Využití nalbuphinu v porodnické analgezii

Souhrn

Cíl studie:
Srovnání jednotlivých metod porodnické analgezie, jejich analgetického účinku a vlivu na průběh porodu a poporodní adaptaci plodu.

Typ studie:
Prospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika FN Motol a 2. LF UK, Praha.

Metodika:
Provedli jsme prospektivní studii 644 porodů, u kterých byla užita některá z forem porodnické analgezie. U 196 žen byl podán nalbuphine v intravenózní kapénkové infuzi, u 217 žen byla aplikována epidurální analgezie a u 231 žen byla podána neuroplegická směs ve složení Dolsin, Prothazin, Plegomazin, Buscopan. Bylo srovnáváno subjektivní vnímání bolesti rodičkou před podáním a po podání analgezie, dále Apgar skóre v jednotlivých skupinách.

Výsledky:
Jednoznačně nejnižší průměrné skóre po podání analgezie je ve skupině s epidurální analgezií, v níž bylo maximální dosažené skóre rovno 3. Skupina s nalbuphinem je uprostřed, ovšem blíže skupině s neuroplegickou směsí, která má hodnoty nejvyšší. Ve skupině s nalbuphinem je výrazně vyšší variabilita než ve zbývajících dvou skupinách. K největšímu poklesu skóre došlo ve skupině s epidurální anestezií, k nejmenšímu (maximálně o 3) ve skupině s neuroplegickou směsí. Mezi skupinami jsou určité rozdíly ve vývoji Apgar skóre, zejména mezi 1. a 5. minutou; tyto rozdíly jsou na hranici statistické významnosti (p=0,043). Důvodem těchto rozdílných trendů je rozdíl ve výchozím Apgar skóre v 1. minutě, kdy nejnižší průměr má skupina s epidurální analgezií. Se zhruba stejnými rozdíly pak následuje skupina s neuroplegickou směsí a skupina s nalbuphinem, která má nejvyšší skóre.

Závěr:
Opiáty typu parciálních agonistů-antagonistů jako nalbuphin mají vzhledem ke své farmakokinetice ve klinické praxi své místo. Vzhledem k tomu, že porodnická analgezie se stala již nedílnou součástí běžné porodnické praxe a že epidurální analgezie přes svou velkou popularitu ve společnosti není za všech okolností běžně dostupná a není ani všemi rodičkami akceptovaná, je třeba mít k dispozici alternativu, která je analgeticky účinná a má minimalizované vedlejší účinky.

Klíčová slova:
analgezie, bolest, porod, opiát.

ÚVOD

Snahy o ovlivnění porodních bolestí sahají do dávné minulosti. Účinnost těchto snah vždy závisela na úrovni myšlení, zkušeností a znalostí člověka. Již ve starověké Číně bylo aplikováno během porodu opium. Analgezii opiem popisuje i Hippokragtes 500 let př.n.l. Extrakty z konopí a mandragory se buď polykaly, přikládaly nebo inhalovaly z houby. S nástupem křesťanství přišlo období, kdy byla analgezie ženám při porodu odpírána. Bolest byla dlouho považována za neoddělitelnou součást porodu, byl jí dokonce přisuzován biologický účinek. Naopak porod, který nebyl provázen bolestivými pocity byl označován jako „partus insensibilis“.

Farmakoanalgezie zaznamenala pozvolný vývoj, který byl dán postupným objevováním účinných farmak. Zásadního rozvoje dosáhla porodnická analgezie v průběhu 19. a 20. století, kdy byla u porodu postupně vyzkoušena různá analgetika a anestetika, např. éter, chloroform, cyklopropan, trichlorethylen, methoxyfluran, oxid dusný, morfin, pethidin a další. Významně se o rozvoj porodnické analgezie zasloužil James Young Simpson, který však při zavádění porodnické analgezie (nejprve éterem, poté chloroformem) narážel na odpor mnoha duchovních i soudobých lékařů. Spory skončily, když byl chloroform podán královně Viktorii během jejího sedmého porodu. Královna byla nadšena a Simpsona povýšila do šlechtického stavu. Později byly v porodnictví používány různé další látky, které byly opuštěny pro negativní účinky na matku a plod. V druhé polovině 19. století se začíná u porodu s intramuskulárním a intravenózním podáváním sedativ a analgetik. Na počátku 40. let 20. století se začal používat v porodnické analgezii pethidin, časem se začal kombinovat s fenothiaziny a benzodiazepiny (neuroplegická analgezie). Pro rozvoj svodné analgezie a anestezie byl důležitým předpokladem vývoj injekční stříkačky a podkožní jehly. První popisované zkušenosti s epidurální analgezií a anestezií jsou z počátku 20. století. V roce 1964 zavedl D.D. Moir na svém pracovišti ve velké Británii 24hodinovou službu v podávání epidurální analgezie u porodu [6].

Nároky na porodnickou analgezii jsou značné. Analgetikum užívané u porodu nesmí ovlivňovat vlastní porodní děj, prodlužovat jednotlivé doby porodní, nesmí mít negativní vliv na matku ani plod.

Od počátku tohoto roku se vrací po několikaleté přestávce na porodní sály opiátové analgetikum nalbuphin, který působí jako agonista kappa opiových receptorů s mírně vyjádřenou účinností na mí-receptory. Působí dostatečně analgeticky při prakticky zanedbatelném útlumu dýchání. Rovněž jeho vliv na motilitu GIT je výrazně menší než u podávání pethidinu.

SOUBOR A METODIKA

Provedli jsme prospektivní studii 644 porodů, u kterých byla užita některá z forem porodnické analgezie. U 196 žen byl podán nalbuphin v intravenózní kapénkové infuzi, u 217 žen byla aplikována epidurální analgezie a u 231 žen byla podána neuroplegická směs ve složení Dolsin, Prothazin, Plegomazin, Buscopan. Bylo srovnáváno subjektivní vnímání bolesti rodičkou před podáním a po podání analgezie. Hodnocení bylo vyjádřeno bodovým ohodnocení ve škále 1-10, dále Apgar skóre v jednotlivých skupinách. Do souboru byly zařazeny pouze primipary a sekundipary se spontánním nástupem děložní činnosti, se zachovanou plodovou vodou při příjmu na porodní sál. Nebyly zařazovány rodičky s indukovaným porodem.

Data byla hodnocena pomocí analýzy rozptylu pro opakovaná pozorování. Opakování se zde chápe jako několik měření stejných jedinců v čase.

VÝSLEDKY

Hodnocení rodičkou před podáním analgezie se v jednotlivých skupinách poměrně značně liší. Hodnocení 10 je výrazně zastoupeno ve skupině s následně provedenou epidurální analgezií, ale prakticky vůbec se nevyskytuje ve druhých dvou skupinách (tab. 1). Především proto má skupina s epidurální analgezií nejvyšší průměrné hodnocení. Ve skupině s nalbuphinem silně převažuje hodnocení 8, v důsledku čehož má tato skupina nejnižší průměrné hodnocení. Ve skupině s neuroplegickou směsí je pouze hodnocení 8 či 9, zatímco v ostatních skupinách je i několik případů nižšího hodnocení.

Průměrné hodnocení rodičkou po podání analgezie se mezi skupinami výrazně liší (tab. 2). Každá skupina se významně liší od každé další, a to i po odfiltrování vlivu nestejných výchozích hodnot před podáním analgezie. Také průměrná velikost změny se mezi skupinami liší. Jednoznačně nejnižší průměrné skóre je ve skupině s epidurální analgezií, v níž bylo maximální dosažené skóre rovno 3. Skupina s nalbuphinem je uprostřed, ovšem blíže skupině s neuroplegickou směsí, která má hodnoty nejvyšší. Ve skupině s nalbuphinem je výrazně vyšší variabilita než ve zbývajících dvou skupinách. Zhruba řečeno, zatímco ve skupině s epidurální analgezií mají prakticky všechny ženy nízké skóre (převážně 1-2) a ve skupině s neuroplegickou směsí mají zase všechny poměrně vysoké (mezi 5 a 8, s převahou hodnocení 6 a 7), ve skupině s nalbuphinem není žádné skóre zastoupeno tak dominantně a vyskytují se poměrně často jak nižší, tak vyšší skóre (v rozmezí 2-7). K největšímu poklesu skóre došlo ve skupině s epidurální anestezií, k nejmenšímu (maximálně o 3) ve skupině s neuroplegickou směsí. Ve skupině s nalbuphinem jsou změny nejvíce rozmanité. Jsou tam např. ženy, jejichž hodnocení kleslo z 9 na 2, ale také ženy, jejichž hodnocení se změnilo z 9 pouze na 7.

V datech je vidět určitý náznak, že by hodnocení rodičkou mohlo souviset s paritou, ale tento vztah ještě není statisticky významný (p=0,08) a není ani zcela jednoznačný. Ve skupinách s nalbuphinem a s epidurální analgezií mají rodičky s paritou I tendenci k nižšímu skóre subjektivního hodnocení ve srovnání s těmi, u nichž jde o paritu II. Ve skupině s neuroplegickou směsí ale taková asociace vidět není, a proto se podoba vztahu mezi hodnocením rodičkou po podání analgezie s paritou mezi skupinami statisticky významně liší (p=0,032). Skupina s neuroplegickou směsí se liší také tím, že pouze v ní se vyskytovala i parita III a IV. Vaginální nález ani gestace nevykazují statisticky významný vztah k subjektivnímu hodnocení (tab. 3).

Mezi skupinami jsou určité rozdíly ve vývoji Apgar skóre, zejména mezi 1. a 5. minutou; tyto rozdíly jsou na hranici statistické významnosti (p=0,043). Důvodem těchto rozdílných trendů je rozdíl ve výchozím Apgar skóre v 1. minutě, kdy nejnižší průměr má skupina s epidurální analgezií. Se zhruba stejnými rozdíly pak následuje skupina s neuroplegickou směsí a skupina s nalbuphinem, která má nejvyšší skóre. Ve skupině s nalbuphinem mělo v 1. minutě celkem 58 (29,6 %) skóre nižší než 10. Ve skupině s neuroplegickou směsí bylo takových dětí 112 (48,5 %), což je sice srovnatelné s 98 dětmi (45 %) ve skupině s epidurální analgezií, ale zatímco v předchozích dvou skupinách bylo minimální skóre 8, u epidurální analgezie byla variabilita větší a 7 dětí mělo skóre 3 a dalších 8 skóre 4; proto je zde průměrné skóre nižší. V časech 5 a 10 minut již nejsou statisticky prokazatelné rozdíly mezi skupinami, i když určité menší rozdíly odrážející rozdílný výchozí stav z 1. minuty přetrvávají. Nebyl prokázán statisticky významný vliv gestace, parity ani vaginálního nálezu na hodnoty Apgar skóre ani jejich vztah k rozdílům mezi skupinami (tab. 4).

DISKUSE

Většina dnešních rodiček si přeje prožít svůj porod aktivně, tedy bez výrazné sedace, při zachované možnosti změn polohy a pohybu. V tisku se často objevuje propagace tzv. „přirozeného porodu“. Na druhou stranu je třeba si přiznat, že jen asi 10-20 % žen, které byly rozhodnuty pro „přirozený porod“, nakonec skutečně rodí bez jakéhokoli farmakologického ovlivnění porodního děje. Většina žen je intenzitou bolestivosti kontrakcí zaskočena a vyžadují některou z forem analgezie. Porodní bolest může mít nežádoucí účinky na krevní oběh, dýchání rodící ženy a sekundárně i na porodní činnost a acidobazickou rovnováhu plodu.

Velkou tradici v porodnické analgezii nejen u nás, ale i v ostatních zemích Evropy a v USA mají opiová analgetika, zejména pethidin. Podává se intramuskulárně, buď samostatně, nebo ve směsi se spazmolytiky a neuroleptiky. Bylo prokázáno, že má depresivní efekt na respirační systém matky a novorozence, způsobuje periferní vazodilataci a zpomaluje vyprazdňování žaludečního obsahu [7]. Dalšími častými nežádoucími účinky jsou nauzea a zvracení. Podle Morrisona a kol. [4] a Caldwella a kol. [1] vykazují novorozenci ještě 1-5 hodin po porodu s podáním pethidinu známky sedace.

Od 90. let minulého století došlo v našich zemích k výraznému rozvoji užívání epidurální analgezie v porodnictví. Výhodou se stal mohutný analgetický účinek a s rozšířením epidurální analgezie do povědomí veřejnosti její obliba u rodiček stále roste. Jde o metodu, která jistě patří do rukou zkušeného porodníka a anesteziologa a k dosažení požadovaného efektu je třeba rovněž správné zhodnocení porodnického nálezu a načasování podání analgezie. Dodnes však u části populace přetrvávají obavy z této metody a stále se ještě setkáváme s rodičkami, které epidurální analgezii odmítají z obavy z neurologického poškození a trvalejšího ovlivnění motoriky.

Na našem pracovišti probíhá kolem 30 % spontánních porodů v epidurální analgezii. Částečně je porodníky rodičkám doporučována, částečně je rodičkami již dopředu vyžadována. Dostupnost anesteziologů erudovaných k této metodě je v naší nemocnici dostatečná. Nicméně, ne na všech pracovištích v naší republice je situace stejná. V menších nemocničních zařízeních je dostupnost anesteziologů k porodu omezená a v době pohotovostních služeb prakticky jen výjimečně možná.

Zavedení nalbuphinu do porodnické analgezie přináší alternativu k výše zmíněným metodám. Kombinuje v sobě dostupnost a korigovatelnost analgezie, kterou je možno podat v intravenózní kapénkové infuzi a dostatečný analgetický efekt při výrazném snížení nebezpečí dechového útlumu. Ve srovnání s pethidinem má nalbuphin vyšší vazebnou kapacitu na proteiny (až 80 %), což snižuje možnost přestupu volné frakce přes placentu. Nalbuphin má tzv. „ceiling effect“ nežádoucích tlumivých účinků na dýchání [5]. To znamená, že přes zvyšování dávek nebo při opakovaném podání nedochází k zesílení útlumu dýchání [2].

V naší práci ženy pociťovaly největší subjektivní úlevu po podání epidurální analgezie. Při srovnání obou opiových analgetik byla vyznačena výraznější subjektivní úleva po podání nalbuphinu, což odpovídá i studiím vypracovaným ve Velké Británii [3].

Je ovšem zřejmé, že subjektivní vnímání bolesti rodičkou je ovlivněno celou řadou faktorů. Prožitky ženy závisejí na individuálním prahu bolesti, na somatotypu, charakteru porodních cest, hmotnosti a uložení plodu, na vlivech prostředí a dané kultury a dále na vlivech psychologických a sociálních.

Novorozenci ze skupiny rodiček, u kterých byl aplikován nalbuphin, byli po porodu hodnoceni nejvyšším Apgar skóre. Jistě to odráží skutečnost, že nedochází k ovlivnění dýchacího centra u novorozence a k mohutnému přestupu přes uteroplacentární bariéru. Statisticky významné jsou tyto rozdíly pouze v 1. minutě života, v 5. a 10. minutě nejsou rozdíly již statisticky významné. Nejnižší hodnocení v 1. minutě bylo ve skupině s epidurální analgezií, což může odrážet fakt, že tyto ženy často ve 2. době porodní nevnímají kontrakce bolestivě, nepoznají, kdy mají tlačit a tím bývá druhá doba porodní častěji prolongovaná.

ZÁVĚR

Přes rozdílnost názorů na podání opiátů v porodnické analgezii je zřejmé, že opiáty typu parciálních agonistů-antagonistů jako nalbuphin mají vzhledem ke své farmakokinetice ve klinické praxi své místo. Vzhledem k tomu, že porodnická analgezie se stala již nedílnou součástí běžné porodnické praxe a že epidurální analgezie přes svou velkou popularitu ve společnosti není za všech okolností běžně dostupná a není ani všemi rodičkami akceptovaná, je třeba mít k dispozici alternativu, která je analgeticky účinná a má minimalizované vedlejší účinky. Nalbuphin vzhledem ke svým vlastnostem takovou alternativou může být.

MUDr. Blanka Vavřinková, CSc.
Gynekologicko-porodnická klinika
2. LF UK a FN Motol
V Úvalu 84
150 06 Praha 5