Centralizace gynekologicko-porodnické péče

Následkem současné reformy našeho zdravotního systému bude bezpochyby i centralizace zdravotní péče. Jaké jsou důvody pro a jaké jsou důvody proti? Nejen v našem oboru má Česká republika velmi hustou síť jak ambulantních pracovišť, tak lůžkových zařízení. Tento systém je ekonomicky velmi náročný. Je problematický i z mnoha dalších důvodů. První se týká kvality poskytované péče. Pokud dojde ke koncentraci pacientů do větších zdravotnických celků, frekvence diagnosticko-terapeutických výkonů se v daném pracovišti zvýší, a tím se zvýší erudice poskytovatelů zdravotní péče. Ta se projeví na výsledcích léčby. Systém řízení centralizované péče je daleko snazší než při péči roztříštěné. Při koncentraci zdravotní péče jsou snadněji plněny podmínky pro získání akreditace pro postgraduální vzdělávání. Vznikem větších zdravotnických celků dochází k efektivnějšímu využívání pracovní doby poskytovatelů zdravotní péče a zdravotnické techniky. Existují dva směry centralizace. Prvním je transformace extenzivního systému na intenzivní slučováním nemocničních pracovišť základní péče. V našem oboru jde zejména o fyziologické porodnictví, základní porodnickou operativu a jednodenní chirurgii. Druhým směrem centralizace je převedení specializované péče ze základních pracovišť do specializovaných center. V našem oboru jde o péči v oblasti fetomaternální medicíny, reprodukční gynekologie, onkogynekologie a urogynekologie. Přes zcela evidentní jak zdravotní, tak sociální výhody centralizace péče je tento proces u nás velmi problematický. U třístupňové perinatální péče bylo dosaženo již velmi dobrých výsledků, a to jak v oblasti vlastní centralizace, tak v oblasti perinatálních výsledků. Nicméně v ostatních subspecializacích naší odbornosti je proces centralizace velmi pomalý. Proč? V první řadě je nutno zmínit absence jasné koncepce struktury porodnické péče na podkladě hloubkové analýzy. Není navržena optimální síť státem garantovaných porodnicko-gynekologických zařízení. Pokud k určitým změnám dochází, jde zatím o změny minimálně koordinované. Na jedné straně tak dochází díky „betonové a přístrojové lobby“ k rozvoji neperspektivních, nedostatečně vytížených zdravotnických zařízení, na druhé straně probíhá neřízený ekonomický a personální úpadek málo efektivních zařízení.

Centralizace péče není pouze problémem zdravotnickým, ale také problémem politickým, a to jak na celostátní úrovni, tak na úrovni krajské. Zatímco politická pravice v rámci svého politického úsilí v současnosti centralizaci podporuje, levice z titulu svého politického postavení tyto snahy odmítá. Na krajské úrovni zase převládá lokální patriotismus, kdy centralizace a restrukturalizace péče může způsobit nevůli voličů, což se může projevit v následujících volbách. Každá hlubší změna je provázena též nevůlí poskytovatelů zdravotní péče. Ti mají strach ze změn, obavy o ztrátu zaměstnání a funkčního místa. Obavy jsou také z dojíždění do zaměstnání a v neposlední řadě existují obavy finanční. Velkou nevůli k centralizaci projevují i někteří pacienti. „Vždyť nám zruší porodnici, kam budeme jezdit, jak daleko budeme jezdit, pro operaci si budeme jezdit až 30 km!“ Neuvědomují si, že o něco vzdálenější, ale lépe personálně a přístrojově vybavená nemocnice je pro ně jednoznačně výhodnější. Problémy restrukturalizace ve smyslu centralizace jsou také organizační. Je velmi obtížné provést smysluplnou centralizaci za současného stavu, kdy u nás existují 3 typy nemocnic. Ty, které zřizuje ministerstvo zdravotnictví, ty, jejichž zřizovatelem jsou kraje, a navíc je zde pestré spektrum nemocnic privátních. Korunu obtížím centralizace nasazují problémy finanční. Vždyť před výše uvedenými nepopiratelnými zisky centralizace stojí finanční náklady na její provedení.

A nyní se podívejme na centralizaci gynekologicko-porodnické péče z pohledu jejích subspecializací. Jak už bylo řečeno výše, nejdále jsme se dostali v oblasti fetomaternální medicíny, alespoň pokud jde o centralizaci rizikových a patologických stavů. V 80. letech byl i přes počáteční odpor státních orgánů vytvořen třístupňový systém perinatální péče, a to dělbou na zařízení základní péče a na perinatální centra, intermediální a intenzivní péče. Tímto systémem jsme dosáhli jedněch z nejlepších perinatálních výsledků na světě. Byly vytvořeny a průběžně se inovují doporučené postupy včetně indikací k centralizaci. Centralizace perinatální péče není bez problémů. Za současného nárůstu prematurity dochází k přetížení center intenzivní perinatální péče a pro pracoviště základní dochází k problémům s transfery in utero. To se ovšem týká pouze specializované péče. V oblasti základní péče je situace odlišná. Je efektivní, aby v České republice existovalo 94 porodnic? Stále existují porodnice s méně než jedním porodem denně, nebo s méně než 600 porody za rok. Tato zařízení jsou ve většině případů nedokonale personálně vybavena a počet ošetřených pacientek nezaručuje adekvátní erudici poskytovatelů porodnické péče. Porod v těchto zařízeních se tak může stát poměrně rizikovým. Můžeme tedy konstatovat, že v současné době je nadbytek základních pracovišť. Na této skutečnosti se podílí zejména pokles natality a atrakce velkých porodnických center. Nicméně smysluplná redukce těchto malých neefektivních pracovišť se setkává s velkým odporem, jak ze strany zřizovatelů, tak ze strany poskytovatelů a konzumentů porodnické péče.

Oblast reprodukční gynekologie je také charakterizovaná nadměrným počtem pracovišť. Postupem času dochází k převedení zejména diagnostiky a léčby neplodnosti do privátních ambulancí a center asistované reprodukce. I přes nevůli některých lůžkových zařízení je nutno konstatovat, že toto je centralizace, která je jak z medicínského, tak z ekonomického pohledu efektivní. Nicméně je nutné položit si otázku, jaké diagnózy budou řešit a jaké aktivity budou provádět nemocniční zařízení? Je jen otázkou času, kdy hrozící potraty již nebudou indikací k hospitalizaci, malé gynekologické výkony budou přesunuty do center jednodenní chirurgie, zánětlivé afekce budou léčeny ambulantně a doba hospitalizace u zbylých diagnóz se vlivem zdokonalených léčebných postupů zkrátí na minimum. Co tedy zbude na nemocnice? Co budou centralizovat? Budou to vskutku jen velké operace a léčba rizikových pacientů? Kolik takových lůžkových zařízení bude potom v ČR zapotřebí?

V oblasti onkogynekologie se v posledních 10 letech situace posunula v oblasti centralizace o velký krok kupředu. Byl vytvořen smysluplný dvoustupňový systém onkologických center. Onkogynekologická sekce vydává své doporučené postupy, které odráží celosvětové trendy v onkogynekologii. Nicméně ideální situace v onkogynekologii stále není. Smyslem centralizace onkogynekologické péče by byl systém, kdy po stanovení onkogynekologické diagnózy by byla další diagnostika a léčba pacientky prováděna ve specializovaném pracovišti. To zatím bohužel není všude pravidlem. Stále jsou pracoviště, kde jsou onkogynekologické pacientky insuficientně operovány nebo konzervativně léčeny obsolentními metodami. Možným krokem, jak tuto situaci zvrátit, by bylo rozhodnutí zdravotních pojišťoven hradit onkologickou léčbu pouze centrům.

V oblasti urogynekologie panuje v současné době absence jakékoliv řízené centralizace. Existují sice renomovaná pracoviště, která urogynekologickou léčbu zajišťují, nicméně tu je možno provádět v jakémkoliv ambulantním nebo lůžkovém zařízení, ať v privátním, nebo státním, které si urogynekologické kódy se zdravotními pojišťovnami nasmlouvá. Navíc není stanoveno, kdo tyto výkony provádí. V některých zařízeních jsou to gynekologové, v jiných urologové. Existuje chaos v systému urogynekologické péče, a to jak v ambulatní, tak v nemocniční péči. Neexistují doporučené postupy. Naštěstí díky vědecké a publikační aktivitě našich špičkových urogynekologů existuje dostatek odborné literatury, která obsahuje současné nejmodernější trendy v diagnostice a léčbě urogynekologických diagnóz. Tento současný stav má důsledky pro pacientky. Na jedné straně jsou ošetřovány na pracovištích poskytujících špičkovou péči a podle toho výsledky vypadají. Na druhé straně jsou léčeny v zařízeních, která své výsledky raději ani neprezentují a frekvence provedených zákroků tam negarantuje dostatečnou erudici personálu. Východiskem z této nepříliš povzbudivé situace by mohla být centralizace těchto pracovišť, kdy po základní urogynekologické diagnostice a léčbě by byla pacientka odeslána na pracoviště, které odpovídá současným požadavkům.

Na závěr si můžeme položit otázku, zda je možné v současnosti zajistit funkční centralizaci jak základní, tak specializované gynekologicko-porodnické péče. Myslíme si, že je, nicméně jde o běh na dlouhou trať, kdy nelze očekávat systémovou a rychlou změnu k lepšímu. O centralizaci se povede diskuse, nelze ji plošně nařídit, velkou roli zde budou hrát osobní vztahy, komunikace a přesvědčování výsledky. Zásadně by situaci mohly ovlivnit zdravotní pojišťovny svojí smluvní politikou. Bez smysluplné centralizace zdravotnické péče jsou současné reformní kroky pouze kosmetickými úpravami.

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

MUDr. Vladimír Dvořák