Ojedinělý případ živého abdominálního těhotenství u ženy s následnou graviditou v děloze

Overview

Toto sdělení se týká dnes 40leté zdravé ženy, která se narodila živá a zdravá z mimoděložního těhotenství v dutině břišní, s lokalizací placenty na omentu. V době před 40 lety to byla historická kazuistika, neboť v té době lékaři měli jen minimum informací o podobném případu ve světě. I dnes, v době moderní medicíny, nacházíme pouze ojedinělé případy, kdy se narodí dítě zdravé, bez vývojových deformit, vyvinuté mimo dutinu děložní. U této ženy došlo po 2 letech k normální intrauterinní graviditě ukončené císařským řezem a narozením zdravého chlapce.

Klíčová slova:

živá abdominální gravidita – lokalizace placenty na omentu

Úvod

Abdominální gravidita je jedním z nejvzácnějších typů ektopické gravidity, neboť se vyskytuje cca v 1 % všech ektopických gravidit [1]. Může způsobovat pro těhotnou značné obtíže. Klinické příznaky vznikají podle lokalizace nidace plodového vejce. Rozhodující pro diagnostiku je expertní ultrazvuková diagnostika [2]. Etiologie není zcela jasná. Mezi rizikové faktory patří patologie vejcovodů, pánevní zánět a endometrióza. Délka těhotenství závisí na místě nidace. Největším nebezpečím je masivní nitrobřišní krvácení, které zvyšuje až 7krát mateřskou mortalitu [3,4].

Invazivní schopnost choriových klků je značná a je schopna ke svému vyživovacímu terénu použít tkáň jinou než deciduální [1,2]. Proto byla pozorována nidace na širokém vazu, v Douglasově prostoru, na seróze střevních kliček nebo omentu. Někdy může nastat stav, kdy je plod umístěn v tubě, v pozdějším stadiu s růstem plodu dojde k ruptuře tuby a plod je vypuzen do abdominální dutiny. Zůstává však spojen s pupečníkem a s placentou, která je v tubě. Těhotenství může dojít do vyššího stupně gravidity. Plod je v obalech z omenta, kliček střevních nebo pliky. Mluvíme o tuboabdominálním těhotenství, které bývá časté. Pokud však vajíčko přeputuje na povrch ovaria, omenta nebo kliček střevních, pak jde čistě o abdominální graviditu [5]. Klinické příznaky mimoděložního těhotenství se nejčastěji dostavují do 12. týdne gravidity, ale těhotenství může dospět i do životaschopného plodu [2,6–8]. Vždy jde o akutní gynekologickou nebo i porodnickou příhodu, kterou je nutno bezodkladně chirurgicky řešit. Velmi závažnou komplikací je nidace plodového vejce na seróze kliček střevních. Tato situace vyžaduje přítomnost chirurga a resekci střeva v místě nidace [2,9]. Velmi zrádné je vyšetření choriového gonadotropinu (hCG), zejména volné podjednotky beta-hCG. Hodnoty mohou být u abdominální a intaktní gravidity fyziologické, což může ovlivnit i včasnou diagnostiku [9].

Kazuistika

Jednalo se o 20letou prvorodičku. V těhotenství si stěžovala na časté bolesti břicha, často zvracela. Později se přidružily bolesti v oblasti jater a žlučníku, zejména při pohybech plodu. Uvažovalo se o cholelitiáze či urolitiáze. Těhotenství dospělo až do 33. týdne, kdy byla pro silné bolesti břicha hospitalizována v okresní nemocnici. Tehdy bylo ultrazvukové vyšetření (UZ) k dispozici pouze na klinice, proto byla odeslána na tehdejší 1. porodnickou kliniku v Praze. Ultrazvuk diagnostikoval plod mimo dutinu děložní. Byl uložen v příčné poloze. Ozvy plodu byly detekovatelné, v dutině břišní volná tekutina a pacientka se rychle dostávala do obrazu hemoragického šoku. Byla provedena urgentní laparotomie. V dutině břišní bylo cca 1 000 ml krve, placenta byla vrostlá do omenta. V oblasti pravých adnex byl rozsáhlý tumor, saktosalpinx. Operatér (Šindlář M.) vybavil plod, předal pediatrovi, provedl omenektomii a pravostrannou adnexektomii. Dítě (děvče) vážilo 2 100 g, bylo zdravé, bez viditelných malformací na těle. Samozřejmě se v tomto případě nabízela otázka, zda bude psychomotorický vývoj dítěte normální. Tato žena, dnes 40letá, je plně aktivní a zdravá. Její život je bez jakéhokoli omezení. Dosud těhotná nebyla. Operace byla velmi stresující, kromě týmu anesteziologů byl přizván i chirurg pro možnost lokalizace placenty na střevech. Naštěstí jeho účast nebyla nutná, vše vyřešil tým porodníků [3]. Zajímavý je další osud matky, která odnosila abdominální graviditu. Další těhotenství nebylo plánováno, neboť nebyl předpoklad, že v terénu s množstvím krve (hemoperitoneum) by mohla žena otěhotnět. To se však nenaplnilo a žena spontánně za 2 roky otěhotněla. Tentokrát těhotenství bylo umístěno v děloze, probíhalo zcela normálně. Vzhledem k předchozí graviditě a riziku srůstů bylo vhodné zjistit stav v dutině břišní, proto autor článku vedl porod císařským řezem [3]. Ten proběhl zcela normálně, matka porodila zdravého chlapce a dutina břišní byla bez srůstů.

Diskuze

Mimoděložní nidace oplozeného vejce se nejčastěji vyskytuje u žen mezi 20 a 29 lety (cca 40 %) [1,2]. Usídlení oplozeného vajíčka mimo dutinu děložní se děje přibližně v 0,6 % všech gravidit [1]. Nejčastější je lokalizace tubární (cca 90 %). Podle lokalizace rozlišujeme několik případů mimoděložního těhotenství (obr. 1). Ojedinělými případy jsou nidace v jizvě po císařském řezu. Se stoupajícím počtem císařských řezů budeme s touto lokalizací seznámeni častěji. V současné době se vyskytuje cca v 6 % [10]. Další ojedinělou lokalizací je abdominální gravidita, která je součástí této kazuistiky. Vznik je stejný jako u ovariální gravidity, kdy oplozené vajíčko před expulzí do vejcovodu přeputuje na povrch ovaria nebo do břišní dutiny [11,12]. Osud mimoděložního těhotenství závisí na dostatečně vhodných podmínkách pro další rozvoj plodového vejce, tj. omezení prostorové, na dostatečném krevním zásobení a podmínkách pro adekvátní výživu [1,5,13]. Trofoblast vrůstá do cévního řečiště tkáně v dané lokalitě, ze kterého čerpá výživu. Mimoděložní těhotenství je většinou ukončeno do 12. týdne gravidity, kdy další růst a krevní zásobení nedovolují pokračování těhotenství v této lokalizaci. Může však dospět i do životaschopnosti plodu [4,14]. V léčbě v časných stadiích gravidity lze použít metotrexát [15]. Je to cytostatikum blokující DNA v rychle rostoucích tkáních. Jeho použití vyžaduje splnění přísných kritérií, a proto je aplikovatelný pouze u třetiny pacientek. Je vyhrazen pro časně diagnostikované mimoděložní těhotenství všech lokalizací. Pokud jsou podmínky aplikace optimální, je úspěch až 95 %. Je nutno počítat i s vedlejšími účinky [16]. Nejčastějším řešením je laparoskopie a provedení salpingektomie, v pozdějších stadiích gravidity pak laparotomie [11].

Přítomnost saktosalpingu na pravých adnexech zřejmě znemožnilo oocytu jeho nidaci v tubě. Nidace v omentu je jistě raritní, ale není výjimečná.

Omentum je dostatečně prokrvené, a tak umožňuje výživu plodu právě v této lokalizaci. Obsahuje dosti tukového vaziva. Omentum zvětšuje resorpční plochu peritonea. Brání rozšíření lokálních infekcí na celé peritoneum tím, že jako pohyblivá clona přirůstá na zasažené místo a infekci lokalizuje. Vyplňuje prázdné prostory dutiny břišní při střevní peristaltice a objemových změnách jednotlivých částí trávicí trubice. Zabraňuje zauzlení kliček střeva a je zásobárnou tuku [5]. Právě omentum může být dobrou obranou plodu před intrauterinně vzniklými deformitami. Nidace na omentu může být provázena střevní obstrukcí [2,17] a rizikem masivního krvácení v případě, že placentární tkáň aroduje velké cévy [2].

Závěr

Jde o ojedinělý případ, kdy se ženě ve 33. týdnu těhotenství po abdominální graviditě narodilo děvče o hmotnosti 2 100 g s lokalizací placenty na omentu. Tato žena po porodu do 2 let otěhotněla v děloze a porodila císařským řezem zdravého chlapce. Nejsou relevantní informace o zdravotním stavu dítěte narozeného z abdominální gravidity ve věku 40 let, kdy tato žena je naprosto zdravá, vede normální život a vykonává běžné zaměstnání. Je to případ úspěchu medicíny, kdy jak chirurgický zákrok, tak pooperační období vedly k vývoji zdravého dítěte, které se od počátku vyvíjelo zcela normálně až do dospělosti.

Doručeno/Submitted: 6. 6. 2023
Přijato/Accepted: 7. 6. 2023

prof. MUDr. Zdeněk Hájek, DrSc.
Klinika gynekologie, porodnictví a neonatologie
1. LF UK a VFN v Praze
Apolinářská 18
128 08 Praha 2
prof.zdenek.hajek@seznam.cz