Ovariální epiteliální malignity v adolescentním věku

Souhrn

Cíl studie:
Ovariální epiteliální malignity v adolescentním věku.

Typ studie:
Literární přehled s kazuistikami.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno.

Metodika:
Literární přehled o ovariálních epiteliálních malignitách v adolescentním věku, jejich epidemiologii, diagnostice a terapii s ilustrativními kazuistikami.

Závěr:
Podle údajů Národního onkologického registru představují onemocnění adolescentek ovariální epiteliální malignitou skupinu sice zcela raritní, ale současně jde o velmi citlivou oblast onkogynekologie, kde je nezbytný vysoce individualizovaný přístup a spolupráce s rodinou pacientky. Epiteliální ovariální malignity ve věkové kategorii 15–19 let vykazují ve srovnání s onemocněními dospělých a starších žen určité odlišnosti, které se týkají rozsahu onemocnění v době diagnózy, histopatologických vlastností nádorů a použitých léčebných modalit. Diagnostický algoritmus vyžaduje spolupráci dětského gynekologa a onkologa. Vzhledem k výskytu lokalizovaných stadií a dobré diferenciaci tumorů převažuje monoterapie prezentovaná chirurgickou léčbou, a to zejména v podobě radikálních fertilitu zachovávajících výkonů. Péče o pacientky by měla být soustředěna do onkogynekologických center.

Klíčová slova:
ovariální epiteliální malignity, adolescence, fertilitu zachovávající chirurgická léčba, chemoterapie

ÚVOD

V Evropě připadá na věkovou kategorii adolescentů (tj. 15–19 let) méně než 0,3 % ze všech invazivních nádorů [2]. V České republice je ročně diagnostikováno kolem 60 tisíc nových maligních onemocnění, incidence zhoubných nádorů ve věkové kategorii adolescentů se pohybuje kolem 15/100 000/rok, v absolutních číslech je tedy ročně diagnostikováno v této věkové kategorii 90–100 nových nádorů. Ovariální malignity představují z hlediska záchytu v naší ženské populaci druhou nejčastější skupinu gynekologických malignit, podle Národního onkologického registru (NOR) byla v roce 2010 incidence 20,6/100 000/rok, což odpovídá absolutnímu počtu 1107 nových onemocnění.

Adolescentky se podílejí na této incidenci zcela minoritně, podle údajů NOR se incidence zhoubných nádorů vaječníků v horizontu posledních 30 let pohybuje u adolescentek v rozmezí 0–2,46, v absolutních číslech je to 0–8 nových případů ročně, celkem bylo v časovém období 1977–2010 v této věkové kategorii diagnostikováno 149 ovariálních malignit.

Poslední dostupné údaje z roku 2010 udávají incidenci 0,7, což jsou pouze dva nové případy [14]. Ve spektru ovariálních maligních nálezů v adolescentním věku na rozdíl od dospělých a starších žen převládají nádory germinální, zatímco epiteliální malignity a borderline tumory představují podle statistik pouze 16–20 %. Parametry mortality jsou u adolescentek nižší, což je podmíněno určitými specifiky, která se týkají časného záchytu a histopatologických charakteristik ovariálních nádorů [3]. S tím úzce souvisí i možnosti terapie, poměrně často jde pouze o modalitu chirurgickou s možností radikálního fertilitu zachovávajícího onkogynekologického výkonu.

ETIOLOGIE A KLINICKÉ PŘÍZNAKY

Rizikové faktory ovariálních epiteliálních malignit mají vztah k reprodukčním funkcím a jsou to faktory hormonální (rizika představují dlouhé menoaktivní období, absence gravidity), faktory zevního prostředí (obezita) a faktory hereditární. Vzhledem k popisované věkové skupině se předpokládá účast zejména faktorů hereditárních (mutace tumor supresorových genů BRCA 1 a 2, Lynch syndrom typ II). Z hlediska klinických příznaků je skupina adolescentů rovněž odlišná od dospělých a starších pacientek, u kterých je 75 % případů diagnostikováno v pokročilých stadiích III a IV s přítomností ascitu.

U adolescentů je nemoc v době diagnózy většinou lokalizovaná s přítomností velkoobjemového nádoru. Většina pacientek je asymptomatických a jde o náhodný nález se zvětšením objemu břicha s podezřením spíše na graviditu. Zvětšení objemu břicha je způsobeno nikoliv ascitem, ale velkoobjemovým tumorem. Mohou být samozřejmě přítomny i nespecifické bolesti břicha a příznaky z útlaku pánevních struktur (obstipace, dysurie) [1].

DIAGNOSTIKA

Diagnostický algoritmus adolescentních pa-cientek má podobný základ ve spektru obligatorních (ev. fakultativních) stagingových vyšetření jako u dospělé populace, vyznačuje se však určitými specifiky. Jedním z nich je nutnost spolupráce s dětským gynekologem u virginálních pacientek k zajištění objektivního vyšetření. Expertní onkogynekologický ultrazvuk, který je základní zobrazovací vyšetřovací metodou, je realizován trans-abdominálním, ev. transrektálním přístupem [6]. Vzhledem k rozložení histopatologických typů je vhodné při předoperační diagnostice doplnit vyšetření epiteliálních tumor markerů (CA 125, CEA) o markery germinálních tumorů (tedy AFP, beta-hCG, inhibin, LDH). Histopatologicky se dominantně vyskytují jak u malignit, tak u borderline tumorů varianta serózní a mucinózní, ostatní typy jsou extrémně vzácné se závažnější prognózou. Odlišnost od populace dospělých nemocných se týká i stupně diferenciace tumorů, která má prognostický význam a u časných stadií je důležitá v rozhodování o adjuvantní chemoterapii. Celkem 84 % nemocných adolescentek je postiženo dobře diferencovanými nádory [5, 7]. O biologických charakteristikách epitelových malignit adolescentek je informací málo, týkají se zejména mutací BRCA 1 a 2, které by měly být u nemocných vyšetřeny. Cytogenetickým vyšetřením se zjišťují komplexní změny karyotypu, což je nárůst genetického materiálu na chromozomu 11p, 12, 18, 19p, popřípadě ztráta chromozomu 17 nebo X [10].

TERAPIE

Základní léčebnou modalitou je terapie chirurgická. Kvalitní předoperační diagnostika umožňuje adekvátně informovat pacientku a její rodinu o možných variantách řešení patologického nálezu, přičemž chirurgická léčba by měla být jednoznačně soustředěna do onkogynekologických center. Podle statistik NOR je v této věkové skupině zachyceno v časných stadiích nemoci (tj. ve stadiu I a II) v průměru 65–75 % nových onemocnění [14]. Z toho rezultuje opodstatněná snaha o provádění fertilitu zachovávající radikální chirurgie, samozřejmě při striktním naplnění podmínek pro tento typ výkonu. Principem fertilitu zachovávajícího výkonu je ponechání dělohy a jednoho ovaria, v případě oboustranného adnexálního postižení je ponechána pouze děloha, ale tato žena je již odkázána na techniky asistované reprodukce s využitím programu dárcovství oocytů. Konzervativní operace je možná při kompletním chirurgickém stagingu u stadia T1a (ev. T1b s ponecháním pouze dělohy) u dobře a středně diferencovaných tumorů, pokud jde o histologický typ serózní, mucinózní nebo endometroidní. U endometroidního histotypu je nutné doplnit hysteroskopii s bioptickou verifikací endometria. Pacientka musí být současně poučena o vyšším riziku recidivy. Fertilitu zachovávající radikální výkon zahrnuje odběr peritoneální tekutiny nebo laváž ve standardních lokalitách, ev. brániční stěry, cílené biopsie z peritonea přední exkavace, pánevních stěn a parakolických prostor, současně i biopsii ze všech suspektních ložisek nebo adhezí v oblasti pánve a dutiny břišní, omentektomii, apendektomii, pánevní a paraaortální lymfadenektomii a jednostrannou nebo oboustrannou adnexektomii podle stadia onemocnění [13]. Častěji se u mladších žen setkáváme s borderline ovariálními tumory, které mají lepší prognózu a nižší riziko recidiv. Ve srovnání s invazivním karcinomem jsou příznivější podmínky pro zachování ovaria nebo jeho části, racionální je však provádět resekční výkony pouze při bilaterálním postižení nebo při jednostranné adnexektomii v anamnéze vzhledem k rizikům recidivy [8, 9]. Rozsah fertilitu zachovávajícího výkonu je menší než u invazivního karcinomu, kromě adekvátního výkonu na adnexech se provádí odběr peritoneální tekutiny nebo laváž ve standardních lokalitách, random biopsie, současně i exstirpace všech suspektních ložisek nebo adhezí a zvětšených lymfatických uzlin v retroperitoneu a infrakolická omentektomie, naopak systematická lymfadenektomie nepatří do standardu výkonu [4]. V případě nesplnění podmínek pro konzervativní výkon u invazivního karcinomu je indikován kompletní chirurgický staging, včetně odstranění dělohy a obou adnex, podle stadia nemoci je pak ev. indikována adjuvantní chemoterapie, která je realizována zpravidla na pracovišti dětské onkologie. V případě, že je optimální cytoredukce s makroskopicky nulovým reziduem nepravděpodobná, je možné využít rovněž koncept bioptické verifikace s neoadjuvantní chemoterapií a odloženou primární cytoreduktivní operací [12].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Na našem pracovišti jsme v období od ledna 2012 do června 2013 zaznamenali 2 případy epite-liálních malignit v adolescentním věku, v jednom případě již šlo o invazivní karcinom, ve druhém o recidivující borderline tumor.

V první kazuistice je prezentována 15letá pacientka, která byla na naše pracoviště referována pro nález velkoobjemového tumoru pánve a dutiny břišní, pravděpodobně ovariálního orriga. Její rodinná i osobní anamnéza, včetně onkologické, byla negativní. Menstruovat začala ve 12 letech, menstruační cyklus v době diagnózy byl pravidelný. Šlo o virginální pacientku, bez medikace hormonální antikoncepcí, s přiměřeně vyvinutými sekundárními pohlavními znaky. Z pohledu aktuálního objektivního nálezu udávala asi 14 dnů zvětšování obvodu břicha a tlakové bolesti břicha. Objektivní nález byl charakterizován vyklenutím břišní stěny nad niveau, při objektivním vyšetření byl nález verifikován jako polotuhá tumorózní rezistence vystupující dva prsty nad pupek, nález při vaginoskopii byl negativní. Při abdominálním ultrazvukovém vyšetření byla patrna drobná děloha utlačená nehomogenní rezistencí s převažující solidní složkou, výrazně vaskularizovaná, rozměrů 20 × 11 × 10 cm, bez přítomnosti ascitu. Nádorové markery byly negativní, pouze se zjistila hraniční hodnota CA 19-9 a mírná elevace CA 72-4, další součásti obligatorního stagingu byly negativní. Pacientka byla indikována k probatorní laparotomii. Z peroperační histologie byl referován dobře diferencovaný mucinózní cystadenokarcinom (obr. 1). Po revizi pánve a dutiny břišní, kde nebyly shledány makroskopické projevy diseminace nádoru, byl proveden radikální fertilitu zachovávající výkon s ponecháním dělohy a makroskopicky intaktních kontralaterálních adnex. Všechny další odebrané tkáně byly podle definitivní histologie již bez nálezu nádorových změn (včetně cytologie), bylo získáno celkem 43 lymfatických uzlin (27 pánevních a 16 paraaortálních). Definitivní histologie potvrdila původní příznivý histotyp i grading nádoru a pacientka byla převedena do dispenzární péče.

Druhé kazuistické sdělení se týká pacientky s recidivujícím borderline tumorem. První záchyt patologie v oblasti adnex byl ve věku 14 let, kdy byla pacientka přijata na pracoviště dětské chirurgie s příznaky náhlé příhody břišní a přítomností cystické rezistence v dutině břišní. Jednalo se o obézní, virginální pacientku s negativní rodinnou i osobní anamnézou, včetně onkologické. Menstruovat začala ve 13 letech, menstruační cyklus v době diagnózy byl nepravidelný, bez hormonální medikace. Operační vstup byl veden chirurgem laparotomicky s následným přivoláním gynekologa. Byl zjištěn hladkostěnný tumor 20 × 17 × 15 cm, který vycházel z peritoneálního listu nad levými adnexy, jinak nález v perito-neální dutině negativní, včetně intaktního levostranného ovaria. Definitivní histologický nález byl odečten jako serózní borderline tumor. Po čtyřech měsících při kontrole byla detekována rezistence 7 × 5 × 4 cm v oblasti pravých adnex, anechogenní, s endofytickou, nevaskularizovanou prominencí průměru 2 cm do lumina, stagingová vyšetření byla negativní, včetně tumor markerů. Byla provedena laparoskopická exstirpace cysty se zachováním pouzdra a extrakcí preparátu v endobagu. Peroperační kryovyšetření nález uzavřelo jako serózní cystadenofibrom, definitivní histologie nález korigovala na seromucinózní borderline tumor s negativní laváží. Po konzultaci s rodinou pacientky byl zvolen observační postup, při další kontrole po čtyřech měsících byl negativní nález v oblasti adnex bilaterálně. Při další kontrole po osmi měsících od druhého výkonu se však objevila recidiva cystické rezistence v oblasti pravých adnex, velikosti 4 × 4 × 3,5 cm s nevaskularizovaným endofytem průměru 1,5 cm v lumen cysty a drobnocysticky změněným povrchem v rozsahu přibližně jedné čtvrtiny při negativním dalším stagingu, včetně tumor markerů. V této fázi již bylo indikováno vzhledem k anamnéze pacientky provedení pravostranné adnexektomie, peroperační i definitivní histologií byl vysloven identický závěr, tj. recidiva seromucinózního borderline tumoru (obr. 2). Další odebrané tkáně, tj. infrakolické omentum a biopsie z peritonea i laváž byly bez nálezu maligních buněk. Nyní je pacientka v dispenzární péči s dvěma negativními konsekutivními kontrolami.

ZÁVĚR

Ovariální epiteliální malignity adolescentek představují raritní skupinu gynekologických malignit. Většinou jsou lokalizované v době diagnózy, mají nižší stupeň malignity a méně agresivní chování než u dospělých a starších žen. Záchyt v iniciálních stadiích umožňuje statisticky častěji provedení radikálního, ale fertilitu zachovávajícího onkogynekologického operačního výkonu. Ve shodě s časnější diagnózou je i lepší prognóza, pětileté přežívání se týká až 85 % pacientek [11]. Pravidelná dispenzární péče je indikována, ale výsledky nezlepšuje, což je ve shodě s obecným náhledem na problematiku dispenzární péče onkogynekologických pacientek. Z lidského pohledu představuje tato skupina diagnóz vysoce citlivou oblast onkogynekologie, která z odborného hlediska vyžaduje vysoce individualizovaný přístup, spolupráci s rodinou pacientky a ve vlastním diagnosticko-terapeutickém algoritmu zapojení nejen onkogynekologa, ale i dalších subspecializací, především dětského gynekologa a dětského onkologa.

MUDr. Luboš Minář

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN

Pracoviště reprodukční medicíny

Obilní trh 11

602 00 Brno

e-mail: lubosminar@seznam.cz