Problematika nabízení LBC v rámci screeningu karcinomu děložního hrdla v gynekologických ordinacích za úhradu pacientkou

Výbor ČGPS ČLS JEP podporuje níže uvedené stanovisko těch, kteří reprezentují subjekty, které laboratorní část screeningu realizují. Citace z jednání výboru ČGPS 2. 12. 2011: „Výbor ČGPS nevidí důvod, proč by měl být odběr LBC nabízen pacientce za úhradu. V dané aktivitě spatřuje pouze komerční zájem subjektu, který vyšetření provádí. Pokud vznikne text, který odsouhlasí cytologická a patologická společnost a odsouhlasí kolposkopická sekce, výbor jej podpoří.“

Proč nebyla jako standardní metoda pro Národní program screeningu karcinomu děložního hrdla zvolena cytologie na tenké vrstvě z tekutého média (ThinPrep/LBC – liquid based cytology)?

8. 12. 2011

Za Společnost českých patologů ČLS JEP, Společnost pro klinickou cytologii ČLS JEP, Sekci kolposkopie a cervikální patologie a Asociaci akreditovaných cytologických laboratoří:

doc. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc., FIAC

Cytologie z tekutého média (LBC) představuje novější způsob zpracování stěru z transformační zóny děložního hrdla – místa onkogenního působení lidského papilomaviru (HPV).

Preparáty takto vyrobené představují (po přeškolení) větší komfort pro hodnotící cytotechnology a lékaře.

Z jednotlivého odběru lze mimo cytologického vyšetření v případě potřeby provést i další vyšetření, např. na přítomnost lidského papilomaviru.

Proč tedy tato v době plánování již známá verze nevstoupila jako základní povinná metoda pro akreditované laboratoře do Národního programu screeningu karcinomu děložního hrdla?

Program je základně nastaven na principu nejpříznivějšího poměru ekonomických vstupů (které jsou nemalé) a dosažených cílů.

• Cytologické vyšetření z tekutého média je několikanásobně dražší než klasický nátěr.
• Produkuje větší množství odpadu.
• Pracovníci hodnotící tuto cytologii (screeneři i lékaři) se musí přeškolit.
• Podle metaanalytických studií 1,2,3 NEBYL tímto ekonomicky náročnějším vstupem.

PROKÁZÁN VĚTŠÍ ZÁCHYT PŘEDNÁDOROVÝCH STAVŮ

Byly analyzovány výsledky ze 126 zpráv ze 109 studií, které použily konvenční nátěry (N) a cytologii z tekutého vzorku (LBC). 60 studií s paralelním užitím obou metod. Všechny použily kolposkopické a histologické ověření.

Citlivost LBC nebyla statisticky významně vyšší oproti nátěrům (N):

Pro závažné léze (H SIL+):

57,1 % (LBC) versus 55,2 % (N).

Pro všechny léze od mírné dysplazie (LSIL+):

79,1 % (LBC) versus 75,6 % (N).

Pro všechny léze od pouhých atypií (ASC-US+):

90,4 % (LBC) versus 88,2 % 75,6 % (N).

Specificita byla většinou nepatrně vyšší pro konvenční nátěry:

Pro závažné léze (H SIL+):

97 % (LBC) versus 96,7 % (N).

Pro všechny léze od mírné dysplazie (LSIL+):

78,8 % (LBC) versus 81,2 % (N).

Pro všechny léze od pouhých atypií (ASC-US+):

64,6 % (LBC) versus 71,3 % (N).

Mírně vyšší záchyt lézí v LBC je tudíž zčásti tvořen nespecifickými pozitivitami a generuje další náklady na vylučující vyšetření.

Dodatečné vyšetřování lidských papilomavirů má omezené indikace, v mladších věkových skupinách nemá výpovědní hodnotu. V případě indikace je prováděn nový odběr.

Slabinou cytologického vyšetření je tedy nikoli konvenční (N) způsob zpracování vzorku, oproti LBC, která představuje možnou, nikoli však přesvědčivě lepší variantu.

Rozpoznanou obecně uznanou největší slabinou Pap testu (cytologického stěru z hrdla) je jeho neprovedení, pokud se žena nedostaví, popřípadě okolnost, že se buňky z dysplastického místa nedostanou do odběru, NIKOLI ZPŮSOB ZPRACOVÁNÍ.

Ekonomické zdroje Národního programu screeningu jsou tedy cíleny na eliminaci těchto slabin.

V individuálním případě je nižší citlivost testu (v obou metodách zpracování) v uspořádání programu kompenzována krátkým jednoročním intervalem mezi vytřeními – nádorové procesy se v naprosté většině rozvíjejí po řadu let a mohou být pravidelnou účastí ve screeningu odhaleny včas.

Použité zdroje:

1. http://www.medpagetoday.com/HematologyOncology/OtherCancers/7819

2. Arbyn, M., et al. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol, 2008; 111: 167-177.

3. Sawaya, GF. Evidence-based medicine versus liquid-based cytology. Obstet Gynecol, 2008; 111: 2-3.