Non-Hodgkinův B-lymfom ovarií s nepříznivou prognózou – náhodný nález při císařském řezu

Non-Hodgkin´s B-lymphoma of the ovaries with an unfavourable prognosis – incidental finding during caesarean section

Objective:
Presentation of a rare finding non-Hodgkin´s B-lymphoma of the ovary in a patient during caesarean section.

Design:
Case report.

Settings:
Department of Obstetrics and Gynaecology, Regional Hospital Liberec, a.s.; First Internal Clinic – Clinic of Hematology, First Faculty of Medicine and General University Hospital, Charles University in Prague; Department of Pathology and Molecular Medicine, Second Faculty of Medicine, Charles University in Praque and Motol University Hospital.

Results:
Pregnant woman, 31-years old, primiparous, with a history of caesarean section was examinated in our department due to nonspecific abdominal pain during her pregnancy. During the caesarean section of fetal indication we found bilateral ovarian tumours. We performed unilateral adnexectomy. Preliminary diagnosis from frozen section was thecoma, but final diagnosis (after definitive histology, imunohistochemistry and molecular investigation) was high-grade B-cell non-Hodgkin´s lymphoma with c-myc and bcl-6 gene rearrangement (double-hit lymphoma) resulting in an unfavourable prognosis. The patient consequently completed 6 cycles of chemotherapy with a biological treatment, and achieved a complete remission. However, after 6 months, an early generalisation to the CNS appeared, leading to intracranial hypertension refractory to anithypertensive and anti-oedematous therapy, consequently leading to death.

Conclusion:
Non-Hodgkin´s lymphoma of the ovary in pregnancy is a rare adnexal tumour whose treatment requires interdisciplinary cooperation.

Keywords:
non-Hodgkin‘s lymphoma, double-hit lymphoma, caesarean section, lymphoma in pregnancy, ovarian tumours

Authors: M. Kopáčková ¹; P. Beránek ¹; I. Bydžovská ¹; R. Pytlík ²; J. Soukup ³ ; M. Mrhalová ³
Authors‘ workplace: Gynekologicko-porodnické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, primář MUDr. P. Černý ¹; I. interní klinika – klinika hematologie, 1. LF UK a VFN, Praha, přednosta kliniky prof. M. Trněný, CSc. ²; Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha, přednosta prof. MUDr. R. Kodet ³
Published in: Ceska Gynekol 2018; 83(1): 45-49

Overview

Cíl práce:
Prezentace raritního nálezu non-Hodgkinova B-lymfomu ovarií u pacientky při císařském řezu.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Krajská nemocnice Liberec, a.s.; I. interní klinika – klinika hematologie, 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha.

Vlastní pozorování:
Těhotná žena ve věku 31 let, primipara s císařským řezem v anamnéze byla vyšetřena na našem oddělení pro nespecifické bolesti břicha v graviditě. Při císařském řezu z indikace plodu jsme nalezli oboustranné tumory ovarií. Během operace byla provedena jednostranná adnexektomie s vyšetřením cryo-cut. Ze zamražených peroperačních řezů byl nádor předběžně mikroskopicky hodnocen jako thekom. Po definitivním vyšetření histologickém, imunohistochemickém a molekulárním byla diagnostika uzavřena jako vysoce maligní non-Hodgkinův B-lymfom s c-myc a bcl-6 přestavbou (tzv. double-hit lymfom) s velmi nepříznivou prognózou. Pacientka absolvovala šest cyklů chemoterapie s biologickou léčbou s kompletní remisí onemocnění. Po šesti měsících však dochází k časné generalizaci do CNS, k rozvoji intrakraniální hypertenze refrakterní na antihypertenzní a antiedematózní terapii s následkem smrti.

Závěr:
Non-Hodgkinův lymfom ovarií v graviditě je vzácnou adnexální malignitou vyžadující mezioborovou spolupráci.

Klíčová slova:
non-Hodgkinův lymfom, double hit lymfom, nádory ovaria, císařský řez, lymfom v graviditě

ÚVOD

Non-Hodgkinovy lymfomy (NHL) tvoří různorodou skupinu zhoubných nádorů lymfatické tkáně, které se projevují klonální expanzí buněk odvozených z prekurzorů nebo zralých T- či B-lymfocytů [15]. Prognóza nemocných je závislá na histologickém/molekulárně-genetickém podtypu, prognostických faktorech (tab. 1, tab. 2) a kvalitě dosažené léčebné odpovědi [3]. Mimouzlinové postižení může postihovat jakoukoli tkáň či orgán (nejčastěji gastrointestinální trakt, varlata, kosti, štítnou žlázu, slinné žlázy, tonzily, kůži, játra, ledviny, CNS) [15]. Postižení gynekologických orgánů je méně časté, může se však vyskytovat ve všech gynekologických lokalizacích, nejčastěji je postiženo ovarium v rámci diseminace primárně nodálního NHL. Primární lokalizace NHL v ovariu je vzácná, 0,5 % NHL se vyskytuje primárně v ovariu a 1,5 % všech ovariálních malignit je NHL [1, 4, 10, 14]. B-lymfomy vyššího stupně malignity jsou tvořeny proliferující populací neoplastických B-buněk, často velkých nebo nezralých. Nejčastějším zástupcem těchto nádorů je difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL), který tvoří 20 % všech primárních NHL ovaria [4, 14]. V léčbě se uplatňuje kombinace chemoterapie s biologickou léčbou – monoklonální anti CD20+ protilátkou. Pokud jsou u těchto lymfomů zjištěny přestavby genů MYC a BCL2 nebo BCL6, spadají do skupiny agresivních lymfomů s intermediárními rysy mezi DLBCL a Burkitovým lymfomem (tzv. double-hit lymfomů) [3, 11]. Typicky mají pacienti s double-hit lymfomem pokročilé stadium nemoci, obvykle je přítomno extranodální šíření a vysoký IPI index (international prognostic index). Kostní dřeň bývá pozitivní v polovině případů. BCL2 proteinová exprese působí antiapoptoticky, což způsobuje rezistenci k chemoterapii a MYC přestavba působí proliferačně. Podle multicentrické retrospektivní studie z roku 2014 s 311 pacienty s double hit lymfomem je medián přežití 22 měsíců [8].

**Table 1. Rizikové faktory pro stanovení mezinárodního prognostického indexu [3]**

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Naší pacientkou byla těhotná žena ve věku 31 let, tercigravida, primipara, jednou po revizi dutiny děložní pro zamlký potrat, stav po elektivním císařském řezu v předchozí graviditě pro polohu plodu koncem pánevním. Do 34. týdne gravidita probíhala fyziologicky s normálními výsledky ultrazvukových (UZ) screeningů i laboratorních odběrů. Od 35. do 37. týdne gravidity byla pacientka celkem třikrát vyšetřena (včetně UZ) v porodnické ambulanci pro nepravidelné kontrakce a nespecifické bolesti v podbřišku, které vždy do hodiny odezněly.

Ve 38. týdnu pacientka přišla pro píchavé bolesti v jizvě bez kontrakcí. UZ vyšetření jizvy po předchozím císařském řezu prokázalo intaktní děložní svalovinu bez dehiscence. V laboratoři jsme zachytili elevaci laktátdehydrogenázy (LD) 24,16 µkat/l a kyseliny močové 463 µmol/l. Pacientku jsme předali do rizikové poradny, mezitím však přichází pro partus in cursu. Porod byl veden per vias naturales. Pro patologický kardiotokografický záznam v I. době porodní byl proveden akutní císařský řez, porozen byl chlapec, 2390 g, 47 cm, živý, zralý, Apgar skóre 10–10–10.

Při císařském řezu jsme nalezli oboustranný tumor ovarií (obr. 1, obr. 2) velikosti 15 a 11 cm. Byla provedena jednostranná adnexektomie s peroperačním vyšetření metodou cryo-cut. Ze zamražených peroperačních řezů byl nádor předběžně mikroskopicky hodnocen jako thekom. Po vyšetření histologickém, imunohistochemickém a fluorescentní in situ hybridizaci (FISH) byla konečná diagnóza uzavřena jako tzv. double hit B-lymfom ovaria s ložiskovou infiltrací tuby. Imunohistochemický profil: CD 20+, BCL2+, CD 10+, BCL6+, MUM1+, MYC+ 40 %, proliferační aktivita Ki-67 přes 90 %. Metodou FISH byla potvrzena přítomnost zlomu v genech MYC (8q24) a BCL6 (3q27).

**Image 2. NHL ovaria s ložiskovou infiltrací tuby**

Pacientku jsme předali do péče hematologického oddělení VFN, kde podstoupila šest cyklů chemoterapie s biologickou léčbou. Vyšetření PET CT po 3. a 6. cyklu bylo s kompletní remisí onemocnění. Po šesti měsících od císařského řezu se však objevila neurologická symptomatologie – pocit tahu do strany, nevolnost, zvracení. Podle MRI mozku došlo k časné generalizaci do CNS s perifokálním edémem. Následovala rychlá progrese nálezu, rozvoj intrakraniální hypertenze refrakterní na antiedematózní léčbu a sedm měsíců po císařském řezu pacientka zemřela.

DISKUSE

Nádorové onemocnění komplikuje 0,02–0,1 % všech těhotenství. Nejčastější maligní nádory v graviditě jsou karcinom čípku (5,5/100 000), maligní melanom (3,05/100 000), karcinom prsu (2,58/100 000), hematologické malignity (2,78/100 000), [5, 7, 16]. Z lymfomů v těhotenství diagnostikujeme častěji Hodgkinův lymfom, pro který je typický vrchol výskytu mezi 20. a 30. rokem, zatímco NHL dosahují maxima výskytu po šedesátce. Incidence NHL v graviditě je 1 : 125 000 [5].

Většina pacientek s NHL v graviditě má agresivní formu lymfomu [7, 9, 13]. Onemocnění bývá většinou diagnostikováno v pokročilé fázi, často stadium IV podle Ann Arbor klasifikace (tab. 3), což může být způsobeno připisováním příznaků lymfomu běžným těhotenským obtížím. Mezi klinické projevy NHL ovaria patří břišní diskomfort, bolest břicha a v bedrech, polakisurie, zvětšení obvodu břicha. Častá je únava a takzvané B symptomy (váhový úbytek, noční poty, subfebrilie) [1, 3, 4, 13, 15]. Laboratorní diagnostika je také nespecifická, nacházíme elevaci LD, kterou však může rovněž způsobit hemolýza, infarkt myokardu, svalová onemocnění a mnoho dalších chorob, zvláště hematologických [17]. LD má u NHL prognostický význam. Ze zobrazovacích metod se používá CT mediastina, břicha a malé pánve, PET/CT. Základem pro stanovení diagnózy zůstává hematopatologické vyšetření, k určení subtypu NHL slouží imunofenotypizační, imunohistochemické, cytogenetické a molekulárněgenetické metody [3]. Standardem v terapii je imunochemoterapie, rituximab v kombinaci s antracyklinovým režimem doplněný případně o radioterapii.

Pacientka byla opakovaně vyšetřena na našem pracovišti pro nespecifické bolesti břicha imitující spíše hrozící předčasný porod, později bolesti v jizvě. UZ vyšetření ve III. trimestru nevedlo k nálezu adnexální patologie, což mohlo být způsobeno uložením ovarií za graviditou zvětšenou dělohou. Zatímco v I. trimestru se zobrazení obou ovarií pomocí UZ daří v 95 % (transvaginální UZ), zobrazení ovarií ve II. a III. trimestru pomocí UZ (abdominálního) je obtížné [6]. Alternativou by bylo provedení magnetické rezonance, která oproti CT vyšetření nevede k radiační zátěži pacientky či plodu a oproti UZ poskytuje lepší kontrast tkání [7]. Bolesti vždy odezněly během hodiny na magnezioterapii, nevedly k dalšímu vyšetřování. Při císařském řezu z indikace plodu měla zásadní význam explorace pánve a dutiny břišní, která vedla k nálezu oboustranných adnexálních mas, a následná jednostranná adnexektomie.

Adnexální patologii nacházíme v 0,5 % všech císařských řezů, avšak pouze 1–6 % těchto tumorů je maligních [11]. Nejčastěji se jedná o dermoid (24 %), paratubární nebo paraovariální cystu (19 %), jednoduchou serózní cystu (15 %), mucinózní cystadenom (11 %), serózní cystadenom (7 %), korpusluteální cystu (5 %), endometriom (5 %) a fibrom (5 %). Maligní nálezy na ovariu v graviditě zahrnují epiteliální nádory, dysgerminomy, nezralé teratomy, nádory ze stromatu zárodečných pruhů, sarkomy, metastatické tumory, vzácně lymfomy [2].

Podle platné legislativy při neočekávaném operačním nálezu ovariálního tumoru a nemožnosti vyžádat si pacientčin souhlas je nutno rozlišovat, zda jde o nález, který bezprostředně ohrožuje život nebo zdraví operované osoby, či nikoliv. Pokud informovaný souhlas nemáme, správným postupem je biopsie a pokračování operací v druhé době. Při podezření na maligní nádor ovaria je však za bezpečnou biopsii považována jednostranná adnexektomie, protože v případě intaktního pouzdra by provedení klasické biopsie vedlo k upstagingu z T1a na T1c podle pTNM klasifikace, kde již je nutno k radikální operaci přiřadit i adjuvantní chemoterapii. Při suspekci na malignitu je vhodná peroperační konzultace onkogynekologa. Námi provedené peroperační vyšetření cryo-cut zpětně hodnotím jako zbytečné, protože ani v případě nálezu ovariální malignity by nevedlo ke změně managementu ve smyslu radikální operace po císařském řezu u pacientky bez přípravy a bez souhlasu s operací.

**Image 3. SCT krku, hrudníku a břicha 10 dní po porodu – expanze v oblasti levého ovaria**

ZÁVĚR

Non-Hodgkinův lymfom ovarií v graviditě je vzácnou adnexální malignitou vyžadující mezioborovou spolupráci. Při vyšetřování pro bolesti břicha v těhotenství, zejména opakované, je nutné v rámci diferenciální diagnostiky uvažovat nejen o těhotenských patologiích (dolores presagientes, bolesti v jizvě, chorioamniitida, abrupce placenty, HELLP syndrom, pánevní trombóza), ale rovněž se zaměřit na gynekologické příčiny (ruptura ovariální cysty, torze adnex, torze subserózního myomu, akutní nekrózu myomu, adnexální tumory) a příčiny negynekologické (apendicitida, gastroenteritida, cholecystolitiáza, pankreatitida, nefrolitiáza, obstipace, infekce močových cest, tromboembolická onemocnění, ileus). Důsledná explorace dutiny břišní při všech nitrobřišních operacích, císařský řez nevyjímaje, je základem operování lege artis a často může pozitivně ovlivnit prognózu pacienta.

MUDr. Marie Kopáčková

Gynekologicko-porodnické oddělení

Krajská nemocnice Liberec, a.s.

Husova 357/10

460 63 Liberec

e-mail: kopackova.marie@gmail.com

Sources

1. Ahmad, KA., Litkouhi, B., Azodi, M., et al. Institucional review of primary non-Hodgkin lymphoma of the female genital tract, a 33-year experience. Inter J Gynecol Cancer, 2014, 24, 7, p. 1250–1255.

2. Baser, E., Erkilinc, S., Esin, S., et al. Adnexal masses encountered during cesarean delivery. Inter J Gynaecol Obstet, 2013, 123, 2, p. 123–124.

3. Belada, D., Trněný, M. a kolektiv autorů Kooperativní lymfomové skupiny. Diagnostické a léčebné postupy u nemocných s maligními lymfomy, IX. vydání. ČLS JEP, 2016, s. 9–134.

4. Bhartiya, R., Kumari, N., Mallik, M., et al. Primary non-Hodgkin lymphoma of the ovary – a case report. J Clin Diagnostic Res, 2016, 10(5), p. 10–11.

5. Doubek, R., Petrová, D., Kalvodová, J., et al. Hematologické malignity v graviditě. Čes Gynek, 2009, 74, s.138–143.

6. Graham, GM. Adnexal masses in pregnancy: Diagnosis and management. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol, 2007, 1(4), p. 66–74.

7. Halaška, MJ., Rob, L., et al. Onkologická onemocnění během těhotenství. Praha: Mladá fronta, 2015, s. 14–18, 144–149.

8. Helwic, C. Understanding double-hit lymphomas and optimizing managment. Asco post, srpen 2016.

9. Horowitz, NA., Benyamini, N., Wohlfart, K., et al. Reproductive organ involvement in non-Hodgkin lymphoma during pregnancy: a systematic review. Lancet Onkol, 2013, 14, 7, p. 275–282.

10. Monterroso, V., Jaffe, ES., Merino, MJ., et al. Malignant lymphomas involving the ovary. Am J Surg Pathol, 1993, 17, p.,70–154.

11. Spencer, CP., Robarts, PJ. Management of adnexal masses in pregnancy. Obstet Gynaecol, 2006, 8, p. 14–19.

12. Swerdlow, S., Campo, E., Pileri, S., et al. The 2016 revision of the World Helth Organisation of lymphoid neoplasms. Blood, 2016, 127, 20, p. 2382.

13. Šuchová, K., Obrtlíková, P., Binder, T., et al. Burkittův lymfom v těhotenství – kazuistika. Čes Gynek 2010, 3, s. 248–251.

14. Vang, R., Medeiros, L., Warnke, RA., et al. Ovarian Non-Hodgkin´s Lymphoma: a clinicopathologic study of eight primary cases. Modern Pathol, 2001, 14, 11., p. 1093–1099.

15. Vydra, J., Cetkovský, P. Hematologie v kostce. Praha: Mladá Fronta, 2015, s. 181–207.

16. Weisz, B., Schiff, E., Lishner, M. Cancer in pregnancy: maternal and fetal implication. Hum Reprod Embryol, 2001, 7, 4, p. 384–393.

17. Zima, T. Laboratorní diagnostika, 2. vyd., Praha: Galén, 2007, s. 54, 385.