Nový pohled na problematiku vulvodynie

Souhrn

Cíl studie:
Zhodnocení současného pohledu na problematiku vulvodynie a možnosti její léčby.

Typ studie:
Původní práce.

Název a sídlo pracoviště:
Klinika porodnictví a gynekologie, Fakultní nemocnice a LF UK v Hradci Králové.

Neurologická klinika, Fakultní nemocnice a LF UK v Hradci Králové.

Privátní psychiatrická ambulance Galenus, Hradec Králové.

Katedra biologických a lékařských věd, FaF UK v Hradci Králové.

Metodika:
Analýza a diskuse vycházející zejména z vlastních výsledků a zkušeností s dlouhodobě sledovaným souborem pacientek s chronickým vulvovaginálním dyskomfortem a vulvodynií.

Závěr:
Problematika chronického vulvovaginálního dyskomfortu a vulvodynie je mnohdy obtížně řešitelná. V naprosté většině případů jde o idiopatický původ obtíží. Na základě vlastních zkušeností s dlouhodobě sledovaným souborem pacientek zdůrazňujeme nutnost individualizovaného přístupu a zejména klademe důraz na zlepšení aktuální kvality života.

Klíčová slova:
vulvodynie, chronický vulvovaginální dyskomfort, léčba, kvalita života.

Úvod

V roce 2003 Mezinárodní společnost pro studium vulvovaginálních onemocnění (International Society for the Study of Vulvovaginal Disease – ISSVD) překlasifikovala a sjednotila názvy syndromů vulvární bolesti (vulvodynie, syndrom vulvární vestibulitidy) na jednotné označení vulvodynie [15]. Chronická vulvární bolest postihuje 3-15 % ženské populace a v samotném úvodu tohoto sdělení je třeba zdůraznit, že tato entita bude do budoucna nutně vyžadovat další výzkum. Možnost organické etiologie sice existuje, ale s těmito stavy se setkáváme spíše ojediněle. V naprosté většině případů jde o idiopatickou formu, kdy původ obtíží nedovedeme vysvětlit [1, 23].

V závislosti na lokalizaci je vulvodynie dělena na generalizovanou a lokalizovanou, další třídění potom vyplývá ze závislosti na provokujících faktorech – vyprovokovaná, nevyprovokovaná, smíšená (jak bolest vyprovokovaná, tak nevyprovokovaná) [9, 22, 33].

V naší literatuře popsal vulvodynii a syndrom vulvární vestibulitidy ve své monografii Infekce a zánět v gynekologii a porodnictví Koleta (1995) [20]. Kromě idiopatické formy existují i stavy, které bolest vyvolávají, a v tomto případě doporučujeme označení sekundární vulvodynie, která může být nejrůznějšího původu. Jasným příkladem infekční vulvodynie je postižení herpes viry a HPV infekcí [23]. Bolest zevního genitálu může způsobovat Pagetova choroba a v neposlední řadě musíme vždy myslet i na karcinom. Posttraumatické vulvodynie mívají nejčastěji iatrogenní původ. Jsou to stavy po epiziotomiích a excizích, exstirpacích bartholinské žlázy, stavy po urogynekologických operacích, dále poradiační změny na vulvě atd. Ohledně neurologických příčin bývá zmiňována herpetická neuralgie a v úvahu přichází i míšní kořenový útlak. Nejčastěji se však setkáváme s idiopatickou vulvodynií, kde původ nelze spolehlivě určit [15, 28].

Složitost problematiky odráží i ta skutečnost, že zejména ve Spojených státech jsou pracoviště, která se problematice vulvovaginálního dyskomfortu výhradně věnují (Clinic of Pelvic Pain and Vulvovaginal Disorders), což je v protikladu našemu českému chápání, kde kraluje obsoletní mechanistický přístup.

Diagnostika

Diagnózu idiopatické vulvodynie stanovujeme per exclusionem a je založena na subjektivních symptomech (svědění, pálení, bolest, bodání). Zásadní význam má tedy vždy odběr anamnézy. Při vstupním vyšetření pátráme po spouštěcím faktoru, ptáme se, od kdy obtíže vznikly a co je vyprovokovalo. Při aspekci zevního genitálu si všímáme zánětlivých změn kůže a sliznice, hodnotíme barvu a trofiku, zjišťujeme přítomnost ragád. V případě vulvodynie bychom neměli opomenout ani provedení vulvoskopie. Manuální vyšetření pomáhá lokalizovat anatomické abnormality a u lokální vulvodynie určí přesně místo, důležitou součástí vyšetření je i palpace tříselných uzlin. Ke kvalitě poševního prostředí se vyjadřujeme jednak na základě fyzikálního vyšetření a dále mikroskopickým vyšetřením výtěru z pochvy (nativní mikroskopie a barvený preparát), což je z hlediska anatomické návaznosti velmi důležité. Jednoduchým a přínosným ukazatelem je stanovení pH pochvy. Za zmínku stojí i kultivační vyšetření pochvy [15, 19, 23, 26, 28].

Podobně jako u pacientek s rekurentní vulvovaginální kandidózou ani u idiopatické vulvodynie intenzita dyskomfortu nekoresponduje s objektivním nálezem, který bývá úplně normální [30].

Léčebné možnosti

Zatímco v případě sekundární vulvodynie se zaměřujeme logicky na odstranění příčiny, u idiopatické vulvodynie je v literatuře popisována celá řada léčebných doporučení a postupů, od preventivních opatření, přes medikamentózní léčbu až po chirurgickou intervenci. Tato široká škála zahrnuje lokální úroveň, farmakologické režimy, fyzikální léčbu, biofeedback, kognitivní behaviorální postupy, intervenční léčbu, chirurgii, ale i doplňkové a alternativní metody [11, 14, 15, 29, 31]. Pravdou však zůstává, že univerzální schéma neexistuje a vždy postupujeme případ od případu. Logicky bychom měli začínat vždy tím nejjednodušším a základním. Jinými slovy nepřehlížet a neopomíjet věci zcela základní včetně návyků ohledně oblékání a životního stylu. Pro intimní hygienu doporučujeme nepoužívat parfemovaná mýdla, spreje, krémy atd. Nejvhodnější je omytí vodou. Ke zvlhčení a zlepšení bariérové funkce sliznice pochvy zmiňují někteří autoři užití rostlinných olejů, několik studií vyslovilo podezření na možnou souvislost mezi užíváním perorální kontracepce a lokální vulvodynií [4, 6]. Existují práce, které uvádějí nárůst rizika výskytu vulvodynií u žen se zvýšenou konzumací potravin s vyšším obsahem oxalátů [16]. V případě idiopatického původu by mělo být prvním opatřením informování pacientky o současném stavu poznání, kdy námi zvolený terapeutický postup nemusí být účinný. Tímto snižujeme riziko ztráty důvěry a vytváříme vhodné zázemí k možné změně způsobu léčby.

Lokální léčba

Nečastěji doporučovanou lokální léčbou je lidocain gel (Xylocain 2% gel či 5% krém) aplikovaný 4-5krát denně, též před pohlavním stykem na postižené místo (event. vestibulum). Dalším doporučovaným preparátem je Emla krém (lidocain, prilocain) v obdobném dávkovacím schématu. Někteří autoři doporučují užití vatové koule pomazané lidocainem a vložené do vestibula po dobu nejméně 8 hodin, nejlépe před spaním. Je udávána 76% úspěšnost takovéto terapie – zmírnění bolesti, svědění nebo zmírnění dyspareunií [33]. U některých pacientek může užití lidocainu a Emly paradoxně vyvolat svědění (píchání) v místě aplikace, u sexuálních partnerů pak necitlivost penisu. Na lokální aplikaci estrogenů jsou nejednotné názory. K lokálně užívaným lékům je možno přidat i submukózní či s.c. aplikaci 1-2 amp. mesocainu 2%, event. s 1 amp. hydrocortisonu nebo methylprednisonu aplikovaných 3krát týdně či po 2 dnech po dobu výskytu obtíží. Podle vlastních zkušeností je úspěšnost asi 35% až 40% zmírnění bolestí (6 pacientek, hodnocených podle VAS po dobu 3-7 měsíců).

Preparáty obsahující kapsaicin, amytriptilin s baclofenem, a nitroglycerin jsou zatíženy vysokým výskytem vedlejších nežádoucích účinků (kontaktní dermatitida, únava, nauzea, sucho v ústech, hypotenze, bolesti hlavy), a proto je jejich užití doporučováno jen výjimečně [15]. V literatuře je popisováno i minimálně 50 % zmírnění obtíží při lokálním užití gabapentinu (není však v ČR k lokálnímu užití registrován) [3].

Lokálně (povrchově) užité kortikoidy, testosteron či antimykotika nepřinášejí očekávaný efekt [15]. Pokud jde o nosné substance, je vhodnější užití mastí než krémů, neboť ty obsahují konzervanty a stabilizátory, po jejichž užití je popisováno vyšší riziko vzniku vulvárního dyskomfortu (nejčastěji pálení).

Psychosomatické aspekty a systémová léčba

Vzhledem k tomu, že jde o recidivující a dlouhodobé obtíže, má správný psychologický přístup zcela zásadní význam. Proto bychom se v případě indolentní idiopatické vulvodynie měli soustředit již od počátku na správnou komunikaci. Ta má být srozumitelná, jasná a nabízející řešení. Střízlivé hodnocení, ze kterého vyzařuje profesionalita doplněná náležitou psychologickou fundovaností, může přinést nemocné pocit úlevy. Takový dialog je mimořádně prospěšný, protože vede ke snížení úzkosti tím, že umožní skrývané pocity uvolnit, předvést a ukázat. Pacientku je třeba orientovat na zvládání dané poruchy, podpořit její adaptaci na dlouhodobější soužití s touto poruchou a nezakrývat možnosti zbytkových reziduí.

Podání psychofarmaka je v této indikaci zaměřeno na snížení vnímavosti a korekci emoční odezvy, která významně malformuje vzorce chování a jednání nemocné [10]. V literatuře bývají doporučována tricyklická antidepresiva [7]. Úspěšnost této terapie se pohybuje okolo 47 % [15] a spočívá spíše v oblenění obtíží, než v jejich úplném vymizení a návratu bývalé kvality života [21, 23]. Psychofarmakem první volby by měla být bezesporu antidepresiva. Paradoxně to však nebudou selektivní blokátory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které jsou jinak chápány jako antidepresiva první volby (citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin). U senzitivních jedinců mohou mít totiž negativní vliv na sexuální funkce (touhu i prožitek) [5]. Vhodnější jsou proto další skupiny antidepresiv. Blokátory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) - venlafaxin a milnacipran lze považovat za lehce aktivující, od SSRI se liší i v nižším výskytu možných nežádoucích gastrointestinálních účinků. Navíc jsou neutrální k evoluci sexuálního aktu. Dopaminergní a noradrenergní antidepresivum (NDRI) bupropion SR představuje rovněž aktivující antidepresivum (více než SNRI), kromě toho nezpůsobuje sexuální poruchy a naopak může zvýšit sexuální touhu. Navíc nevede ani k přírůstku hmotnosti [24, 25]. Další skupinou jsou noradrenergní a specifická serotoninergní antidepresiva (NaSSA). I tato skupina je zastoupena jediným lékem – mirtazapinem. Kromě dobrého antidepresivního účinku poskytuje mirtazapin i jistý tlumivý efekt (prakticky jako jediný z moderních antidepresiv), ten je možné s úspěchem využít při korekci insomnie. U některých pacientek je při podání mirtezapinu třeba počítat s rizikem přírůstku na váze [5]. Benzodiazepiny bychom neměli podávat vůbec nebo po dobu naprosto nejnutnější – ke korekci masivní a jinak nezvladatelné úzkosti. Riziko zneužívání a později iatrogenní závislosti je v případě pacientek s vulvovaginálním dyskomfortem mimořádně vysoké. Možnou léčbou jsou i stabilizátory nálady. Jejich podání je věcí specialisty, jejich indikace se neustále rozšiřují. Jde o antiepileptika – valproáty, karbamazepin, nověji pak velmi dobře tolerovaný lamotrigin. Úspěšnost je popisována u gabapentinu (64 %) [17, 23]. Jeho efekt bude spíše primárně analgetický, následně lehce anxiolytický, méně antidepresivní. Pokud se rozhodneme pro indikaci hypnotika, měli bychom zásadně preferovat hypnotika III. generace, která navozují prakticky fyziologický spánek (zolpidem, zopiclon). Při podání klasických benzodiazepinových preparátů totiž otevíráme Pandořinu skříňku závislosti [5].

Biofeedback a rehabilitace dna pánevního

Tyto metody slouží k uvolnění spazmů svalů dna pánevního, a jsou tedy zvláště účinné u žen trpících vulvodynií spojenou s vaginismem. Literatura udává 50% zlepšení obtíží u 71 % pacientek s chronickými vulvárními bolestmi, u 62 % pacientek se zlepšil sexuální život, 50 % udávalo zlepšení kvality života. Mezi rehabilitační léčbu patří vnitřní (vaginální a rektální) a zevní metody vedoucí ke svalovému uvolnění, elektrická stimulace, terapeutický ultrazvuk, biofeedback a doma prováděná dilatace pochvy [15, 23].

Kognitivní behaviorální terapie

Psychoterapie by měla být zcela samozřejmou součástí každé léčby, a to nejen v psychiatrii [10, 24, 25].

Její význam extrémně narůstá zejména v primárně nepsychiatrických případech, kdy není dosaženo úpravy stavu, a to i přes adekvátně poskytovanou terapii. V běžné klinické praxi se dnes provádějí zejména následující psychoterapeutické postupy:

• kognitivně-behaviorální terapie,
• podpůrná psychoterapie,
• interpersonální / rodinná psychoterapie.

Při kognitivně behaviorální terapii pracujeme s novým a chorobně změněným pacientčiným myšlením [25]. Cílem je dosažení jeho úpravy k původnímu stavu, když nemocná zároveň pochopí vlastní problém. Pracujeme technikami identifikace a následného zpochybňování pesimistických (chorobných) myšlenek a myšlenkových omylů. Snahou je vyvrátit pacientčino negativní sebepojetí, učíme ji myslet pozitivně. Pacientka by měla nejprve v mysli a představách připustit existenci příjemných aktivit a v rámci nácviku by je měla později opět vyhledávat. Pochopení problému (které je spatřováno ve změněném myšlení, chování a jednání) vede k úlevě a nastavení nové (obnovení nechorobné) kvality. To vede ke zlepšení a úpravě funkčních schopností nemocné, úpravě emoční odezvy a jednání. Pacientku vedeme k plánovité činnosti, sociálním dovednostem a relaxaci, kterou pak může využít jako techniku ke zklidnění a oddechu. Kognitivně behaviorální terapie je metoda orientovaná na symptomy, a s hlubšími etážemi pacientčiny psychiky (jako je např. vědomí, podvědomí, nevědomí) tudíž nepracuje. Je to metoda přehledná a časově relativně nenáročná, která pomocí jednoduchých technik dokáže korigovat chorobné symptomy. Je založena na učení, zaměřuje se na chování, jednání a myšlení. Pro nemocnou je srozumitelná, vyžaduje ovšem její aktivní přístup.

Do podpůrné a interpersonální psychoterapie je potřeba zavzít již i příbuzné nebo partnera nemocné. Tyto metody zahrnují mimo jiné i psychoedukaci a rodinné (partnerské) konzultace, jsou nezbytné pro pochopení problematiky a rizik daného problému, dané nemoci.

Chirurgická léčba

Chirurgické metody léčby představují v případě idiopatické vulvodynie ultimum refugium a saháme k nim, až když ostatní metody selhaly. Na základě vlastních zkušeností, které s těmito pacientkami máme, však před jejich unáhlenou indikací víceméně varujeme.

Vhodný by měl být co nejmenší rozsah výkonu, od kterého lze očekávat co největší efekt. Mezi tyto metody patří vestibulektomie, perineoplastika, denervace zevního genitálu (Hornova, Mehringova operace).

Vestibulektomie je výkon, při kterém odstraníme kůži, sliznici, hymen a nejbližší pojivovou tkáň. Rozsah výkonu závisí na intenzitě a charakteru obtíží, kdy nejradikálnější varianta znamená řez od č. 1 a 11 (periuretrálně) k č. 6. Při vestibulektomii by měla být sliznice pochvy podminována, taktéž by měly být odstraněny menší vestibulární žlázy a proříznuta bartholinská žláza, přičemž výskyt cyst je překvapivě vzácný [8, 15].

Perineoplastika je doporučována u vulvodynií lokalizovaných v oblasti zadní komisury. Tento výkon je možno provést jako samotnou operaci nebo společně s vestibulektomií (při generalizované formě). Při perineoplastice obdobně jako při vestibulektomii odstraňujeme vazivo perinea až k rektu a podminujeme sliznici pochvy. Úspěšnost operace (procento žen bez obtíží) je udávána mezi 65-95 % pro vestibulektomii a 61-83% úspěšnost perineoplastiky [23].

Naše zkušenosti s chirurgickým řešením vulvodynií, vestibulektomií, jsou poměrně malé a úspěšnost je nižší ve srovnání s literaturou (3 zlepšení z 5 operovaných pacientek), což je přibližně 60 %.

K denervaci zevního genitálu je nečastěji užívána Hornova operace, eventuálně její radikálnější varianta, Mehringova operace.

Botulotoxin

Užití botulotoxinu pro vulvodynie je jednou z nejnovějších indikací tohoto preparátu. Botulotoxin je neurotoxin produkovaný grampozitivními anaerobními organismy, Clostridium botulinum. Jeho užití v medicíně je známé hlavně v kosmetice a v posledních několika letech i v urologii a urogynekologii. Užití botulotoxinu pro vulvodynie je jednou z novějších indikací tohoto preparátu. Podle studie Botulinum toxin A for the management of vulvodynia bylo léčeno 7 žen s chronickými vulvodyniemi. Z tohoto souboru bylo 2 ženám aplikováno 20 U botulotoxinu a 5 ženám 20 U a po 2 týdnech aplikováno opět 20 U. Závažnost obtíží byla hodnocena bodovou škálou před aplikací a 2 měsíce po aplikaci botulotoxinu. U všech žen došlo k úplnému vymizení nebo zásadnímu zlepšení obtíží, maximálně hodnocených st. 2 (1 bez obtíží, 10 nejhorší obtíže) [2, 13, 32].

V České republice však není k léčbě vulvodynií užití botulotoxinu indikováno. K aplikaci z výše uvedené indikace je nutná indikace neurologa a individuální povolení zdravotní pojišťovny, což může být i dnes v některých případech nepřekonatelným problémem.

TEORIE VYSVĚTLUJÍCÍ LÉČEBNÝ NEÚSPĚCH U IDIOPATICKÉ VULVODYNIE

Ačkoli jsou v léčbě vulvodynie používána nejčastěji tricyklická antidepresiva, konsenzus týkající se vhodné léčby dosud neexistuje [15]. Výsledky jsou různé a široce kolísají mezi 35-79 %, které uvádějí zlepšení skóre bolesti během 6 měsíců od zahájení léčby [14, 15, 29]. Nicméně dlouhodobé výsledky jsou znepokojivé a uvádějí 66 % případů, které popisují zlepšení a pouze 57 % případů uvádí zlepšení větší než 50 % od doby stanovení diagnózy [18, 27]. Navíc navzdory signifikantnímu zlepšení během léčby více než polovina pacientek uvádí stále těžkou bolest a určitý stupeň zhoršení denních aktivit včetně nezlepšující se kvality sexuálního života.

Léčebnou neúspěšnost dosavadní léčby idiopatické vulvodynie se snaží vysvětlit tři teorie [12]:

1. Vulvodynie je onemocnění centrálního nervového systému

Tato představa vychází z toho, že mechanismy chronické bolesti zahrnují změny v CNS, navíc mají pacientky s vulvodynií vyšší incidenci dalších chronických bolestivých syndromů a konečně u nich byla zaznamenána systémová senzorická deregulace.

2. Jedná se o psychologickou a emocionální poruchu interpretace chronické bolesti

U pacientů s chronickou bolestí je prokázán nárůst incidence hlavních depresivních poruch (27-54 %) ve srovnání s normální populací (5-17 %). Deprese, stres a bolest sdílejí několik podobných neurofyziologických abnormalit. U řady žen s chronickou vulvární bolestí byla prokázána depresivní symptomatologie a není známo, zda deprese nehraje kauzální roli ve vulvární dysestezii.

3. Vulvární bolestivé syndromy reprezentují rozličnou skupinu onemocnění s několika možnými mechanismy

Měnlivé odpovědi k léčbě mohou také souviset s tím, že vulvodynie je skupina různých onemocnění, které spojuje pouze stejná anatomická lokalizace, podobně jako je tomu u bolestí hlavy.

Závěr

Vulvodynie je složitý stav s celou řadou proměnných, které se podílejí na etiologii, symptomatologii a odpovědi na léčbu. Idiopatická vulvodynie představuje z hlediska managementu stále velký problém a její torpidní forma může pacientky zcela invalidizovat. Po vyloučení organických příčin je nutné již od samého začátku upozorňovat na svízelnost této problematiky a s pacientkou se snažit co nejotevřeněji komunikovat. Může se vystřídat více léčebných postupů a určitě půjde o řadu návštěv, léčba se může enormně prodlužovat. Neodpovídající psychologický přístup je tím nejhorším, co může daný případ poznamenat.

Komunikace o problematice, které sami ne zcela rozumíme, představuje i pro ošetřujícího lékaře vyšší stupeň zátěže a stresu. U indolentních případů je nutné zdůraznit personalizovaný multimodální přistup, který odráží zejména psychosomatické aspekty. Naším úkolem je minimalizace symptomatologie a co nejpříznivější ovlivnění aktuální kvality života. Logickým opatřením je aplikace antidepresiv. V některých případech bude určitě na zvážení konzultovat i psychiatra. Vzhledem k závažnosti tohoto stavu, budeme muset i do budoucna u těchto pacientek aktivněji přistupovat k metodám, které jsou schopné ovlivnit procesy na úrovni percepce. Příkladem je i použití botulotoxinu. Týmová spolupráce je u této hraniční problematiky tím nejlepším opatřením, které přichází v úvahu, neboť v mnohém přesahuje gynekologický rámec a multioborový přístup je plně na místě. Přístup k chronické vulvární bolesti by měl reflektovat možnou systémovou poruchu vnímání bolesti, která plně odráží periferní a centrální mechanismy vedoucí k poruchám CNS.

Práce byla podpořena Centrem základního výzkumu č. LC531 MŠMT České republiky.

MUDr. Jan Kestřánek
Porodnická a gynekologická klinika
FN a LF Hradec Králové
Sokolská 581
500 05 Hradec Králové
e-mail: kestra@volny.cz