Je rozdíl mezi akutní appendicitou u těhotných a netěhotných žen?

Overview

Cíl: Akutní appendicitida je nejčastější indikací k chirurgické intervenci během těhotenství z negynekologické či neporodnické příčiny. Cílem práce bylo porovnat peroperační a pooperační výsledky akutních appendektomií u těhotných a netěhotných pacientek fertilního věku. Soubor a metodika: Retrospektivní klinická studie zaměřená na srovnání peroperačních a pooperačních výsledků akutní appendektomie u těhotných a netěhotných pacientek reprodukčního věku v období leden 2012 až prosinec 2021 ve Fakultní nemocnici Ostrava. Výsledky: Akutní appendektomii celkem podstoupilo 308 pacientek, z toho 25 těhotných a 283 netěhotných. Nebyly statisticky významné rozdíly ve věku, zařazení do ASA (American Society of Anesthesiologists) klasifikace, v délce trvání potíží, vstupních hodnotách C-reaktivního proteinu, senzitivitě či specifitě sonografie. Statisticky významný rozdíl byl nalezen v počtu leukocytů v jednotlivých podskupinách (p = 0,014) a v počtu provedených laparoskopických výkonů mezi oběma podskupinami (p < 0,001; netěhotné 98,9 % vs. těhotné 80,0 %). Statisticky významný rozdíl byl zaznamenán taktéž v délce hospitalizace, kdy v podskupině těhotných byl pobyt v nemocnici delší (p = 0,014), a statisticky významný rozdíl byl i v četnosti pooperačních komplikací mezi definovanými podskupinami (p = 0,039). Závažné komplikace byly popsány převážně v podskupině těhotných pacientek, kde dosáhly 12 %, oproti netěhotným, kde byly 2,8 %. Mortalita souboru byla nulová. Závěr: Výsledky studie potvrzují skutečnost, že těhotenství může být spojeno s komplikovanými formami akutní appendicitidy. Přesná a včasná diagnostika nejen předchází vzniku komplikovaných forem appendicitidy, ale také snižuje počty negativních appendektomií v těhotenství.

Klíčová slova:

appendektomie

Úvod

Akutní appendicitida je jednoznačně nejčastější indikací k chirurgické intervenci během těhotenství z negynekologické či neporodnické příčiny [1–3]. Incidence akutní appendicitidy v těhotenství je 1/800 až 1/1 500 a je relativně nižší ve srovnání s netěhotnými ženami stejného věku [1,4]. Nejčastěji je diagnostikována ve II. trimestru gravidity [5].

Na rozdíl od skupiny netěhotných žen je zde široká diferenciální diagnostika, díky níž je dia gnóza správně určena v období I. trimestru v 85 %, ale ve III. trimestru v pouhých 30 % (austin). Diagnostická rozvaha je komplikována velkým spektrem možných příznaků, vč. atypicky lokalizované bolesti, dále fyziologickými a laboratorními změnami, které těhotenství doprovázejí, a také limitací zobrazovacích metod v tomto období [6].

Symptomatologie je nespecifická, objevují se symptomy jako nauzea, zvracení, tenesmy, dysurie, bolesti v dolní polovině břicha, ale i nad symfýzou, v pravém třísle, v pravém horním kvadrantu nebo v zádech. Pouze u 53 % pacientek je anamnéza typická pro akutní appendicitidu, tedy bolesti kolem pupku, které se přesunou do pravého podbřišku (aggenbach). Anatomické změny, které jsou s těhotenstvím spojeny, vedou ke změně polohy appendixu, jeho větší vzdálenosti od břišní stěny, čímž se mění klinický nález na břiše, a snižuje se tak senzitivita vyšetření. I přes bohatou a nespecifickou škálu příznaků zůstává hlavním symptomem bolest [5].

Až 81 % těhotných pacientek má fyziologickou leukocytózu [1,5], což dále komplikuje diagnostický proces. Na druhou stranu akutní appendicitida může být spojena také s normální hodnotou leukocytů [5]. U 76 % případů akutní appendicitidy je hodnota leukocytů > 10 000, ale na druhou stranu až u 70 % případů negativních nálezů při appendektomii je popisována leukocytóza [1]. Mikroskopická hematurie nebo leukocyturie se objevují, pokud zánětlivě postižený appendix naléhá na močovod nebo močový měchýř. Tento nález však bývá u < 20 % pacientek [5]. Pro úplnost bývá popisován mírný vzestup sérových hodnot bilirubinu jako známka perforace appendixu se 70% senzitivitou a 86% specifitou [5].

Díky anatomickým změnám je ztížena i sonografická diagnostika. Přesto ultrazvuk zůstává zobrazovací metodou první volby u pacientek s akutní appendicitidou v těhotenství. Provedení sonografie je navíc v diagnostickém procesu užitečné, protože může ukázat přítomnost nebo torzi ovariální cysty, adnexální masu nebo patologii ledviny. Literárně udávána senzitivita sonografického vyšetření v těhotenství je 67–100 % a specifita 83–96 % [1,7–9]. Nicméně ani negativní sonografický nález neznamená vyloučení dia gnózy akutní appendicitidy, zejména pokud je klinické vyšetření vysoce suspektní z této dia gnózy [6].

Hlavním cílem pečlivé a rychlé diagnostiky je maximálně redukovat počty negativních appendektomií a na druhé straně zabránit nežádoucí chirurgické intervenci během těhotenství [5]. Včasnou a správnou diagnostikou lze předcházet vzniku komplikovaných appendicitid s lokalizovanou či generalizovanou peritonitidou.

Cílem práce bylo porovnat peroperační a pooperační výsledky akutních appendektomií u těhotných a netěhotných pacientek fertilního věku prostřednictvím analýzy vlastního souboru.

 

Materiál a metodika

Byla provedena retrospektivní klinická studie zaměřená na srovnání peroperačních a pooperačních výsledků akutní appendektomie u těhotných a netěhotných pacientek reprodukčního věku. Do studie byly zahrnuty všechny pacientky výše uvedených dvou podskupin, které ve sledovaném desetiletém období (leden 2012 až prosinec 2021) podstoupily ve FN Ostrava laparoskopickou nebo otevřenou appendektomii pro akutní appendicitidu. Demografická a klinická data pacientek byla získána ze zdravotnické dokumentace dostupné v nemocničním informačním systému.

Těhotné pacientky byly vyšetřovány standardně chirurgem i gynekologem, netěhotné pacientky ve většině případů podstoupily jen chirurgické vyšetření, v případě diagnostických rozpaků pak doplňující vyšetření provedl gynekolog či urolog. Klinické vyšetření bylo doplněno laboratorní a sonografickou diagnostikou. Z laboratorních údajů byla sledována hodnota leukocytů a C-reaktivního proteinu (CRP).

V případě stanovení pracovní dia gnózy akutní appendicitidy byly pacientky hospitalizovány na Chirurgické, popř. Gynekologicko-porodnické klinice FN Ostrava a indikovány k operačnímu řešení. V případě netěhotné pacientky bylo rozhodnutí o typu operačního výkonu chirurgické, u těhotných pacientek byla indikace k laparoskopické nebo otevřené appendektomii výsledkem multidisciplinárního konsenzu (chirurg, gynekolog, anesteziolog, popř. neonatolog). V obou podskupinách byla akceptována i preference pacientky.

V případě laparoskopického přístupu byla operace prováděna při kapnoperitoneu 12 mmHg. U těhotných pacientek byly trokáry jak pro optiku, tak pro pracovní nástroje umístěny podle výšky děložního fundu. U netěhotných pacientek byl trokár pro optiku umístěn periumbilikálně, trokáry pro pracovní nástroje pak v levém mezogastriu a suprapubicky. Skeletizace mezenteriola appendixu byla v obou podskupinách prováděna elektrokoagulací nebo harmonickým skalpelem. Samotná appendektomie byla provedena pomocí endoloop smyček s následným zanořením pahýlu appendixu tabákovým stehem, klipů (Hem-o-lok) nebo stapleru.

V případě otevřené operace byl přístup do dutiny břišní ze střídavého nebo pravostranného pararektálního řezu a po appendektomii byl pahýl zanořen tabákovým a Z stehem. U obou metod bylo o drenáži dutiny břišní rozhodnuto individuálně.

Po operaci byly pacientky na základě peroperačního nálezu a klinického stavu umístěny na jednotku intenzivní péče Chirurgické či Gynekologicko-porodnické kliniky FN Ostrava nebo přes dospávací pokoj na standardní oddělení.

Byla sledována a hodnocena základní demografická data (věk a ASA klasifikace – American Society of Anesthesiologists) a klinická data. Pacientky byly rozděleny do dvou podskupin, na těhotné a netěhotné v reprodukčním věku. Reprodukční věk je definován Světovou zdravotnickou organizací jako věk v rozmezí 15–49 let [10].

Z paraklinických parametrů byl v obou skupinách hodnocen absolutní počet leukocytů, hodnota CRP a nález na sonografii. Dále byl v obou podskupinách sledován časový interval mezi začátkem příznaků a operací. Délka trvání symptomů byla rozdělena do tří podskupin:

• < 24 hod;
• 24–48 hod;
• > 48 hod.

Byla rovněž sledována délka operace, způsob operace (otevřený, nebo laparoskopický výkon) a peroperační nález. Ten byl rozdělen do tří podskupin:

• negativní nález na appendixu,
• nekomplikovaná akutní appendicitida,
• komplikovaná akutní appendicitida (přítomnost abscesu, lokalizované nebo difuzní peritonitidy).

Další sledované parametry zahrnovaly délku hospitalizace a pooperační komplikace dle Clavien-Dindo klasifikace [11].

Získaná data byla vyhodnocena metodami popisné statistiky. Pro popis numerických proměnných byl použit medián, minimum a maximum. Pro popis kategoriálních proměnných byla použita absolutní četnost doplněná o relativní četnost (%). Pro srovnání analyzovaných skupin byl použit Mannův-Whitneyho test, popř. Fisherův exaktní test. Veškeré analýzy byly provedeny v softwaru R (verze 4.2.1) s hladinou významnosti 0,05.

Výsledky

Na Chirurgické a Gynekologicko-porodnické klinice FN Ostrava ve sledovaném 10letém období podstoupilo appendektomii celkem 308 pacientek v reprodukčním věku. Do podskupiny těhotných bylo zařazeno 25 pacientek, do podskupiny netěhotných 283 pacientek. Předoperační charakteristiky hodnoceného souboru pacientek jsou uvedeny v tab. 1.

Při srovnání obou podskupin pacientek nebyly statisticky významné rozdíly ve věku (p = 0,263) nebo zařazení do ASA klasifikace (p = 0,306). Většina pacientek byla zařazena do skupiny ASA I–II (94,5 %). Rovněž nebyly nalezeny statisticky významné rozdíly v délce trvání potíží (p = 0,146), vstupních hodnotách CRP (p = 0,824), senzitivitě sonografie (p = 0,467) nebo specifitě sonografie (p > 0,999). Délka obtíží byla u 52,6 % pacientek < 24 hod, > 48 hod potíže trvaly u 18,5 % pacientek. Hodnota CRP byla 44,0 (13,8–98,6). Senzitivita sonografie byla 74,2 % a specifita 41,9 %. V souboru byl nalezen statisticky významný rozdíl v počtu leukocytů v jednotlivých podskupinách (p = 0,014). Průměrná celková hodnota leukocytů byla 12,4 (9,5–15,5).

U 97,4 % pacientek byla provedena laparoskopická appendektomie, 2,6 % podstoupilo appendektomii z laparotomie (tab. 2). Byl nalezen statisticky významný rozdíl v počtu provedených laparoskopických výkonů mezi oběma podskupinami (p < 0,001), kdy v podskupině netěhotných pacientek byla laparoskopie provedena v 98,9 %, ale v podskupině těhotných pacientek to bylo v 80,0 %. U pěti pacientek ze souboru (1,6 %) bylo nutno laparoskopický výkon konvertovat. Tyto pacientky byly principiálně zařazeny do laparoskopické podskupiny (intention to treat). Počet konverzí při srovnání obou podskupin nedosáhl statistické významnosti (p = 0,877). Operace byla delší v podskupině těhotných pacientek, ale nedosáhla hladiny statistické významnosti (p = 0,091).

Histopatologický nález byl negativní stran akutního zánětu u 17,9 % pacientek. Celkem 54,2 % pacientek mělo nekomplikovanou formu appendicitidy, 27,9 % pak ně kte rou z komplikovaných forem. Zatímco v podskupině netěhotných pacientek jednoznačně převažovaly nekomplikované formy appendicitidy (55,1 %), v podskupině těhotných pacientek byl shodný výskyt nekomplikovaných a komplikovaných forem (obojí 44 %). Při srovnání počtu komplikovaných forem v obou podskupinách bylo vyšší zastoupení komplikovaných appendicitid u těhotných pacientek (44 %) oproti netěhotným (26,5 %). Ale při srovnání obou definovaných podskupin nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v zastoupení jednotlivých forem (p = 0,168).

Délka hospitalizace byla 4 dny (3–5). Při srovnání obou podskupin pacientek byl prokázán statisticky významný rozdíl v délce hospitalizace, kdy v podskupině těhotných byl pobyt v nemocnici delší (p = 0,014). U 14 % pacientek byly zaznamenány pooperační komplikace, z toho u 10,4 % lehké a u 3,6 % závažné. Byl nalezen statisticky významný rozdíl v četnosti pooperačních komplikací mezi definovanými podskupinami (p = 0,039). Závažné komplikace byly popsány převážně v podskupině těhotných pacientek, kde dosáhly 12 % oproti netěhotným, kde byly 2,8 %. V souboru byla 30denní pooperační morbidita 14 % a nedosáhla statistické významnosti při srovnání definovaných podskupin (p = 0,995). Mortalita souboru byla nulová.

 

Diskuze

Akutní appendicitida je nejčastější chirurgickou příčinou bolestí břicha a appendektomie je celosvětově nejčastěji prováděným chirurgickým výkonem [4]. Platí to i pro období těhotenství, kde je nejčastější příčinou chirurgické intervence negynekologické a neporodnické indikace [4]. Z chirurgického hlediska je I. trimestr těhotenství příznivý díky technické nenáročnosti operace, ale na druhou stranu se jedná o rizikové období pro vyvíjející se plod. Období II. trimestru je nejbezpečnější pro plod stran rizik anestezie i samotného chirurgického výkonu. Třetí trimestr je spojen s rizikem předčasného porodu a nejhorším komfortem pro provedení appendektomie.

Kvůli atypickým projevům akutní appendicitidy v těhotenství je na jedné straně obava z pozdního určení dia gnózy s možnou perforací appendixu a následnými komplikacemi pro matku i plod a na druhé straně možnost potenciálních komplikací z negativní appendektomie. Byly publikovány práce, kdy byly negativní appendektomie spojeny s vyšším rizikem ztráty plodu a předčasného porodu [12].

U zdravých žen je těhotenství spojeno s leukocytózou, kdy se zvyšuje zejména počet neutrofilů. Tento jev nastává ve 2. měsíci těhotenství a ustálí se ve II. trimestru na hodnotě 9 × 10³/mm³ až 15 × 10³/mm³. Z toho vyplývá, že diagnostická výpovědní hodnota tohoto parametru je u těhotných žen nižší [13]. V našem souboru byl na rozdíl od ně kte rých publikovaných prací [13,14] statisticky významný rozdíl v počtu leukocytů mezi oběma skupinami, kdy u těhotných pacientek byly hodnoty leukocytózy vyšší. Výsledek může být ovlivněn vyšším počtem komplikovaných appendicitid ve skupině těhotných pacientek, další limitací může být nízký počet pacientek ve studijní skupině. Naopak Aras et al [15] publikovali vyšší hodnoty leukocytů ve skupině netěhotných pacientek.

Hlavní zobrazovací technikou zůstává jak ve skupině těhotných, tak netěhotných pacientek v reprodukčním věku ultrazvuk [13]. Jeho literárně udávána senzitivita v případě akutní appendicitidy je 67–100 % a specifita 83–96 % [1,5,7–9,15]. Nicméně ani negativní nález na ultrazvuku neznamená vyloučení dia gnózy akutní appendicitidy v těch případech, kdy z klinického vyšetření je vysoká suspekce na tuto dia gnózu [5,6].

Americká radiologická společnost (ACR – American College of Radiologists) považuje transabdominální ultrazvuk za první volbu ve zobrazovacích modalitách při suspekci na akutní appendicitidu u těhotných žen [16]. Ultrazvuk je mimo jiné schopen určit gestační věk, viabilitu plodu, vyloučí případnou patologii dělohy či adnex (přítomnost či torzi ovariální cysty, torzi myomu, ektopickou graviditu), nefrolitiázu nebo cholecystitidu. Nicméně ve studii, provedené Arasem et al [15] byla výtěžnost ultrazvuku u těhotných výrazně nižší než ve skupině netěhotných žen. Ve skupině těhotných je popisován velký podíl vyšetření, kdy appendix nebyl zobrazen [5,15]. Je to dáno změnou polohy appendixu, zvětšenou dělohou s viabilním plodem, možnou obezitou a střevními kličkami s plynatou náplní, které appendix překrývají. Rozvoj rutinního využití sonografie souvisí s velkým zastoupením negativních appendektomií v dříve publikovaných studiích [16]. Výtěžnost ultrazvuku dále závisí na zkušenosti radiologa, což zároveň představuje jeho hlavní nevýhodu [5,15].

Při současné úrovni diagnostických metod je obecně akceptovatelných 10–25 % negativních appendektomií [4,15]. Vzhledem k anatomické blízkosti adnex a možné záměně jejich onemocnění za akutní appendicitidu je vyšší pravděpodobnost negativní appendektomie u žen [4]. Počty negativních appendektomií u těhotných se pohybují dle publikovaných studií mezi 0 a 38 %, ale jsou studie, které uvádějí až 50 % [4,12]. U netěhotných v reproduktivním věku se počty negativních appendektomií pohybují mezi 0 a 21,8 % [4]. Nicméně díky vyššímu využití magnetické rezonance (MR) v diagnostice akutní appendicitidy u těhotných v posledních letech se počty negativních appendektomií v této skupině přibližují nebo jsou srovnatelné s netěhotnou populací [4,5,15]. V našem souboru rozdíl v počtu negativních appendektomií u těhotných a netěhotných pacientek sice nedosáhl statistické významnosti, ale byl vyšší ve skupině těhotných. Stejně jako u ostatních publikovaných prací je limitací malý počet těhotných pacientek s akutní appendicitidou.

Komplikované formy akutní appendicitidy se vyskytují u těhotných až ve 40,4 % na rozdíl od netěhotných žen v reprodukčním věku, kde jsou zastoupeny ve 3,7–29 % [1]. Pokud dojde k perforaci, zvýšený nitrobřišní tlak, zvětšený objem břicha a nemožnost ohraničit infekci omentem vedou ke snadnějšímu vzniku generalizované peritonitidy [17]. Nejčastěji jsou perforované appendicitidy popisovány ve III. trimestru gravidity [5]. Riziko perforace vzrůstá, pokud příznaky trvají > 24 hod [5]. V námi hodnoceném souboru stejně jako v aktuálně publikovaných pracích [13] nebyl statisticky významný rozdíl mezi výskytem jednotlivých forem appendicitidy mezi těhotnými a netěhotnými pacientkami. Nicméně zastoupení appendicitid s abscesem, lokalizovanou či generalizovanou peritonitidou bylo vyšší ve skupině těhotných pacientek, kde dosáhlo 44 %, i když nebyl statisticky významný rozdíl v délce trvání obtíží mezi sledovanými skupinami.

Zlatým standardem v léčbě akutní appendicitidy u těhotných i netěhotných žen reprodukčního věku zůstává appendektomie [18]. Neoperační léčba s podáváním antibio tik a drenáží periappendikálního abscesu s sebou nese vysoké riziko selhání s následnou, většinou otevřenou operační revizí a případným resekčním výkonem na střevech [19]. Těhotenství není argument pro odklad akutního chirurgického výkonu a včas a správně indikovaná operace je spojena s kratším operačním časem, kratší dobou hospitalizace, menším počtem ranných komplikací, nižším procentem reoperací, sníženým rizikem trombembolických komplikací, a tím celkově s nižší morbiditou [20–23].

Na základě aktuálně provedených studií je v současnosti metodou volby laparoskopicky provedená appendektomie [3,17,20,24]. Laparoskopická appendektomie je bezpečná metoda pro provedení appendektomie nejen u nekomplikovaných, ale stejně tak u komplikovaných forem akutní appendicitidy ve všech trimestrech gravidity [5,19,25]. Doporučení Společnosti amerických gastrointestinálních a endoskopických chirurgů (SAGES – Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) pro laparoskopickou appendektomii během těhotenství bylo v roce 2011 ve znění „laparoskopická appendektomie může být provedena bezpečně u těhotných žen s appendicitou“ [17]. V roce 2017 bylo změněno na „laparoskopická appendektomie je metodou volby u těhotných žen s akutní appendicitidou“ [17]. Evropská asociace pro endoskopickou chirurgii (EAES – Europian Association for Endoscopic Surgery) doporučuje laparoskopický přístup u pacientek do 20. týdne gravidity, nebo pokud je fundus dělohy pod úrovní pupku. Indikace k laparoskopické appendektomii po 20. týdnu těhotenství, nebo pokud je fundus dělohy nad úrovni pupku závisí na zkušenostech a preferenci chirurga [18].

Při provádění laparoskopické appendektomie SAGES doporučuje udržovat insuflační tlak mezi 10 a 15 mmHg. Jsou ale publikovány práce, kde je doporučeno nepřekračovat insuflační tlak 12 mmHg [5]. Poloha pacientky na operačním stole ve II. a III. trimestru je doporučována na levém boku, aby se zabránilo kompresi dolní duté žíly zvětšenou dělohou [5]. První vstup je možno provést otevřenou technikou, optickým trokárem i Veressovou jehlou. Optika může být použita 5 mm i 10 mm a je preferována šikmá varianta. Pracovní porty jsou zaváděny pod kontrolou optiky podle výše děložního fundu. Pokud je první trokár zaváděn v Palmerově bodě, je doporučováno předchozí zavedení nazogastrické sondy k dekompresi žaludku [26]. Důležité je, aby pracovní nástroje nevedly přes těhotnou dělohu. Její případné poranění může vést k pozdější ruptuře, infekci, předčasnému porodu či laceraci placenty [26]. Vzhledem ke zvýšenému riziku infekčních komplikací v těhotenství je důraz kladen na šetrnou manipulaci v dutině břišní, pečlivou sanaci infekčního fokusu, pečlivou ochranu operačních ran a odstranění preparátu v endobagu. Appendektomii je možné provést jak pomocí harmonického skalpelu, tak pomocí monopolární či bipolární koagulace. Drenáž dutiny břišní není paušálně indikována. Vzhledem k 1–2% riziku vzniku herniací v incizích > 10 mm je doporučován u těchto incizí uzávěr fascie [26].

Nicméně je třeba konstatovat, že stejně jako v dalších publikovaných pracích [13–15] i v naší studii byl laparoskopický přístup mnohem častější ve skupině netěhotných pacientek. Může to být ovlivněno obtížností laparoskopického výkonu při zvětšené děloze ve III. trimestru.

Více komplikovaných forem akutní appendicitidy, nutnost delší observace a podávání léků z porodnické indikace prodlužují u těhotných pacientek délku hospitalizace [7,15,27]. Stejně tak i v naší práci u netěhotných pacientek převažovaly nekomplikované formy, u těhotných pacientek bylo naopak vyšší zastoupení komplikovaných forem akutní appendicitidy. Statistické významnosti dosáhla i četnost pooperačních komplikací, kdy ve skupině těhotných pacientek byla vyšší četnost zejména závažných komplikací. S tím souvisí delší doba hospitalizace ve skupině těhotných žen.

Závěr

Určení dia gnózy akutní appendicitidy v těhotenství je výzva. Přesná a včasná diagnostika na jedné straně předchází vzniku komplikovaných forem akutní appendicitidy, na druhé straně snižuje počty negativních appendektomií v těhotenství. Obojí znamená snížení rizika případných komplikací pro matku i pro plod. Ve shodě s doporučením SAGES a EAES je v současnosti metodou volby pro provedení appendektomie laparoskopický přístup.

 

Doručeno/Submitted: 28. 5. 2023
Přijato/Accepted: 29. 5. 2023

MUDr. Lubomír Tulinský, Ph.D.
Chirurgická klinika
FN Ostrava
17. listopadu 1790
708 52 Ostrava
lubomir.tulinsky@fno.cz