Vybrané patologické stavy ovlivňující receptivitu endometria

Overview

Cíl: Shrnutí nových poznatků v oblasti implantace embrya v závislosti na kvalitě endometria. Metodika: Rešerše literatury publikované do srpna 2022 v databázích WoS, Scopus, PubMed/Medline se zaměřením na „endometrial receptivity“, „polycystic ovary syndrome“, „endometriosis“, „SARS-CoV-2“. Výsledky: Receptivní stav endometria je výsledkem fyziologické remodelace, činnosti imunity modulované mikrobio­mem. Tuto rovnováhu narušují myomy, polypy, saktosalpingy, adenomyóza, endometrióza, syndrom polycystických vaječníků, infekce. Diskutuje se dopad infekce SARS-CoV-2. Pro úspěšnou implantaci je klíčové časování embryotransferu. Konvenčně se pro tyto účely využívá ultrazvuk. Ve specifických případech hysteroskopie a bio­psie endometria. Vzorek se hodnotí histologicky, imunohistochemicky, vyšetřuje se mikrobio­m anebo transkriptom. Jako podpora implantace jsou využívány gestageny, u syndromu polycystických ovarií metformin. U opakovaného selhání implantace intrauterinní infuze mononukleárů, plazmy bohaté na destičky, subkutánní aplikace granulocyty stimulujícího růstového faktoru, intravenózní podání atosibanu, intrauterinní aplikace choriogonadotropinu. Závěr: Nejnovější výzkumy na poli transkriptomiky, proteomiky a reprodukční imunologie hlouběji odkrývají implantaci a otvírají novou etapu asistované reprodukce.

Klíčová slova:

Endometrióza – receptivita endometria – adenomyóza – SARS-CoV-2 – proteom – implantace – polycystické vaječníky – sekretom

Úvod

Porucha implantace embrya patří k významným faktorům, které omezují úspěšnost léčby metodami asistované reprodukce. Správná funkce děložní sliznice může být nepříznivě ovlivněna endometriózou, syndromem polycystických ovarií, zánětem nebo jinými patologiemi. Lze říct, že až 2/3 neúspěchu jsou připisovány na stranu receptivity endometria [1]. Intenzivní výzkum s využitím molekulární genetiky přinesl v této oblasti důležité poznatky o jednotlivých fázích implantace, jejich řízení a možné implementaci do klinické praxe. Cílem této práce je uvést stručný přehled současných poznatků o receptivitě endometria, implantaci embrya, nových metodách stanovení faktorů receptivity a možnostech léčby.

Definice – receptivita endometria, implantační okno

Receptivita je schopnost endometria umožnit embryu úspěšnou implantaci. Je to vícekrokový děj řízený signály vycházejícími jak z embrya, tak z dělohy [2]. Když je transferováno euploidní embryo, receptivita endometria je poslední překážkou úspěchu IVF (in vitro fertilizace). Přechod mezi nereceptivní a receptivní fází je dynamický děj [3]. Průměrně v 28denním ovulačním cyklu by mělo být endometrium receptivní přibližně kolem 7. dne od vrcholu LH píku (LH – luteinizační hormon), v hormonálně substituovaném cyklu 120 hod od první dávky progesteronu [4–6]. Délka otevření implantačního okna ale není u všech žen identická a embryo (endometriální asynchronie) může být důvodem implantačního selhání [3].

Receptivní stav endometria je výsledkem fyziologické remodelace, koordinované činnosti imunitního systému a děložního mikrobio­mu (obr. 1) [2,7,8].

Remodelace endometria

V průběhu menstruačního cyklu dochází vlivem kaskádové aktivace a inaktivace specifických genů ze skupiny homeobox – HOXA 10 a 11 k morfologické přestavbě endometria [2,9]. Tento proces je regulován cyklickými změnami ovariálních steroidů [10], které ovlivňují signální dráhy prostřednictvím proteinů a cytokinů [9].

Steroidní hormony jsou esenciální jak ve vztahu k implantaci, tak k probíhajícímu těhotenství [8]. Cyklus startuje menstruace a následně přes fázi regenerace vlivem estrogenu dochází k proliferaci buněčné komponenty (proliferační fáze). Po ovulaci v sekreční fázi se působením progesteronu endometrium transformuje [10]. Tato fáze je charakteristická edémem stromatu, zvýšenou sekrecí, prodlužováním spirálních arteriol, diferenciací fibroblastů [11]. Mění se koncentrace adhezivních molekul (intergrinů, selektinů, osteopontinu, kadherinů, opolipoproteinu D a mucinu, např. Mucin 1 (MUC-1) [2,9] a dochází ke změnám ve složení glykokalyxu [8].

Morfologické znaky fyziologického endometria

Pinopodie

Na apikální straně epitelových buněk endometria se v sekreční fázi objevují pinopodie – drobné hormondependentní organely, jejichž funkce je stále předmětem zkoumání. Zdá se, že zvětšením povrchu buňky usnadňují adhezi embrya [8]. Existuje přímá korelace mezi počtem pinopodií, hustotou progesteronových receptorů a hladinami progesteronu. Změny hladin estrogenů pak souvisí s jejich degenerací [12]. Recentní data ukazují, že počet a hlavně zralost pinopodií by mohly odrážet stupeň receptivity endometria a pozitivně korelovat s úspěšnou implantací [13].

Nucleolar channel system

Kromě pinopodií se jeví jako další morfologický znak, který má slibný potenciál jako marker receptivity endometria, nucleolar channel system (NCS). Je to systém několika vrstev cisteren a kanálků v buněčném jádře charakteristický pro postovulační endometrium. Tato drobná mikrostruktura pomáhá synchronizovat vývoj endometria a má roli v otvírání implantačního okna. Analýza buněk endometriálního sekretu ukazuje vyšší koncentraci NCS u těhotných žen v porovnání s netěhotnými. To navozuje myšlenku, že by detekce NCS mohla být použita k určení optimálního období pro implantaci [12].

Mucin 1

Vlivem progesteronu ve střední luteální fázi dochází ke změnám aktivity adhezivních molekul. MUC-1 pokrývá místa nevhodná pro hnízdění embrya a působí zde jako bariéra. Působením hormonálních změn dochází ke snížení koncentrace MUC-1 v místě implantace a zvýšení množství integrinů avb3, které mimo jiné zabezpečují adhezi embrya k epitelovým buňkám endometria [2,8].

Molekulárně bio­logické znaky fyziologického endometria

Matrix metaloproteinázy

Hlavní roli v cyklické remodelaci endometria a implantaci mají proteolytické enzymy – matrix metaloproteinázy (MMP) a jejich inhibitory [12]. Podílejí se na regulaci růstu tkáně, novotvorbě cév, apoptóze buněk. Mezi nejdůležitější enzymy patří stromální MMP-2, který udržuje architektoniku endometria. Vlivem estrogenů stoupá koncentrace MMP-2 až do pozdní sekreční fáze, kdy se působením progesteronu jeho exprese sníží, což nastartuje menstruaci. Nedílnou součástí procesu implantace je enzym MMP-9, který se podílí na štěpení kolagenu extracelulární matrix. Je aktivován přes MMP-26, jeho exprese je regulována homebox geny [9].

MikroRNA

Regulace genové exprese je klíčová pro funkční transformaci endometria. Tuto úlohu zajišťují mikroRNA (miRNA). Jsou to malé RNA, které nekódují proteiny, ale ovlivňují expresi genů. Tento proces je dobře prostudován u nádorových onemocnění, nicméně jejich role u implantace embrya je zatím předmětem zkoumání [4,12,14]. Chen et al [15] reportovali tři miRNA získané bio­psií endometria, které s 90% přesností predikovaly neúspěšnou implantaci.

Kromě přímého působení miRNA v buňce studie naznačují, že endometriální buňky secernují miRNA i do krve, a tak je transportují na určené místo. Detekování miRNA z plazmy by mohlo sloužit jako nový neinvazivní bio­marker receptivity endometria [14,15]. Zeng et al [14] popsali 13 kandidátních miRNA, které se v krvi lišily u pacientek s neúspěšnou implantací. Jak autor uvádí, jsou to pilotní data, nicméně naznačují rozdílný miRNA profil u žen s neúspěšnou implantací jak v endometriu, tak i v plazmě a mají slibný potenciál k dalšímu zkoumání [14].

Imunitní systém endometria a implantace

V endometriu se mění vlivem cyklických hormonálních změn kromě morfologie i složení buněk imunitního systému, které jsou součástí populace endometria. Nachází se rozptýleně mezi epitelovými buňkami zona functionalis nebo v lymfoidních formacích v zona basalis. Ve zdravém endometriu dominují v proliferační fázi T lymfocyty, následované děložními NK buňkami (NK – natural killer) a makrofágy. V sekreční fázi naopak v 70–80 % převládají u NK buňky, v menší míře makrofágy a T lymfocyty, což odráží jejich rozdílnou roli v závislosti na cyklu. Populace makrofágů a dendritických buněk stoupá v perimenstruačním období a podílí se na odklízení odstranění apoptotických buněk a podporuje regeneraci [11].

Přirození zabíječi (NK buňky) patří mezi klíčovou složku imunitního systému, stojící v první linii obrany proti virovým patogenům a nádorovému růstu. Ve zdravém endometriu převažují NK buňky s nízkou cytotoxickou aktivitou nesoucí znaky CD9⁺CD3⁻CD56^HighCD16^Low [7,8]. Hrají zde důležitou roli v procesu migrace trofoblastu a remodelace spirálních arterií, produkují ochranné cytokiny (IL-10 a TNF a) VEGF a angiotensin 2, a tím se účastní angiogeneze [11].

T regulační lymfocyty modulují imunitní systém směrem k embryu a pomáhají nastolit imunologickou toleranci. Přirozeně jejich počet dosahuje vrcholu v pozdní proliferační fázi a klesá v průběhu sekrece, což je důležité pro nastavení vhodných podmínek pro implantaci [11].

Mikrobio­m

Komenzální mikroorganizmy modulují fyziologické funkce mnoha orgánů. Původní idea sterilního prostředí v dutině děložní byla již opakovaně zpochybněna. Nové dia­gnostické přístupy zahrnující využití analýzy ribozomální RNA (16SrRNA) podporují teorie o možném vlivu mikrobiální flóry horního genitálního traktu na implantaci [2]. I když diskutující nedokáží zcela vyloučit „mrtvé“ buňky a kontaminaci při RNA sekvenaci, zdá se být modulační efekt na imunitní odpověď logickou úvahou. Právě ovlivnění imunity se zdá být klíčovým faktorem úspěšné nidace. Neméně důležitá je pak pomoc při odbourávání škodlivin a přímá blokace množení patologických mikroorganizmů soutěžením o živiny [16].

Fyziologická implantace

Fyziologicky je v průběhu apozice blastocysta naváděna do místa nidace svým embryonálním pólem. Ve fázi adheze dochází k přímému kontaktu s endometriem prostřednictvím specifických adhezivních molekul [8,9]. Dalším krokem je destrukce epitelových buněk sliznice a enzymatické narušení endometriálního stromatu. V průběhu implantace vysoké hladiny progesteronu urychlí proces decidualizace a remodelace spirálních arterií [12]. Nakonec implantující se embryo proniká deciduou a dosahuje až k cévám [9,11]. Zde formuje vlastní mikrocirkulaci na fetomaternálním rozhraní v kooperaci s imunitními buňkami a deciduálními buňkami ve stromatu [12].

Patologické procesy se vztahem k receptivitě endometria

Úspěšná implantace je výsledkem křehké rovnováhy mezi embryem a receptivním endometriem, kterou mohou narušit četné patologické stavy (obr. 2). Potenciálně negativní vliv mají anatomické odchylky – vrozené vady dělohy, submukózní myomy, endometriální polypy, saktosalpingy [3], adenomyóza [17], systémové onemocnění – endometrióza [11], syndrom polycystických vaječníků [12], narušený mikrobio­m s převahou ne-laktobacilových druhů či infekce sexuálně přenosnými nemocemi [8,16]. Nově se v diskutuje i možný negativní dopad po prodělání infekce virem SARS-CoV-2 [18–21].

V další části příspěvku budou podrobněji rozebrány vybrané patologie s eventuální možností jejich ovlivnění.

Endometrióza a implantace

Endometrióza je estrogen-dependentní zánětlivé onemocnění postihující přibližně 30–40 % žen s poruchou plodnosti. Vliv endometriózy na reprodukci je komplexní. Dochází k poškození anatomických struktur jizevnatým procesem, lokální a systémový zánět zhoršuje kvalitu oocytů a moduluje pochody v procesu implantace [11]. Bylo zjištěno, že u endometriózy může docházet k modifikaci transkripčního faktoru HOXA10 přes SUMO1. To má za následek narušení exprese proteinu MMP-26, který aktivuje metaloproteinázu MMP-9 důležitou pro štěpení kolagenu [9]. Dále je z důvodů down regulace progesteronových receptorů, a tím vzniklé progesteronové rezistence, narušeno optimální složení adhezivních molekul [8,20]. Selhávání implantace pak nastává v důsledku nedostatečné enzymatické aktivity na straně endometria [9].

Recentní práce dokazují, že průběh implantace je úzce spjat se specifickými imunitními pochody [7–9]. U endometriózy dochází k neadekvátní imunitní odpovědi jak přímo v děloze, tak na periferii. V endometriu v premenstruačním období nestoupá počet makrofágů a dendritických buněk, což se zdá být jeden z důležitých mechanizmů podílejících se na patogenezi nemoci. V době menstruace nejsou efektivně detekovány a odstraňovány poškozené buňky, které následně mohou migrovat do okolních tkání a vytvářet zde lokální ložiska [22].

U žen s endometriózou trpících opakovaným potrácením byla v endometriu popsána převaha cytotoxické aktivity NK buněk a přetrvávající vyšší hladiny T regulačních buněk v sekreční fázi cyklu. Tato imunitní nerovnováha může přispívat k neúspěchům při implantaci a k šíření endometriotických ložisek [11].

Není zatím jasné, zda poškozený imunitní systém přispívá k vzniku nemoci nebo je jeho následek. Zřejmé ale je, že ovlivnění imunity by mohlo hrát klíčovou roli v léčbě endometriózy a využití tohoto nehormonálního přístupu je příslibem pro efektivní terapii infertility u žen s endometriózou [11].

Syndrom polycystických ovarií

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je heterogenní neuroendokrinní onemocnění, vyskytující se u žen ve fertilním věku. Onemocnění výrazně zhoršuje kvalitu života, fyzické a psychické zdraví pacientek [23]. Klinická manifestace zahrnuje poruchy menstruačního cyklu, kožní projevy hyperandrogenemie a poruchy plodnosti. Část pacientek trpí obezitou, je popsán vyšší výskyt kardiovaskulárních onemocnění, diabetu 2. typu [12,23].

V současnosti je PCOS považován za chronické zánětlivé onemocnění. Pacientky vykazují oxidativní stres a zvýšené hladiny C-reaktivního proteinu (CRP). V proliferačním endometriu jsou u těchto pacientek detekovány nadměrné hladiny prozánětlivých cytokinů jako např. TNFa, IL-6. V sekreční fázi jsou v endometriu výrazně snížené hladiny NK buněk. Popsané faktory narušují rovnováhu imunitního systému endometria, což může být příčinou rejekce embrya. Etiopatogeneze tohoto typu chronického zánětu není zcela objasněna [12]. Nejčastěji bývají zvažovány genetické predispozice, nezdravý životní styl a dle recentních studií vliv vysokých hladin endogenních disruptorů, které narušují střevní bariéru [12,24]. Různé prozánětlivé molekuly (TNFa, Il-6, zonulin, lipopolysacharidy) produkované střevními bakteriemi proniknou přes poškozené buněčné spoje do krve, vzniklá endotoxemie pak spustí zánětlivou imunologickou kaskádu [12].

Při procesu implantace endometrium spotřebovává velké množství energie, kterou v hlavní míře získává utilizací glukózy. Cytokiny TNFa a Il-6 nepříznivě ovlivňují inzulinovou signální dráhu, což vede ke vzniku inzulinové rezistence (IR). Inzulinová rezistence spolu s hyperandrogenemií vstupují do děje a narušují fyziologický příjem glukózy buňkami endometria. Kromě toho vlivem inzulinové rezistence dochází k poklesu jednoho z klíčových vazebních proteinů (IGFBP-1), který se podílí na decidualizaci. To vše vede k nedostatečné přípravě endometria na implantaci.

Na rozdíl od zdravých žen dochází u pacientek s PCOS vlivem patologických hormonálních hladin k poruše buněčné přestavby, u žen s poruchou ovulace jsou detekovány výrazně nižší hladiny matrix metaloproteináz (MMP-2 a MMP-9) a nedostatečná maturace pinopodií. To vše se jeví jako důležitý faktor přispívající k redukci receptivity endometria u pacientek s PCOS [12].

Virus SARS-CoV-2 a implantace

Virus SARS-CoV-2 pomocí různých cytokinů spouští zánětlivou reakci v plicní tkáni. Dochází k interakci s receptorem pro angiotenzin – konvertující enzym 2  (ACE2) – a membránovými seriny (TMPRSS2) [25].

Receptor pro ACE2 se ve vysokých koncentracích vyskytuje v placentě, je rozhodující pro decidualizaci, účastní se steroidogeneze a oocytární maturace. Z toho důvodu lze teoreticky předpokládat negativní vliv infekce SARS-CoV-2 na reprodukci, obzvláště u pacientek s přidruženými komorbiditami [18,20,26]. Bylo prokázáno, že virus SARS-CoV-2 dokáže napadnout membránu folikulu a buňky granulózy, objevují se i práce o účinku viru na epitelové buňky endometria [10].

Kromě přímého vlivu infekce SARS-CoV-2 přes ACE2 receptor recentní data zachycují zvýšené hladiny antifosfolipidových protilátek (APA) u infertilních pacientek po prodělání infekce SARS-CoV-2 [18].

Fosfolipidy jsou součástí buněčných membrán a vzniklé protilátky aktivují koagulační kaskádu se všemi negativními důsledky. Přítomnost APA (IgA, IgM, IgG) má souvislost s mikrotrombotizací cévního řečiště nejen v plicích, ale i v placentě [18,20]. V oblasti reprodukce tento stav zvyšuje riziko placentárních příhod, poruch implantace a potratů. Největší význam mají protilátky proti fosfatidylserinu a b2 glykoproteinu [27].

Histopatologové stále častěji v souvislosti s infekcí virem SARS-CoV-2 popisují tzv. SARS-CoV-2 placentitidu. Jedná se o soubor placentárních změn (chronická histiocytární intervilozitida, ukládání fibrinoidu do perivilózního prostoru a nekrózy ve vilózní části trofoblastu). Vznik SARS-CoV-2 placentitidy není prozatím plně prostudován, diskutuje se mimo jiné přímé poškození proteiny viru a aktivací imunitní reakce nebo nepřímo přes protilátky [18,19].

V rámci menstruačního cyklu je endometrium nejvíc vnímavé k infekci virem SARS-CoV-2 v sekreční fázi v období implantačního okna a tato citlivost stoupá s věkem. Lze z toho odvodit, že by virus SARS-CoV-2 mohl mít negativní vliv na výsledky IVF u starších pacientek [28]. Z dostupných údajů ale nelze zatím dělat definitivní závěry ohledně infekce virem SARS-CoV-2, protože se publikované výsledky významně rozcházejí [21,25].

Testování receptivity endometria

Správné načasování transferu je alfou a omegou asistované reprodukce. Klinicky se nejvíc využívá datace endometria pomocí ultrazvuku. Hodnocena je výška sliznice a její charakteristický obraz, endometriální kontrakce, dopplerovské indexy. Za fyziologické rozmezí je považována výška mezi 6 a 14 mm, „triple line“ obraz a zvýšení prokrvení endometria v den podání choriogonadotropinu (IVF, IUI) nebo přidání progesteronu (kryoembryotransfer) a nízká frekvence endometriálních kontrakcí v čase transferu [1]. V ovulačním cyklu lze teoreticky predikovat receptivní endometrium stanovením hladin luteinizačního hormonu a progesteronu. Ve specifických případech jsou indikovány invazivní testy – hysteroskopie a bio­psie endometria. Bioptický vzorek lze zhodnotit histologicky dle Noyese et al [8], může být stanoven imunologický profil (u NK buňky, T regulační buňky a plazmatické buňky), složení mikrobio­mu (test Endometrial Microbioma Metagenonic Analysis, Analysis of Infectious Chronic Endometritis) [8] anebo endometriální transkriptom (Endometrial Receptivity Analysis [5], WIN test [6]).

• ERA test – zaveden do praxe již roku 2011 [5], vyvolává v odborné společnosti dosud rozporuplné reakce. Je mu vytýkána invazivita a hlavně variabilita genové exprese vzhledem k malému vyšetřovacímu vzorku z lokální oblasti [9]. V testu je analyzováno 238 genů, které mají vztah k receptivitě endometria. Liu v recentní metaanalýze z roku 2022 uvádí, že pacientky s dobrou prognózou bez anamnézy opakovaného implantačního selhání neprofitují z využití ERA testu. Sám autor dále uvádí, že výsledky metaanalýzy jsou limitující vzhledem k faktu, že v ně­kte­rých studiích nebylo provedeno PGT-A (testování aneuploidií) embryí, což může výrazně zkreslit výsledky. Naproti tomu u pacientek s opakovaným selháním implantace se zdá, že mají mírně vyšší šanci na úspěch při využití personalizovaného transferu [29].

• Win test – kvantitativně analyzuje 11 genů pomocí RT-qPCR, které jsou upregulovány v receptivní fázi implantačního okna [30]. Jeho využití představila odborné veřejnosti Haouzi et al [6]. Ve své recentní publikaci uvádí signifikantní zlepšení výsledků personalizovaného transferu s datací receptivity endometria pomocí Win testu. Až 78 % testovaných mělo délku receptivní fáze mezi 24 a 48 hod. Kontroverzně zní, že dle Win testu mělo až 80 % žen s opakovaným selháním implantace receptivní fázi posunutou o 1–3 dny později (LH+8/LH+9) než dle tradičně používané datace (LH+6/LH+7) [6].

Vzhledem ke komplexnosti procesu implantace nelze očekávat, že testování jedné složky nám dá očekávanou odpověď. Všechny dostupné metody vykazují nedostatečnou prediktivní hodnotu ve vztahu k úspěšnosti transferu, a na ideální test se tak zatím stále čeká.

Podpora procesu implantace

Podávání gestagenů je v klinické praxi běžně zavedenou metodou ovlivnění implantace. Gestageny podporují sekreční transformaci endometria, snižují děložní kontraktilitu a modulují imunitní reakce směrem k implantujícímu se embryu [31,32].

U pacientek s PCOS je jedním z doporučených terapeutických přístupů užívání metforminu [12,23]. Jeho efekt na periferní transport glukózy ovlivněním exprese GLUT4 by měl zvýšit její utilizaci, a tím zlepšit receptivitu endometria [12].

Slibnými modalitami v léčbě opakovaného selhání implantace jsou intrauterinní infuze mononukleárních buněk (PBMC – periferal blood mononuclear cells) a plazmy bohaté na destičky (PRP – plateled-rich plasma), subkutánní aplikace granulocyty stimulujícího růstového faktoru (G-CSF), intravenózní podání atosibanu (antagonista oxytocinových receptorů) anebo intrauterinní aplikace choriogonadotropinu (hCG) před transferem embrya [3]. Gao et al ve své recentní metaanalýze uvádějí zvýšení počtu zralých pinopodií po aplikaci hCG do dutiny děložní, a tím zlepšení receptivity a zvýšení úspěšnosti IVF [33]

Závěr

Úspěšná nidace je výsledkem synchronizované komunikace mezi zdravým embryem a receptivním endometriem. Selhání může být způsobeno jak nesprávným načasováním transferu u žen s posunem implantačního okna, tak i patologickými procesy na buněčné či molekulární úrovni. I když zůstává v pochopení implantace ještě mnoho otazníků, nejnovější výzkumy na poli transkriptomiky, proteomiky a reprodukční imunologie stále hlouběji odkrývají tento děj, a tím pomalu otvírají novou etapu asistované reprodukce. Cílem je pochopení cyklických změn endometria, a tím určení ideálního času embryotransferu. To by mělo vést ke zlepšení výsledků léčby poruch plodnosti.

ORCID autorů

L. Mekiňová 0000-0002-1839-2802

M. Ješeta 0000-0003-1778-3454

I. Crha 0000-0002-7217-4902

K. Crha 0000-0002-8043-5543

J. Vodička 0000-0003-0446-4454

R. Hudeček 0000-0003-0617-0126

K. Remundová 0000-0002-7938-8233

E. Matušková 0000-0002-5223-5544

R. Pilka 0000-0001-8797-1894

Doručeno/Submitted: 14. 9. 2022

Přijato/Accepted: 22. 9. 2022

MUDr. Lenka Mekiňová

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN Brno

Obilní trh 11

602 00 Brno

mekinova.lenka@fnbrno.cz