Indukce potratů ve II. trimestru na Gynekologicko porodnické klinice FN na Bulovce

Souhrn

Cíl studie:
Analýza souboru žen, které podstoupily ukončení těhotenství ve II. trimestru na Gynekologicko-porodnické klinice FN na Bulovce v rozmezí let 2006-2007. Posouzení účinku metody a porovnání s literárními údaji.

Typ studie:
Retrospektivní deskriptivní studie.

Název sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK, FN na Bulovce, Praha.

Metodika:
Retrospektivní analýza souboru žen, kterým bylo ukončeno těhotenství ve II. trimestru. Data jsou získána z lékařské dokumentace a statisticky zpracována. Analýza se zabývá 50 případy, ve všech byl čípek připraven pomocí hydrofilních dilatátorů. Ve 37 případech byly následně podány prostaglandiny intramamniálně, ve dvou případech celkově intravenózně, ve dvou případech vaginálně a 9 těhotenství bylo ukončeno přímo dilatací a kyretáží bez snahy o vypuzení plodu.

Výsledky:
Ze 37 žen po intraamniálním podání prostaglandinů úspěšně potratilo 35 (94,6 %). Průměrná doba od amniocentézy do vypuzení plodu bylo 13 hodin 45 minut, 23 žen potratilo do 24 hodin (62,2 %). Nežádoucí účinky se vyskytly ve 12 případech (32,4 %).

Závěr:
Náš protokol lokálního intraamniálního podání prostaglandinů se zdá být účinnou metodou. Na druhé straně v recentní literatuře jsou popsány další metody, které jak se zdá, jsou účinnější a mají menší výskyt nežádoucích účinků.

Klíčová slova:
indukovaný potrat, II. trimestr, prostaglandiny

ÚVOD

Indukovaný potrat v II. trimestru z genetické indikace je pro pacientku i personál jeden z nejnáročnějších výkonů. Bolestivost výkonu, často dlouhé trvání a medicínská rizika na rozdíl od porodu nejsou odměněny zdravým a živým potomkem. I přes přesun prenatálního screeningu do prvního trimestru stále zůstává velké procento žen, u kterých se genetická anomálie nebo vrozená vada zjistí až po 15. týdnu. V roce 2006 tvořily potraty v 17.–24. týdnu gravidity 11 % všech potratů z medicínské indikace (Zdroj UZIS).

Je cílem zdravotníků tento výkon ženám co nejvíce ulehčit a urychlit. Výkony je možné rozdělit do tří skupin:

1. laparotomické – sectio minor,
2. přímou dilatací a kyretáží,
3. indukcí.

Laparotomie

Přímý laparotomický výkon má svoje přísné indikace, protože zbytečně vede k jizvě na děloze s následky pro další těhotenství a porod. Laparotomie s následnou hysterektomií bývá indikována u maligních onemocnění vnitřních genitálii, zvláště děložního čípku. Malou sekci s následnou sterilizací je možné tolerovat v případech, kdy je další těhotenství nežádoucí (masivní izoimunizace, celkové těžké onemocnění matky). Krvácející placenta praevia, nebo masivně se odlučující lůžko při nezralém nálezu v II. trimestru jsou dalšími indikacemi. Velice zřídka může být sectio minor poslední možností ukončení těhotenství v II. trimestru po selhání ostatních metod. Givens a Lipscomb popisují nutnost laparotomie po evakuaci dutiny děložní v II. trimestru po nepoznané perforaci dělohy a nálezu zbytků plodu v dutině břišní 10 dní po výkonu. Autoři doporučují rutinní ultrazvukové vyšetření vaginální sondou po výkonu [11].

Přímá dilatace a kyretáž

MacIsaac a Jones zkoumali použití vakuové evakuace v II. trimestru. Po 14. týdnu narůstá počet komplikací (perforace, poranění čípku, nekompletní vyprázdnění dělohy a infekce), proto tuto metodu po tomto termínu nedoporučují [17].

Po 14. týdnu se doporučuje šetrná dilatace a kyretáž, nejlépe s použitím hydroskopických dilatátorů. Cowett a spol. srovnávali přímou evakuaci dutiny děložní s indukcí potratu v druhém trimestru a zjistili, že přímá evakuace je efektivnější při stejném počtu komplikací [5].

Provedené studie nenašly zvýšený počet závažných těhotenských komplikací v následném těhotenství po přímé evakuaci v II. trimestru [14, 15].

Darney a Sweet doporučují výkon provádět pod přímou ultrazvukovou kontrolou, snižuje se tím počet perforací z 1,4 % na 0,2 % [6].

Pokud je nám známo, přímá dilatace a kyretáž po 16. týdnu se v České republice neprovádí.

Indukovaný potrat v II. trimestru

Indukce potratu je zlatým standardem při arteficiálním ukončovaní těhotenství v II. trimestru. Během let bylo vyvinuto mnoho metod na vyvolání potratu. Z historického hlediska je možné uvést metrourynter, nebo intraamniální aplikaci hyperosmolárních roztoků. Vzhledem k poměrně vysokému počtu nežádoucích účinků a komplikací uvedených metod jsou v současné době nejvíce používány prostaglandiny s různou metodou aplikace.

Preferují se prostaglandiny skupiny E pro svůj výraznější účinek na zrání děložního čípku. Celkové podání je sice poměrně účinné, nese s sebou však poměrně častý výskyt celkových nežádoucích účinků, hlavně gastrointestinálních. Proto se preferuje lokální podání intraamniální nebo intravaginální. Protože intraamniální podání je při odteklé plodové vodě bezpředmětné, je v tomto případě možné celkové podání, nejlépe po premedikaci Dolsinem s Protazinem. V České republice jsou v současnosti registrovány k použití v těhotenství jenom prostaglandiny E2, a to preparát Dinoproston k celkové nebo intraamniální aplikaci a vaginální tablety Prostin E2 3 mg. Druhý uvedený preparát má pro použití v II. trimestru nízké dávkování, v zahraničních studiích se používají vaginální čípky s obsahem 10-20 mg [20, 21, 22, 27]. Krofta a spol. udávají, že po intraamniálním podání 30 mg F2 alpha-Dinoprostonu intraamniálně 72 % žen potratilo do 24 hodin [16], Fait a spol. v souboru 128 žen udávají, že při použití 50 mg carboprostu intraamniálně potratí do 24 hodin 67,2 % žen [7].

Jako vysoce účinný prostředek k indukci potratů i porodů se používá syntetický derivát prostaglandinu E1, Misoprostol [1, 2, 3, 12, 18,19, 24, 25, 26]. Jeho výhodou je jednoduché použití (perorálně nebo vaginálně) a vysoká účinnost. V České republice není v této indikaci registrován.

Oxytocin samotný se používá jako děložní stimulans po 28. týdnu těhotenství v případě, že je naší snahou porodit živý plod. Před 24. týdnem se používá zcela výjimečně pro jeho nízkou účinnost zvláště při nezralém čípku. Před 24. týdnem je děloha relativně necitlivá na dávkování oxytocinu používané při porodu. Caldeyro-Barcia a spol. zjistili, že dávkování oxytocinu potřebné na vyvolání účinných kontrakcí ve 20. týdnu je 8krát vyšší než v 38. týdnu [4]. Malá děložní citlivost na oxytocin v časné graviditě je způsobená malým množstvím oxytocinových receptorů a gap junctions, jejichž počet stoupá v termínu porodu [8, 9, 10, 13]. Vysokodávkovaný oxytocin samotný se zdá být vysoce efektivním způsobem indukce potratů v II. trimestru s minimálním výskytem nežádoucích účinků. Jeho hlavní výhodou je poměrně časný výsledek, pohodlí pro pacientku a nízká cena. Nevýhodou je potřeba sledování diurézy pro možný antidiuretický účinek vyšších dávek oxytocinu [20, 21, 22, 23, 27]. Výhodou metody je i možnost vynechání instrumentální revize po vypuzení placenty.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Náš soubor tvoří ženy, které absolvovaly potrat ve II. trimestru na naší klinice v období let 2005-2006. Jde o 50 žen, v 7 případech byla indukce potratu prováděná z důvodu zamlklého potratu v II. trimestru, z toho 1krát se jednalo o úmrtí plodu in utero po autonehodě a 1krát po amniocentéze. Pět indukcí bylo prováděno z psychiatrické indikace matky. Zbylých 38 indukcí bylo indikováno na základě pozitivního nálezu na ultrazvuku, amniocentéze, CVS nebo kordocentéze. Graf 1 zobrazuje screeningovou metodu, která vedla k záchytu anomálie.

Rozdělení souboru podle definitivních nálezů je v tabulce 1.

Pacientkám byly v den příjmu zavedeny Dilapany S do cervixu v maximálním možném množství. Druhý den ráno byly Dilapany S odstraněny a prostřednictvím amniocentézy zaveden do dutiny děložní epidurální katétr, kterým byl podán Enzaprost 25 mg intraamniálně, následně 5 mg intraamniálně po 30 minutách. Po nástupu kontrakcí byly kontrakce stimulovány rychlou infuzí s 10 j. nebo 20 j. oxytocinu.

Při odtoku plodové vody a nepřítomnosti kontrakcí byl Enzaprost podán celkově i.v. 10 mg v 500 ml fyziologického roztoku.

Za úspěšnou indukci jsme považovali vypuzení plodu do 24 hodin od první intraamniální aplikace Enzaprostu.

Při potřebe analgezie jsme podávali Pethidin v dávce 50-100 mg, nebo epidurální analgezii.

U plodů do 16. týdne jsme jako alternativu v některých případech prováděli přímou dilataci a kyretáž po přípravě čípku Dilapany.

VÝSLEDKY

Průměrný věk žen v našem souboru byl 29,6 roku (17 až 42). Rozdělení podle týdne gravidity je patrno na grafu 2.

U 37 žen bylo ukončení těhotenství provedeno podle uvedeného protokolu. Ve 13 případech jsme postupovali jiným způsobem, ve dvou případech byl podán Enzaprost 10 mg i.v. v infuzi pro odtok plodové vody a fetus mortuus, 2 ženy odmítly amniocentézu, potrat byl vyvolán opakovanými dávkami Prostin 3 mg vaginálně a infuzí s oxytocinem. V 9 případech byla provedena přímo revize a evakuace dutiny děložní po přípravě Dilapanem S, z toho 7 pacientek bylo ve 14. týdnu těhotenství (2x psychiatrická indikace, 2x hygroma colli cysticum, 1x hydrops fetus, 1x acranius a 1x holoprosencefalie), jedna žena měla anamnesticky závažné astma bronchiale (indikace fetus mortuus po AMC v 17. týdnu) a jedenkrát šlo o fetus mortuus v 15. týdnu (záchyt ve 20. týdnu dle PM).

Průměrné gestační stáří u žen, které podstoupily celý protokol (n=37) bylo 19 týdnů (15.-23. týden). Ve dvou případech se nepodařilo vyvolat spontánní potrat plodu a byla provedena instrumentální evakuace dutiny děložní (15. a 17. týden těhotenství). Oba výkony byly bez komplikací.

Průměrná doba od podání první dávky Enzaprostu k vypuzení plodu byla 13 hodin 45 minut (v rozmezí 50 minut až 35 hodin 30 minut). Do 24 hodin od amniocentézy potratilo 23 žen (62,2 %).

V 9 případech jsme jako analgezii použili epidurální analgezii (24,3 %), 32 žen dostalo opiáty (Pethidin – Dolsin) v celkové dávce průměrně 125 mg (50-500 mg).

Celkově se nežádoucí účinky projevily u 12 (32,4 %) žen. Komplikace se vyskytly u 4 žen (10,8 %), z toho u dvou horečka po výkonu s nutností podat antibiotika, v jednom případě došlo k hypotonii děložní při revizi se ztrátou více než 500 ml bez nutnosti podat transfuzi a v jednom případě měla pacientka postpunkční cefaleu po epidurální analgezii, která se vyřešila krevní záplatou.

DISKUSE

Úspěšnost naší metody je srovnatelná s daty publikovanými v naší literatuře [7, 16]. Výhodou metody je zavedení intraamniálního katétru, čímž odpadá nutnost opakované amniocentézy, která byla nutná ve 29 % resp. 32,8 % případů v předešlých studiích.

Vzhledem k faktu, že Misoprostol není u nás k dispozici, jsme nuceni hledat způsob indukce potratů v druhém trimestru co nejméně invazivní, rychlý a účinný. Amniocentéza s intraamniálním podáním prostaglandinů je zákrok invazivní a nese s sebou určitá rizika. Většina žen, která je k indukci posílána, již absolvovala diagostickou amniocentézu. Stejně tak lokální podání prostaglandinů má sice menší počet nežádoucích účinků než podání celkové, ale i v našem souboru jsme nežádoucí účinky zaznamenali.

Publikované práce o použití vysokodávkovaného oxytocinu uvádějí úspěšnost metody až 80-89 %, kdy k potratu dochází do 24 hodin od podání první infuze. Popisují také nižší výskyt nežádoucích účinků oproti použití prostaglandinů [20, 21, 22, 27].

Na základě literárních zkušeností po schválení etickou komisí jsme zahájili na naší klinice prospektivní randomizovanou studii porovnávání intraamniálního podání prostaglandinu E2 v kombinaci s nízkodávkovaným oxytocinem s vysokodávkovaným oxytocinem. V obou skupinách bude čípek připraven pomocí hydrofilních dilatátorů – Dilapan – ve dvoufázovém podání.

ZÁVĚR

Intraamniální opakované podání prostaglandinů pomocí intraamniálního katétru se zdá být bezpečenou a poměrně účinnou metodou. Výhodou je, že není nutné opakovaně provádět amniocentézu. V literatuře popsané neinvazivní metody – Misoprostol, vysokodávkovaný prostaglandin vaginálně, nejsou v našich podmínkách realizovatelné, protože uvedené léky nejsou registrovány. Schůdnou metodou se zdá být použití vysokodávkovaného oxytocinu, u kterého je popisována dobrá účinnost s minimem nežádoucích účinků.

MUDr. Jozef Záhumenský, PhD.

Gynekologicko porodnická klinika

1. LF UK, FNB

Budínova 2

180 00 Praha 8