Možnosti objektivizácie cvičenia svalov panvového dna u pacientok s únikom moču po pôrode

Possibilities of objectivization of pelvic floor muscle exercises in patients with urine leakage after delivery

Background: Examination of pelvic floor muscle function is very important before starting exercises in patients with urine leakage and other pelvic floor dysfunctions. Perineometer and palpation examination is currently being used. A new trend in physiotherapy is the ultrasound examination of pelvic floor muscles. The examination can be performed by abdominal approach or perineal approach. We evaluate 2D and 3/4D images of pelvic floor muscles.

Methods: The International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form (ICIQ-UI SF). OAB-q – overactive bladder questionnaire - short form. The Urinary Incontinence Quality of Life scale (I-QoL) – self-assessment scale for assessing the quality of life of patients with urinary incontinence. Adjusted Oxford scale to assess pelvic floor muscle strength. PERFECT scheme by Laycock and Jerwood. Pelvic floor examination by perineometer (Peritron-Ontario, L4V, Canada). Pelvic floor examination by 2D and 3/4D ultrasound examination (Volunson-i BT 11 Console, VCI volume contrast imaging software, (GE Healthcare Austria GmbH & Co OG, Zipf, Austria, RAB4-8-RS 3D/4D 4–8 MHz probe). High intensity exercise of pelvic floor muscles with stabilization elements.

Conclusion: The effect of pelvic floor muscle training was objectively proved by the above mentioned objectivization methods with subjective improvement of quality of life. There was also a significant effect of education in USG exercise.

Keywords:

high intensity – pelvic floor exercise – stress urinary incontinence – objectivization

Authors: M. Hagovská ¹; P. Urdzík ²; J. Svihra ³
Authors‘ workplace: Klinika fyziatrie, balneológie a liečebnej rehabilitácie LF UPJŠ a UNLP, Košice,  prednosta doc. MUDr. P. Takáč, PhD., mim. prof. ¹; Gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UPJŠ a UNLP, Košice, prednosta doc. MUDr. P. Urdzík, PhD., MPH, mim. prof. ²; Urologická klinika, Jesseniova LF UK a UNM, Martin, prednosta doc. MUDr. J. Ľupták, PhD. ³
Published in: Ceska Gynekol 2020; 85(2): 94-102
Category:

Overview

Východiská: Vyšetrenie funkcie svalov panvového dna je veľmi dôležité pred zahájením cvičenia u pacientok s únikom moču a ďalšími dysfunkciami panvového dna. V súčasnosti sa používa vyšetrenie perineometrom a palpáciou. Novým trendom vo fyzioterapii je ultrazvukové vyšetrenie svalov panvového dna. Vyšetrenie môže byť realizované abdominálnym prístupom alebo perineálnym prístupom. Zhodnocujeme 2D a 3/4D zobrazenia svalov panvového dna.

Metódy: Dotazník medzinárodnej konzultácie o inkontinencii ICIQ-UI SF. OAB-q krátky dotazník príznakov urgentnej inkontinencie moču. I-QoL – sebahodnotiaca škála pre hodnotenie kvality života pacientov s inkontinenciou moču. Upravená Oxfordská stupnica na hodnotenie sily svalov panvového dna. PERFECT schéma podľa Laycocka a Jerwooda. Vyšetrenie panvového dna perineometrom (Peritron-Ontario, L4V, Canada). Vyšetrenie panvového dna 2D a 3/4D ultrazvukom (Volunson-i BT 11 Console, VCI volume contrast imaging softvér (GE Healthcare Austria GmbH & Co OG, Zipf, Austria), sonda RAB4-8-RS 3D/4D 4–8 MHz). Cvičenie svalov panvového dna vysokej intenzity s prvkami stabilizácie.

Záver: Efekt tréningu svalov panvového dna bol objektívne dokázaný prostredníctvom vyššie uvedených objektivizačných metód so subjektívnym zlepšením kvality života. Bol zistený aj významný efekt edukácie pri cvičení prostredníctvom USG.

Klíčová slova:

vysoká intenzita – cvičenie panvového dna – stresová inkontinencia moču – objektivizácia

ÚVOD

Inkontinencia moču je samovoľné, objektívne dokázateľné unikanie moču, ktoré predstavuje hygienický a spoločenský problém. Najčastejším typom je stresová inkontinencia moču (SUI). V klinickom obraze sú ťažkosti s únikom moču pri fyzickej aktivite a zvýšení vnútrobrušného tlaku – kašeľ, kýchanie [10]. Príčinou inkontinencie moču po pôrode je nadmerné natiahnutie svalov panvového dna počas pôrodu, často roztrhnutie spojivových tkanív. Tieto faktory môžu prispieť k vzniku inkontinencie moču po pôrode [14].

Svaly panvového dna majú okrem funkcie zvieračov dôležitú podpornú a stabilizačnú funkciu v lumbopelvickej oblasti. Kontrakcia svalov panvového dna môže byť podporená aktiváciou hlbokých stabilizátorov trupu. Musculus transversus abdominis a svaly panvového dna sa aktivujú simultánne, aby bol správne rozložený intraabdominálny tlak a transfer záťaže na trup počas vykonávania aktivít každodenného života pacientiek. Nedávne štúdie potvrdili, že inkontinencia moču (UI) má vzťah ku zmenám v aktivácii hlbokých stabilizátorov trupu. Preto začlenenie stabilizačných cvičení do cvičenia svalov panvového dna môže zlepšiť jeho efekt [14].

Hyperaktívny mechúr (OAB) je charakterizovaný urgenciou, častým močením a noktúriou. Medzinárodná spoločnosť pre kontinenciu ICS definovala OAB ako urgenciu s inkontinenciou alebo bez inkontinencie s frekvenciou močenia viac ako osemkrát denne a noktúriou dvakrát a viackrát v noci [10]. Príčin vzniku OAB je viacero. Patrí ku nim aj tehotenstvo, nadhmotnosť a obezita [3].

Metódou prvej voľby liečby stresovej inkontinencie moču je podľa Medzinárodnej spoločnosti pre kontinenciu (ICS) cvičenie svalov panvového dna. Táto metóda je založená na vedeckých dôkazoch. Podstatou cvičenia je opakovaná selektívna vôľová kontrakcia a relaxácia svalov panvového dna. Dôležité je trénovať silu a vytrvalosť svalov panvového dna, ale aj relaxáciu. V liečbe OAB sa odporučuje modifikovať cvičenie svalov panvového dna a indikovaný je aj behaviorálny tréning s úpravou pitného režimu a správnych mikčných návykov [1–3].

V svetovej literatúre nie je publikovaných dostatok štúdii o objektivizácii cvičenia svalov panvového dna prostredníctvom 3D ultrazvukového vyšetrenia. V gynekológii a urológii je ultrazvuk 2D/3D štandardným vyšetrením. Dôležité je však objektivizovať aj výsledky fyzioterapeutickej liečby. Boli realizované štúdie, kde bol použitý na objektivizáciu výsledkov fyzioterapie perineometer a 2D ultrazvuk abdominálny, alebo perineálny prístup, ktoré sledovali efekt fyzioterapie panvového dna. Dané vyšetrenia však nezobrazujú hiatálny priestor a m. levator ani. Takže sledovanie svalového komplexu panvového dna v pokoji, pri kontrakcii a zatlačení ako aj meranie objemu a hrúbky svalov a vizualizácia poškodenia svalov je u 2D zobrazení je nedostatočná [7, 14].

Cieľom práce bolo hodnotenie efektu a vysokej intenzity tréningu svalov panvového dna u ženy so zmiešanou inkontinenciou moču po pôrode podľa perineometrie a 2D/3D ultrazvukového vyšetrenia.

DIAGNOSTICKÉ METÓDY

Anamnéza – subjektívne ťažkosti, dĺžka trvania problémov s únikom moču, závažnosť, vek, telesná kompozícia, typ pôrodu, veľkosť plodu, komplikácie, bolesti pohybového aparátu, fyzická aktivita.

Dotazník medzinárodnej konzultácie o inkontinencii (ICIQ-UI SF) vyvinula Medzinárodná spoločnosť pre kontinenciu (International Continence Society – ICS). Dotazník sleduje frekvenciu a množstvo uniknutého moču v prvých dvoch otázkach. Tretia otázka sleduje, ako veľmi zasahuje únik moču do každodenného života pacientov. Skóre ICIQ-UI SF je súčet otázok (0 – bez úniku, 21 – veľmi závažný únik moču) [1]. Cronbachova alpha ICIQ-UI SF je 0,95 [12].

Krátky dotazník príznakov urgentnej inkontinencie moču (OAB-q – skrátená verzia). Tento dotazník je zameraný na symptómy urgentnej inkontinencie za posledné 4 týždne. Obsahuje 6 otázok – symptómové skóre (0 bez symptómov, 100 – najviac symptómov ) a 13 otázok, ktoré hodnotia kvalitu života (100 najlepšia kvalita života, 0 najhoršia kvalita života). Cronbachova alpha OAB-q je 0,90 [5, 6].

Mikčný denník – hodnotili sme objem moču za 24 hodín (ml), počet močení za 24 hodín (ml), objem moču počas dňa (ml), počet močení za deň, objem moču v noci (ml), počet močení v noci, priemerný objem moču na jedno močenie (ml), priemerný objem moču cez deň (ml), priemerný objem moču v noci (ml). Tri dni a použité boli priemerné hodnoty. Hyperaktívny mechúr (OAB), keď mali urgenciu, močenie osemkrát a viackrát za deň, dva a viackrát v noci a alebo bez urgentnej inkontinencie [10].

VAS škála – subjektívne hodnotenie ťažkostí: 0 žiadne, 10 najhoršie.

Škála pre hodnotenie intenzity urgencie (The Patient Perception of Intensity of Urgency Scale, PPIUS). 0 = žiadna urgencia, 1 = mierna urgencia, 2 = stredne závažná urgencia, 3 = závažná urgencia, 4 = urgentná inkontinencia [15].

Sebahodnotiaca škála pre hodnotenie kvality života pacientov s inkontinenciou moču (I-QoL). Je rozdelená do troch subškál: 1. Obmedzenia z dôvodov úniku moču. 2. Psychosociálne dopady. 3. Sociálne dopady. Obsahuje 22 otázok (0 = najhoršia kvalita života, 100 = najlepšia kvalita života) Cronbachova alpha I-QoL je 0,91–0,96 [4].

Stav problémov s únikom moču v porovnaní so stavom pred liečbou inkontinencie moču – Patient Global Impression (PGI). Stupnica sa člení do niekoľkých častí: 1 – omnoho lepšie, 2 – o dosť lepšie, 3 – trochu lepšie, 4 – bez zmeny, 5 – trochu horšie, 6 – o dosť horšie, 7 – omnoho horšie [20].

Objektívne vyšetrenie funkčného stavu svalov panvového dna palpačne, perineometrom a ultrazvukom. Člení sa do niekoľkých častí (tab. 1, 2, obr. 1, 2, 3, 4).

**Image 2. Perineálny 2D USG. A – v kľude, B – perineálny 2D USG počas kontrakcie svalov; hodnotí sa vzdialenosť symfýza-m. levator ani**

**Image 3. Perineálny 3D USG. A – v kľude, B – počas kontrakcie svalov, C – při Valsalvovom manéveri; hodnotí sa hiatálny priestor a hrúbka svalu**

**Image 4. Abdominálny 2D USG v kľude a počas kontrakcie svalov**

**Table 1. objektívne vyšetrenie funkčného stavu svalov panvového dna palpačne a perineometrom**

**Table 2. objektívne vyšetrenie funkčného stavu svalov panvového dna ultrazvukom**

TERAPEUTICKÉ METÓDY

Cvičenie svalov panvového dna je realizované podľa aktuálnych štandardných protokolov, ktoré sú uvedené v tabuľke 3.

**Table 3. Cvičenie svalov panvového dna – cvičebný protokol**

KAZUISTIKA

Pacientka vyšetrená urogynekológom a indikovaná na fyzioterapeutickú diagnostiku a liečbu zmiešanej inkontinencie moču. Liečba prebiehala na Poliklinike Centrum s.r.o. v Košiciach.

Vstupné diagnostické metódy

Žena vo veku 34 rokov s hmotnosťou 64 kg a výškou 164 cm bola šesť týždňov po druhom vaginálnom pôrode so stavom po análnej fisúre. Pacientka nekontrolovala funkciu dolných močových ciest a trpela výraznou urgenciou. Podľa mikčného denníka bol počet močení 22krát denne, v noci dvakrát. Bolesť udávala pri sťahovaní svalov panvového dna a občasné bolesti v lumbosakrálnej oblasti boli miernej intenzity. Podľa dotazníka ICIQ UI SF bolo celkové skóre 16 z 21, symptómové skóre podľa dotazníka OABq bolo 21 zo 100 a skóre kvality života bolo 45 zo 100, ako aj štvrtý stupeň urgencie podľa dotazníka PPIUS. Pacientka subjektívne vnímala problémy s močením na VAS škále so stupňom 10 z 10. Kvalita života pre inkontinenciu moču bola významne znížená, lebo podľa dotazníka I-QoL bola celková hodnota 44 zo 100. Pacientka mala realizované vstupné vyšetrenie funkčného stavu panvového dna podľa palpačného vyšetrenia, Perfect schémy, perineometra a ultrazvukového vyšetrenia:

sila svalov bola znížená na 2. stupeň z 5,
vytrvalostná zložka bola redukovaná na 1 z 10,
počet opakovaní v rámci vyšetrenia výdrže bol 1 z 10,
rýchle kontrakcie boli 2 z 10,
reflexná aktivita svalov panvového dna bola pri kašli prítomná,
tonus svalov panvového dna bol v norme,
lift perinea nebol prítomný,
perineometrické vyšetrenie dosiahlo silu 10 mm Hg, trvanie maximálnej kontrakcie bolo jednu sekundu, počet opakovaní maximálnych kontrakcií bol jeden, počet opakovaní submaximálnych kontrakcii bol dva,
objektívne vyšetrenie USG 2 a 3/4d:
2D abdominálny prístup: kontrakcia 2 cm,
2D perineálny prístup: L-H kontrakcia 1,5 cm,
3D perineálny prístup: hiatálny priestor v kľude –15 cm², hiatálny priestor pri kontrakcii – 13 cm², hiatálny priestor pri Valsalvovom manévri – 18 cm².

Vstupné terapeutické metódy

Pacientka bola inštruovaná ohľadom individuálneho tréningu svalov panvového dna podľa nálezu, s ohľadom na vykonávanie cvikov správnym spôsobom boli inštrukcie vydané aj v podobe edukačného materiálu – brožúry a CD nosiča. Pre zvýšenie účinnosti fyzioterapeutickej liečby bola trikrát vizuálne edukovaná prostredníctvom perineometra a 2D a 3/4D ultrazvukového vyšetrenia. Dávkovanie cvičenia bolo 20 minút denne počas 12 týždňov. Behaviorálny tréning – úprava mikčných návykov.

Kontrolné vyšetrenie po jednomesačnej liečbe

Pacientka bola vyšetrená iba pomocou dotazníkov, ktoré zistili pokles symptómov stresovej aj urgentnej inkontinencie moču. Dotazník ICIQ UI SF – 12, symptómové skóre OABq – 18, PPIUS – 2. Pacientka potvrdila, že cvičila pravidelne 30 minút denne, sedem dni v týždni aj behaviorálny tréning. Ustúpilo silné nutkanie na močenie, upravila sa aj frekvencia močenia na počet 7 močení denne a 1 močenie v noci. Pacientka však udávala bolesti po vykonávaní silných a rýchlych kontrakcií svalov panvového dna. Bolo jej odporučené tento typ kontrakcií vynechať a precvičovať stredne silné a vytrvalostné kontrakcie svalov panvového dna s dostatočne dlhou relaxáciou svalov panvového dna.

Kontrolné vyšetrenie po trojmesačnej liečbe

Pacientka udávala lepšie uvedomovanie si svalov panvového dna, udrží moč pri fyzickej aktivite (napr. pri kýchaní), bolesti po cvičení úplne ustúpili. Symptómové skóre úniku moču ICIQ UI SF sa znížilo zo 16 na 8. Významne sa upravila urgencia lebo symptómové skóre OABq sa znížilo z 21 na 12 a stupeň urgencie PPIUS sa znížil na prvý stupeň. Pacientka mala upravené aj subjektívne vnímanie problémov s močením, lebo podľa VAS stupnice nastal pokles z 10 na 4 a kvalita života podľa dotazníka I-QoL sa zvýšila zo 44 na 80. Bolesti po cvičení sa už nevyskytovali. Pacientka najčastejšie cvičí v ľahu na bruchu, ale horšie toleruje cvičenie v sede, v kľaku a v ľahu na boku. Bolo jej odporučené pridať stabilizačné prvky pri cvičení svalov panvového dna a aktivovať svaly panvového dna aj počas chôdze a pri vykonávaní každodenných aktivít. Pri výstupnom vyšetrení funkčného stavu panvového dna bola:

sila svalov zvýšená z 2. na 4. stupeň,
vytrvalostná zložka zvýšená z 1 na 10,
počet opakovaní v rámci vyšetrenia výdrže bol zvýšený z 1 na 10,
rýchle kontrakcie zvýšené z 2 na 10,
reflexná aktivita svalov panvového dna bola pri kašli prítomná,
tonus svalov panvového dna bol v norme,
lift perinea bol prítomný,
perineometrické vyšetrenie potvrdilo zvýšenie sily z 10 na 20 mm Hg, zvýšenie trvania maximálnej kontrakcie z 1 na 5 sekúnd, zvýšenie počtu opakovaní maximálnych kontrakcií z jedenkrát na päťkrát, zvýšenie počtu opakovaní submaximálnych kontrakcii z dvakrát na desaťkrát,
2D ultrazvukové vyšetrenie abdominálnym prístupom potvrdilo zvýšenie kontrakcie z 2 na 4 cm,
2D ultrazvukové vyšetrenie perineálnym prístupom: L-H kontrakcia: zvýšenie z 1,5 na 3,5 cm,
3D ultrazvukové vyšetrenie perineálnym prístupom: hiatálny priestor: vyšetrenie potvrdilo nezmenenú plochu hiatálneho priestoru v pokoji 15 cm², zmenšenie priestoru hiatálneho priestoru pri kontrakcii z 13 na 11 cm² a nezmenený hiatálny priestor pri Valsalvovom manévri 18 cm².

Pacientka udáva zlepšenie podľa PGI – 1 na č. 2, t.j.o dosť lepšie.

DISKUSIA

Cieľom práce bolo hodnotenie efektu a vysokej intenzity tréningu svalov panvového dna u ženy so zmiešanou inkontinenciou moču po pôrode. Objektivizáciou bola perineometria a 2D/3D ultrazvukový nález.

Kazuistika sa týkala ženy vo veku 34 rokov, šesť týždňov po druhom vaginálnom pôrode so stratou kontroly močenia, stav po análnej fisúre. Prítomné silné nútenie na močenie a časté močenie. Pri plnom močovom mechúre moč neudrží, pri neúplnom udrží krátko, len pár sekúnd. Subjektívne pocity pre hodnotenie kvality života v súvislosti s únikom moču boli vnímané ako veľmi negatívne.

Pacientka bola vyšetrená v urogynekologickej ambulancii, vyšetrenie potvrdilo ťažkú zmiešanú inkontinenciu s indikáciou na fyzioterapiu. Pacientka vyplnila batériu dotazníkov, vyšetrený bol mikčný denník. Následne bolo realizované vyšetrenie funkčného stavu svalov panvového dna 2D 3/4d ultrazvukom, perineometrom a palpáciou. Bolo zistené zníženie sily a vytrvalosti svalov panvového dna, lift bol neprítomný, tonus svalov bol v norme. M. pubococcygeus bol normálnej hrúbky, bez poškodenia, hiatálny priestor v pokoji, pri kontrakcii a Valsalvovom manévri mal normálnu veľkosť. Vizuálne bola viditeľná slabšia kontrakcia.

Pacientka bola inštruovaná ohľadom individuálneho tréningu svalov panvového dna podľa nálezu pri vyšetrení, ohľadom vykonávanie cvikov správnym spôsobom. Edukácia bola realizovaná trikrát prostredníctvom perineometra a vizuálne ultrazvukom. Cvičenie svalov panvového dna zahŕňalo edukáciu o anatómii, fyziológii a funkcii svalov panvového dna. Nasledovalo cvičenie svalov panvového dna v rôznych polohách, následne s aktiváciou hlbokých svalov trupu. Bol realizovaný aj behaviorálny tréning. Pacientka bola poučená ohľadom dávkovania cvičenia – 30 minút denne aspoň 5 dní v týždni. Kontrolné vyšetrenie bolo realizované po mesiaci a následne po troch mesiacoch.

Po mesiaci pravidelne vykonávaného cvičenia svalov panvového dna ustúpilo silné nútenie na močenie, upravila sa aj frekvencia močenia. Zlepšila sa kontrola močenia, moč uniká menej často, čo sa pozitívne prejavilo aj v hodnotení kvality života pacientky. Pacientka však udávala bolesti po vykonávaní silných a rýchlych kontrakcií svalov panvového dna. Bolo jej odporučené tento typ kontrakcií vynechať a precvičovať stredne silné a vytrvalostné kontrakcie svalov panvového dna s dostatočne dlhou relaxáciou svalov panvového dna.

Po troch mesiacoch pravidelne vykonávaného intenzívneho cvičenia svalov panvového dna pacientka udáva lepšie uvedomovanie si svalov panvového dna, udrží moč pri kýchaní a pri ľahšej fyzickej aktivite, k únikom moču dochádza len niekoľkokrát za týždeň. Počet močení za deň a v noci v norme, úplný ústup urgencie. Pri vyšetrení svalov panvového dna došlo k zvýšeniu sily svalov, významne sa zlepšila vytrvalostná zložka, bol prítomný aj lift perinea. USG nález potvrdil vizuálne zlepšenie kontrakcie a ovládania svalov panvového dna. Subjektívne hodnotenie zlepšenia stavu: pacientka hodnotila o dosť lepšie. Bolesti po cvičení sa už nevyskytovali. Najviac cvičí v ľahu na bruchu. Horšie toleruje cvičenie v sede, v kľaku a v ľahu na boku. Bolo jej odporučené pridať stabilizačné prvky pri cvičení svalov panvového dna a aktivovať svaly panvového dna aj počas chôdze a pri vykonávaní každodenných aktivít.

Podobnou problematikou sa zaoberalo viacero autorov, napr. Gágyor et al. [9]. Kim et al. [14] sa venovali ženám po pôrode so stresovou inkontinenciou moču. V svojej pilotnej randomizovanej štúdii sledoval efekt kontrolovaného a nekontrolovaného tréningu svalov panvového dna so stabilizáciou trupu u žien po pôrode v dĺžke trvania 8 týždňov. Zistili signifikantné zlepšenia v symptómoch úniku moču, v silovej a vytrvalostnej zložke pri vyšetrení svalov panvového dna perineometrom v prospech skupiny cvičiacej pod vedením fyzioterapeuta.

Tosun a kol. [17–19] sledovali efekt tréningu svalov panvového dna v dĺžke trvania 12 týždňov u 130 žien so stresovou a zmiešanou inkontinenciou moču, s cieľom úplného ústupu príznakov inkontinencie moču a zvýšením sily svalov panvového dna. V cvičiacej skupine v porovnaní s kontrolnou skupinou zistil signifikanté zlepšenia pri vyšetrení prostredníctvom PERFECT schémy, perineometrom a 2D abdominálnym ultrazvukom.

ZÁVĚR

V prípadovej štúdii u ženy so zmiešanou inkontinenciou moču po pôrode bol potvrdený významný efekt intenzívneho cvičenia svalov panvového dna so stabilizáciou trupu s postupným zlepšovaním po mesiaci a následne po troch mesiacoch liečby. Efekt cvičenia bol potvrdený objektívnymi vyšetreniami – perineometrom a ultrazvukom a v subjektívnom hodnotení prostredníctvom PGI škály.

Doc. PhDr. Magdaléna Hagovská, PhD., Cert. MDT

Klinika fyziatrie balneológie a liečebnej rehabilitácie

LF UPJŠ a UNLP

Rastislavova 43

040 01 Košice

Slovenská republika

e-mail: magdalena.hagovska@upjs.sk

Sources

1. Avery, K., Donovan, J., Peters, TJ., et al. ICIQ: A brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourol Urodyn, 2004, 23, p. 322–330.

2. Abrams, P., Andersson, KE., Apostolidis, A., et al. 17.6th International Consultation on Incontinence. Recom-mendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse and faecal incontinence. Neurourol Urodyn, 2018, 37(7), p. 2271–2272.

3. Bo, K., Berghmans, B., Morkved, S., et al. Evidence-based physical therapy for the pelvic floor, 2nd Ed, London: Churchill Livingstone, 2015, p. 446.

4. Bushnell, DM., Martin, ML., Summers, KH., et al. Quality of life of women with urinary incontinence: Cross-cultural performance of 15 la (2005) Language versions of the I-QOL. Qual Life Res, 2005, 14(8), p. 1901–1913.

5. Coyne, KS., Matza, LS., Thompson, CL. The responsiveness of the Overactive Bladder Questionnaire (OAB-q). Qual Life Res, 2005, 14(3), p. 849–855.

6. Cardozo, L., Staskin, D., Currie, B., et al. Validation of a bladder symptom screening tool in women with incontinence due to overactive bladder. Int Urogynecol J. 2014, 25(12), p. 1655–1663.

7. Dietz, HP., Wong, V., Shek, KL. Simplified method for determinating hiatal biometry. Aust NZ J Obstet Gynecol, 2011, 51, p. 540–543.

8. Frawley, H., Galea, M., Phillips, B., Sherburn, M., et.al. Effect of test position on pelvic floor muscle assessment. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2006, 17, p. 365–371.

9. Gágyor, D., Pilka, R., Ondrová, D., Buláková, S. Distal vaginal agenesis. Čes Gynek, 2019, 84(4), p. 283–288.

10. Haylen, BT., de Ridder, D., Freeman, RM., et al. International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J, 2010, 21(1), p. 5–26.

11. Hundley, AF., Wu, JM., Visco, AG. A comparison of perineometer to brink score for assessment of pelvic floor muscle strength. Am J Obstet Gynecol, 2005, 192, p. 1583–1591.

12. Klovning, A., Avery, K., Sandvik, H., Hunskaar, S. Comparison of two questionnaires for assessing the severity of urinary incontinence: The ICIQ-UI SF versus the incontinence severity index. Neurourol Urodyn, 2009, 28, p. 411–415.

13. Laycock, J., Jerwood, D. Pelvic floor asssessment: the P.E.R.F.E.C.T. scheme. Physiotherapy, 2001, 87(1), p. 631.

14. Kim, EY, Kim, SY, Oh, DW. Pelvic floor muscle exercises utilizing trunk stabilization for treating postpartum urinary incontinence: randomized controlled pilot trial of supervised versus unsupervised training. Clin Rehabil, 2012, 26(2), p. 132–141.

15. Notte, SM., Marshall, TS., Lee, M., Hakimi, Z., et.al. Content validity and test-retest reliability of patient perception of intensity of urgency scale (PPIUS) for overactive bladder. BMC Urol, 2012, 12, p. 26.

16. Rahmani, N., Mohseni-Bandpei, MA. Application of perineometer in the assessment of pelvic floor muscle strength and endurance: A reliability study. J Bod Mov Ther, 2011, 15, p. 209–214.

17. Tosun, OC., Solmaz, U., Ekin, A., Tosun, G., et al. Assessment of the effect of pelvic floor exercises on pelvic floor muscle strength using ultrasonography in patients with urinary incontinence: a prospective randomized controlled trial. J Phys Ther Sci, 2016, 28(2), p. 360–365.

18. Tosun, ÖÇ., Mutlu, EK., Ergenoglu, AM., et al. Does pelvic floor muscle training abolish symptoms of urinary incontinence? A randomized controlled trial. Clin Rehabil, 2015, 29(6), p. 525–537.

19. Tosun, ÖÇ., Mutlu, EK., Tosun, G., et al. Do stages of menopause affect the outcomes of pelvic floor muscle training? Menopause, 2015, 22(2), p. 175–184.

20. Yalcin, I., Bump, RC. Validation of two global impression questionnaires for incontinence. Am J Obstet Gynecol, 2003, 189(1), p. 98–101.