Elektrická kardioverze v těhotenství – kazuistika

Souhrn

Cíl studie:
Popis průběhu těhotenství a perinatálních výsledků pacientky se supraventrikulární tachyarytmií, která byla léčena elektrickou kardioverzí.

Typ studie:
Kazuistika.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Praze Motole.

Vlastní pozorování:
Prezentujeme případ těhotenství mladé ženy po operační korekci vrozené srdeční vady (dvojvýtoková pravá komora, koarktace aorty, hypoplazie aortálního oblouku) s implantovaným kardiostimulátorem pro dysfunkci SA a AV uzlu, u které byl během těhotenství zjištěn perzistující flutter síní vedoucí k rozvoji známek incipientního srdečního selhání. Ta byla ve 30. týdnu těhotenství za stálého monitorování plodu řešena elektrickou kardioverzí. Další průběh těhotenství byl nekomplikovaný, porod per sectionem caesaream z porodnické indikace (poloha plodu koncem pánevním, grav. hebd. 37+3, odtok plodové vody) bez komplikací.

KLÍČOVÁ SLOVA:
elektrická kardioverze, těhotenství, arytmie, flutter síní

ÚVOD

Incidence srdečních arytmií se uvádí kolem 1,6 na 1000 těhotenství. Téměř 80 % poruch srdečního rytmu v graviditě je benigních (sinusová tachykardie/bradykardie/arytmie nebo četnější supraventrikulární event. komorové extrasystoly). Supraventrikulární tachykardie tvoří dalších 15 % poruch srdečního rytmu. Arytmie v období těhotenství jsou často asymptomatické a zpravidla vyžadují maximálně medikamentózní terapii [5].

Prezentujeme případ těhotenství komplikovaného symptomatickou supraventrikulární arytmií u mladé ženy po operační korekci vrozené srdeční vady. Jednalo se o flutter síní v terénu strukturálního onemocnění srdce, tzn. arytmii s malou pravděpodobností úspěchu farmakologické terminace, proto byla arytmie řešena elektrickou kardioverzí ve 30. týdnu těhotenství.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Jedenadvacetiletá primigravida byla referována do perinatologického centra ve 30. týdnu těhotenství pro tachykardii 130/min. Jednalo se o pacientku sledovanou od dětství pro komplexní vrozenou srdeční vadu – dvojvýtoková pravá komora s koarktací aorty a hypoplazií aortálního oblouku. Vada byla korigována v prvním roce věku uzávěrem defektu septa komor, resekcí koarktace a Waldhausenovou plastikou. Kardiostimulátor jí byl primoimplantován ve čtyřech letech pro dysfunkci SA uzlu a intermitentní AV blok III. stupně. Jeden paroxysmus flutteru síní se objevil již před těhotenstvím, byl však zvládnut konzervativně.

Ve 30. týdnu gravidity byla v rámci pravidelných kontrol v těhotenské poradně zachycena recidiva flutteru síní s frekvencí komor kolem 130 min. Pacientka anamnesticky udávala několik týdnů progredující dušnost. Kardiolog stav uzavřel jako perzistující flutter síní s rychlým převodem na komory nejasného stáří. Echokardiografické vyšetření prokázalo ještě dobrou funkci komory, oproti předchozím vyšetřením ale již s lehkým poklesem systolické funkce. Vzhledem k riziku plného rozvoje obrazu tachykardií indukované kardiomyopatie, resp. vzhledem k nutnosti podávání bradykardizující a antikoagulační terapie do konce gravidity při perzistenci tachykardie, bylo rozhodnuto o provedení elektrické kardioverze. Těhotenství dosud probíhalo bez pozoruhodností, plod byl eutrofický, bez zjištěných abnormalit.

Pacientka byla přijata ve 30. ukončeném týdnu těhotenství s klidovým porodnickým nálezem, plod v poloze koncem pánevním, váhový odhad 1450 g, s normální flowmetrií arteria umbilicalis. CTG záznam byl hodnocen jako fyziologický. Krevní tlak byl při přijetí 9060 mm Hg, puls 135 min. Nasazen byl nízkomolekulární heparin v terapeutické dávce (Enoxaparin 1,0 ml s.c. po 12 hodinách podle hmotnosti pacientky). Vzhledem ke gestačnímu stáří jsme se rozhodli pro indukci plicní zralosti. Kúra kortikosteroidů byla ukončena den před plánovaným výkonem.

Elektrická kardioverze byla provedena na porodním sále v krátké celkové anestezii Propofolem, při které byl prvním výbojem 40 J restaurován pravidelný rytmus (nejprve sinus přecházející následně do rytmu koronárního sinu) 95/min. Rytmus byl již poté stabilní až do konce hospitalizace. Správná funkce kardiostimulátoru byla zkontrolována před kardioverzí i po kardioverzi.

Anesteziolog se rozhodl vzhledem k habitu a obezitě pacientky zajistit dýchací cesty pacientky v průběhu výkonu intubací. Přesto po restauraci normálního rytmu došlo k asi čtyřminutové desaturaci matky s minimem saturace 85 % podle pulzní oxymetrie. Plod byl před výkonem a po něm monitorován pomocí CTG, během anestezie ultrazvukem. Srdeční frekvence plodu se pohybovala kolem 140/min, variabilita CTG záznamu byla od začátku snížena, což lze přičíst gestačnímu stáří a kortikoterapii. Během výkonu jsme při desaturaci matky zaznamenali přechodnou krátkodobou (tři minuty trvající) bradykardii plodu 90 min, která se dále během následného hodinového CTG záznamu neopakovala. Pulzatilní index a. umbilicalis byl po celou dobu v normě (0,9). Děloha byla hodnocena jako normotonická po celou dobu sledování.

Večer po kardioverzi udávala pacientka kašel a mírnou dušnost. Naměřená saturace byla kolem 92 %, srdeční frekvence matky 88 min, TK 100 65, poslechově byly na plicích zjištěny chrůpky při bazích. Nález byl uzavřen jako počínající plicní edém, byla podána diuretika (Furosemid). Stav se postupně zlepšoval. Druhý den po výkonu se již pacientka cítila natolik dobře, že podepsala negativní reverz a odešla domů.

Další průběh těhotenství byl již nekomplikovaný. Během dalšího sledování bylo po třech týdnech nastaveno dávkování nízkomolekulárního heparinu na preventivní rozmezí. V gestačním stáří plodu 37+3 byla pacientka přijata na porodní sál pro odtok čiré vody plodové bez kontrakcí. Srdeční frekvence matky byla 78 min. Těhotenství bylo (z indikace poloha plodu koncem pánevním) po přeprogramování pacemakeru ukončeno císařským řezem za standardní antibiotické profylaxe. Novorozenec mužského pohlaví vážil 2730 g (eutrofický), Apgar skóre bylo 10–10–10. Žena byla pátý pooperační den propuštěna domů s normálním gynekologickým nálezem.

DISKUSE

Změny v hemodynamice (nárůst objemu krve až o 50 %, hyperdynamická cirkulace) a hormonálních hladinách (zejména vzestup hladiny katecholaminů) zvyšují nároky na myokard a predisponují těhotnou ženu ke vzniku srdečních arytmií. Mezi hlavní rizikové faktory patří anamnéza arytmie a přítomnost srdeční vady [4, 9].

V těhotenství se nečastěji vyskytují sinusové arytmie, sinusová tachykardie event. bradykardie, extrasystoly a případně paroxysmální supraventrikulární tachykardie. Mnoho supraventrikulárních tachyarytmií u hemodynamicky stabilních pacientek je možné primárně vyřešit využitím vagových manévrů a při neúspěchu lze podat některé z antiarytmik (adenozin, betablokátory). Mnoho z těchto léků však prochází placentou, a proto je vhodné používat co nejnižší dávky a používat takové léky, u kterých je prokázána bezpečnost jejich podávání i v průběhu gravidity. Většina antiarytmik totiž patří do bývalé FDA kategorie C – prokazatelně jsou teratogenní nebo embryocidní u zvířat, neexistují žádné studie u žen, anebo nejsou dostupné údaje u zvířat ani u žen. V případě hemodynamicky nestabilní pacientky nebo pokud konzervativní terapie selhala, lze přistoupit k agresivnějšímu řešení, jako je elektrická kardioverze, případně katetrizační ablaci za současné RTG protekce matky i plodu.

V literatuře najdeme kolem 50 publikovaných případů elektrické kardioverze v těhotenství. Úspěšnost výkonu se podle různých zdrojů pohybuje mezi 61 a 93,2 % [3, 4, 8].

Je nutné si uvědomit, že děloha i plodová voda jsou výbornými vodiči. Přestože elektrický impuls probíhá hrudníkem mezi elektrodami, malou část napětí lze detekovat i na dolních končetinách pacienta. Lze tedy předpokládat možné ovlivnění dělohy a plodu [2]. Někteří autoři proto doporučují umístění elektrod antero-posteriorně spíše než klasicky antero-laterálně, a to zejména v posledních měsících gravidity, kdy je děložní fundus nejvýše [7]. V našem případě jsme využili standardního antero-laterálního přístupu.

Provedení kardioverze u těhotných pacientek se výrazně neliší od běžné populace, pouze je vhodné pro první výboj použít co nejnižší energii (v závislosti na typu arytmie), kterou při neúspěchu zvyšujeme. Maximální energie použitého výboje popsaná v literatuře je 400 J.

Byly publikovány dva případy mateřské mortality po kardioverzi, podle dostupných údajů šlo o pa­cientky s vážným srdečním onemocněním a mortalita nebyla přímo spojována s tímto výkonem.

Těhotenství bylo ve dvou případech ukončeno akutním císařským řezem pro distres plodu, jednou šlo o silentní CTG záznam po výkonu ve 37. týdnu těhotenství, podruhé o děložní hypertonus s bradykardií plodu trvající déle než pět minut ve 28. týdnu. Abrupci placenty autoři nezaznamenali. Poporodní adaptace byla u obou novorozenců dobrá [1].

Jsou popsány tři předčasné porody s několikatýdenním odstupem po kardioverzi. Souvislost s výkonem je však sporná. Ostatní případy skončily buď nekomplikovaným průběhem těhotenství, anebo výsledek nebyl popsán. Elektrické kardioverze byly provedeny ve všech trimestrech a jsou publikovány i opakované výkony v těhotenství [6]. K dispozici nejsou data o hmotnosti novorozenců, nelze tedy hodnotit eventuální změny v incidenci intrauterinní růstové restrikce.

ZÁVĚR

Elektrická kardioverze v těhotenství se zdá být relativně bezpečnou procedurou. Její provedení by však mělo být pečlivě zváženo a měla by být prováděna jen v centrech, kde je zajištěno adekvátní multidisciplinární monitorování matky i plodu. Elektrická kardioverze nemusí mít při nekomplikovaném průběhu větší vliv na další porodnickou péči nebo na způsob vedení porodu.

MUDr. Jan Matěcha

Gynekologicko-porodnická klinika

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jan.matecha@fnmotol.cz