Indukce porodu

Souhrn

Data publikována v tomto doporučeném postupu vycházejí z předchozího doporučeného postupu Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny (SPFM) ČGPS [55], zahraničních odborných doporučení a dat recenzovaných odborných článků. Základním podkladem tohoto postupu je především doporučený postup kanadské odborné společnosti SOGC: Induction of labor, No. 296, 2013 (reviewed 2015) [61]. Tato přehledová publikace doplňuje shodně jmenovaný doporučený postup formou literárního review a podrobněji se vyjadřuje k některým bodům z doporučeného postupu.

Typ práce:
Literární přehled.

Klíčová slova:
indukce, porod, preindukce, prostaglandiny, oxytocin, ruptura dělohy

ÚVOD

Indukce porodu je umělé vyvolání děložní činnosti za účelem ukončení těhotenství, resp. vaginálního porodu. Porod se indikuje v případech, kdy další pokračování těhotenství zvyšuje riziko poškození matky a/nebo plodu. Indukce neřeší primární příčinu zvýšeného rizika, ale včasným ukončením těhotenství toto riziko jednoznačně snižuje. Patří tedy k metodám preventivním. V závislosti na lokálním nálezu a po komplexním zhodnocení rizikových faktorů je užita konkrétní metoda indukce porodu. Každá indukce porodu by měla mít svou zdokumentovanou indikaci, podmínky a souhlas těhotné.

DEFINICE

Indukce porodu – vyvolání děložních kontrakcí u těhotné ženy, u které dosud neprobíhá porod, s cílem dosáhnout vaginálního porodu.

Úspěšná indukce – vaginální porod do 48 hodin po zahájení indukce porodu.

Programovaný porod – indukce porodu bez medicínské indikace na straně plodu či matky. Důvodem k programovanému porodu je přání matky ukončit termínové těhotenství.

Preindukce porodu – použití farmakologických či jiných metod za účelem přípravy děložního hrdla před indukcí porodu při nepříznivém vaginálním nálezu.

Hyperkinetická děložní činnost – frekvence kontrakcí vyšší než pět kontrakcí za deset minut, hodnocená za období 30 minut. Hyperkinetická činnost může být provázena změnami CTG záznamu [41].

Hypertonus děložní – protrahovaná děložní kontrakce po dobu delší než 120 sekund [41].

Provokace porodu – je v české literatuře někdy používaný termín pro vyvolání děložních kontrakcí v případech primárního odtoku plodové vody. Většina odborníků již považuje tento termín za obsoletní.

PREVALENCE

Množství indukovaných porodů v posledních 20 letech významně stoupá. Publikovaná data ukazují prevalenci kolem 20 %, v perinatologických centrech až 25 % [65]. Za stoupajícím počtem indukovaných porodů stojí především vyšší počet rizikových těhotenství, ale také trend laické i odborné veřejnosti plánováním porodu pozitivně ovlivnit perinatální výsledek. Data z USA udávají 23,3 % indukcí v roce 2012 oproti 9,5 % v roce 1990, data z Kanady 21,8 % v roce 2005 a pouze 12,9 % v roce 1991 [29, 49].

INDIKACE

Indukce porodu je indikována, je-li riziko pokračování těhotenství pro plod či matku vyšší než riziko spojené s indukcí a následným porodem. Důvod pro indukci a zvolená metoda by měly být prodiskutovány s pacientkou, tak aby mohl být obdržen informovaný souhlas [47, 61, 67]. Následující výčet indikací zahrnuje nejčastější, nicméně ne všechny klinické jednotky, u kterých je indukce porodu indikována.

Indikace

• potermínová gravidita ≥ 41 týdnů (41+0 až 42+0)
• preeklampsie ve ≥ 37. týdnu těhotenství
• závažné onemocnění matky bez odezvy na léčbu
• podezření na chorioamniitidu
• podezření na distres plodu
• termínový předčasný odtok plodové vody(≥ 37 týdnů)
• nekomplikované bichoriální dvojčetné těhotenství (38+0 až 39+0)
• termínová gravidita s gestačním diabetem (GDM) se zvýšeným rizikem
• termínová gravidita při zjištěné Rh-izoimunizaci
• termínová gravidita s gestační hypertenzí
• intrauterinní růstová restrikce
• cholestatická hepatóza ve ≥ 37. týdnu těhotenství
• mrtvý plod
• termínová gravidita u těhotných ve věku vyšším než 40 let
• intrauterinní úmrtí plodu v anamnéze pa­cient­ky

Poznámky k indikacím

Potermínové těhotenství je nejčastější indikací k indukci porodu. Riziko intrauterinní smrti plodu signifikantně roste s gestačním týdnem: ve 38. týdnu je riziko smrti plodu 0,25 %, ve 42. týdnu až 1,55 % [53]. Proto většina odborníků indikuje indukci porodu po 41+0 [26, 53, 67]. Vyčkávání s vyvoláním porodu až do 42. týdnu není doporučeno [45], stejně tak není u fyziologického těhotenství indikována indukce před 41+0 [67].

U pacientek s prokázanou preeklampsií je doporučována indukce vždy po 37. týdnu těhotenství [60]. Jedná-li se o závažnou formu preeklampsie (hypertenze více než 160/110 mm Hg při léčbě, oligurie 400 ml/24 hod, náhlý pokles trombocytů, < 100 ∙ 10⁹/l, známky HELLP syndromu, plicního edému nebo hrozící eklampsie), je indikováno ukončení těhotenství samozřejmě kdykoliv, i v nižších gestačních týdnech [48].

Analýza dostupných prací ukazuje, že indukce porodu (provokace) u pacientek s termínovým předčasným odtokem plodové vody snižuje incidenci chorioamniitidy i endometritidy a snižuje procento novorozenců, u kterých je nutný příjem na jednotku intenzivní péče. Procento novorozeneckých infekcí a císařských řezů tímto postupem ovlivněno není [18]. Indukce porodu by měla být zahájena do 12–24 hodin od odtoku plodové vody. Výsledky metaanalýzy randomizovaných studií neukázaly žádný rozdíl v úspěšnosti indukce při užití prostaglandinů a při zahájení indukce oxytocinem, a to bez ohledu na zralost vaginálního nálezu [2]. Naopak, při předtermínovém předčasném odtoku plodové vody bývá dnes preferován observační postup [12].

Načasování porodu dvojčat je významně ovlivněno chorionicitou a častými přidruženými těhotenskými komplikacemi. Riziko smrti jednoho z plodů významně stoupá od 38. týdne [20]. Vzhledem k této skutečnosti je doporučeno porodit i nekomplikovaná bichoriální dvojčata do 39+0 týdne těhotenství.

Ukončení těhotenství před termínem porodu není indikováno u žen s GDM s nízkým rizikem [10]. Naopak u těhotných s GDM s vysokým rizikem, například při léčbě vyššími dávkami inzulinu (nad 10 j/den) nebo vyššími dávkami metforminu (nad 1000 mg/den), při neuspokojivé kompenzaci GDM nebo abnormálním růstu plodu podle vyšetření ultrazvukem, je nutné zahájit kroky k ukončení těhotenství nejpozději v termínu porodu [21].

Rodičky ve věku vyšším než 35 let, a zejména starší než 40 let mají signifikantně vyšší riziko intrauterinního úmrtí plodu a vyšší perinatální mortalitu než rodičky ve věkové kategorii 20–24 let. Absolutní riziko intrauterinního úmrtí plodu u žen starších než 40 let bylo stanoveno na 1/116 po 37. týdnu těhotenství [27, 33]. Perinatální mortalita je u ženy mladší než 35 let ve 42. týdnu těhotenství obdobná riziku ženy starší než 40 let v 38. týdnu [54]. Na základě těchto poznatků je některými odborníky doporučována indukce porodu u rodiček ve věku nad 40 let ve 39. týdnu těhotenství, resp. v termínu porodu [32].

Intrauterinní úmrtí plodu v osobní anamnéze je možným důvodem k indukci porodu při zvýšené anxiozitě pacientky, ačkoli podle dostupných poznatků nepřináší lepší výsledky pro matku či plod [61].

U pacientek s cholestatickou hepatózou bývá indikováno ukončení těhotenství již ve 37. týdnu, neboť 90 % intrauterinních úmrtí plodu při této diagnóze vzniká později, v termínu porodu [57].

Samotný ultrazvukový váhový odhad plodu > 4000 g, není-li u pacientky současně diagnostikován diabetes mellitus, není dostatečnou indikací k indukci porodu. Indukce v těchto případech nesnižuje incidenci dystokie ramének a současně dvojnásobně zvyšuje riziko císařského řezu [1, 47, 61, 67].

KONTRAINDIKACE

Následující výčet kontraindikací zahrnuje nejčastější, nicméně ne všechny klinické jednotky, u kterých je indukce porodu kontraindikována. Veškeré kontraindikace lze zjednodušeně shrnout do dvou bodů: kontraindikace vaginálního porodu obecně a stavy spojené s bezprostředním ohrožením života matky nebo plodu.

Je-li v anamnéze pacientky operační výkon na děloze, je vhodné seznámit se s typem a rozsahem operace, nejlépe pak s operačním protokolem předchozího výkonu.

Kontraindikace

• kefalopelvický nepoměr
• akutní hypoxie plodu
• akutní porodnické krvácení
• placenta praevia, vasa praevia, naléhající pupečník
• cervikokorporální řez či T-řez na děloze v anamnéze
• závažná operace na děloze v anamnéze (např. myomektomie s průnikem do dutiny děložní)
• stavy po rekonstrukčních operacích v malé pánvi
• akutní výsev herpes genitalis
• nádorové onemocnění hrdla děložního
• ruptura dělohy v anamnéze
• relativní: přecitlivělost na prostaglandiny

VYŠETŘENÍ PACIENTKY PŘED INDUKCÍ

Před zahájením indukce je nutné zhodnotit faktory, které mohou mít vliv na úspěšnost indukce a riziko císařského řezu. Ukázalo se, že mezi tyto faktory především patří: parita, BMI, věk těhotné, cervix skóre (CS), váhový odhad plodu a přítomnost či nepřítomnost diabetes mellitus u těhotné.

Zhodnocení vaginálního nálezu je zásadní s ohledem na pravděpodobnost úspěšného vaginálního porodu. Za nález příznivý pro indukci je považována hodnota ≥ 6 bodů podle modifikovaného Bishopova skóre, tedy při škále CS 0–10 bodů [14]. Za nejdůležitější parametr je považována míra dilatace děložního hrdla. Řada prací potvrdila zvýšené procento císařských řezů a neúspěšných indukcí, byla-li tato zahájena při nepříznivém vaginálním nálezu [22, 23, 25, 68]. Nebylo jednoznačně prokázáno, že by ultrazvukové vyšetření a/nebo vyšetření fetálního fibronektinu bylo přínosnější než palpační zhodnocení cervix skóre [16, 28, 51].

Další zmíněné faktory (BMI >40, věk >35 let, EFW >4000 g, diabetes mellitus) jsou spojeny s vyšším procentem císařských řezů v případě indukce porodu u těchto pacientek [15, 23]. Je tak vhodné zvážit, zda u vybraných těhotných žen, u kterých jsou přítomny tyto negativní prediktivní faktory, nevyčkat s indukcí porodu a preferovat tak spontánní nástup děložní činnosti.

PREVENCE INDUKCE PORODU

Správná datace délky těhotenství s korekcí dle ultrazvukového vyšetření je nutná, aby se předešlo chybné indikaci indukce, zejména při potermínovém těhotenství [19, 26, 46]. Retrospektivní studie hodnotící správnost indikace k indukci u 4541 porodů zjistila pochybení ve stanovení diagnózy nebo ve správném zdokumentování datace v 15 % případů [40].

Vliv Hamiltonova hmatu, tedy odloučení dolního pólu plodového vejce během vaginálního vyšetření s cílem uvolnění endogenních prostaglandinů, byl sledován v mnoha studiích [62, 69]. Výsledky Cochrane review z roku 2005 zahrnující 32 studií ukázaly, že tento hmat snižuje procento pacientek, u kterých těhotenství trvá déle než 41 či 42 týdnů. K tomu, aby se předešlo jedné potermínové indukci, bylo nutné tento zákrok provést u osmi pacientek [8]. K obdobným závěrům, tedy vyššímu procentu vaginálních porodů v sedmi dnech po provedení Hamiltonova hmatu oproti kontrolní skupině, dospěly i další studie [43, 69].

Pacientka by před provedením Hamiltonova hmatu měla být informována o povaze zákroku a možných komplikacích, mezi které patří zejména bolestivější vaginální vyšetření a možnost zvýšeného rizika slabého krvácení po vyšetření. Výkon není spojen se zvýšeným rizikem výskytu infekcí. Na podkladě dokumentovaných dat doporučují některé odborné společnosti provádět Hamiltonův hmat od 38.–39. gestačního týdne při každém vyšetření [1, 47, 67]. Tento hmat není metodou indukce porodu, ale pouze cestou vedoucí zejména ke snížení počtu potermínových těhotenství.

PREINDUKCE PORODU

Za preindukci porodu lze považovat postupy, jejichž cílem je dosažení zralosti hrdla, a tím jeho senzibilizace k působení indukčního preparátu. Ke zvýšení úspěšnosti vaginálního porodu při nepříznivém vaginálním nálezu (CS 0–5) existují efektivní mechanické metody a farmakologické metody založené na podávání prostaglandinů. Primární podání oxytocinu nemá potřebný efekt na zrání děložního hrdla, a není proto pro preindukci porodu doporučováno [2].

Mechanické metody

Mezi mechanické metody patří transcervikálně zaváděné prostředky, tedy balonkové katétry nebo syntetické cervikální dilatátory. Ve srovnání s prostaglandiny vykazují výrazně nižší incidenci hyperkinetické děložní činnosti při srovnatelné době mezi zahájením preindukce a porodem. Procento císařských řezů je při srovnání metod shodné. Nebyl prokázán zvýšený výskyt infekcí (chorioamnionitis, endometritis) ani zvýšený výskyt závažného krvácení [9, 34, 50].

Nejčastěji užívaným balonkovým katétrem je Foleyův šíře 18 Fr. Zavádí se transcervikálně, proximálním koncem až za vnitřní branku, je naplněn 30–60 ml vody a ponechán na místě po dobu 8–12 (24) hodin nebo do spontánní expulze, pokud tato nastane dříve [52]. Katétr je možné fixovat na vnitřní stranu stehna těhotné ženy. Nenastoupí-li pravidelná děložní činnost, následuje vlastní indukce porodu. Užití katétru k indukci porodu u pacientek s anamnézou císařského řezu se jeví jako bezpečné [13].

V současnosti se stále častěji používají ke zrání děložního hrdla hygroskopické, synteticky vyráběné cervikální dilatátory. Mezi jejich výhody patří jasně definovaná dilatace zaváděných tyčinek, možnost zavedení zvoleného počtu tyčinek a dobrá compliance pacientek [66]. U nás jsou registrovány preparáty Dilapan S a Dilasoft. Zavádí se transcervikálně, ideálně v počtu 2–4 kusů, proximálním koncem za vnitřní branku, na dobu 12–24 hodin. Nenastoupí-li pravidelná děložní činnost, opět následuje vlastní indukce porodu. Efekt aplikace katétrů a hygroskopických dilatátorů je srovnatelný, validní data jsou však limitována nedostatkem multicentrických studií [34, 56].

Farmakologické metody

Mezi tyto metody patří zavádění prostaglandinů. Lze užít preparáty s obsahem PGE2 nebo PGE1 [4, 7, 63]. Farmakologickou preindukci je doporučeno provádět jen za hospitalizace těhotné. Nejčastěji se využívá vaginální aplikace PGE2 tbl. v dávce 1,5–3,0 mg (Prostin 3 mg tbl.), kdy maximální denní dávka PGE2 je 6 mg. Druhou možností je endocervikální aplikace PGE2 gelu (Prepidil 0,5 mg). Aplikaci gelu lze opakovat po 6 hodinách [53]. Podávání prostaglandinů je vysoce efektivní, ale je zatíženo vyšší incidencí hyperkinetické děložní činnosti [7, 34, 35].

INDUKCE PORODU

Vlastní indukce porodu musí mít vedle indikace vždy splněny podmínky indukce. Za ně lze považovat příznivé cervix skóre (CS ≥ 6) a nepřítomnost kontraindikací vaginálního porodu. Indukci lze provádět pouze za hospitalizace těhotné [36], je výhodnější ji zahájit v ranních hodinách [5]. K indukci porodu lze využít oxytocin nebo preparáty s prostaglandiny (PGE2, PGE1). Dirupci vaku blan lze s úspěchem použít u pacientek s velmi pokročilým vaginálním nálezem (CS ≥ 8) [31].

DIRUPCE VAKU BLAN

Dirupce vaku blan je jednoduchou metodu indukce porodu při příznivém vaginálním nálezu. Po jejím provedení je nutné porod v přiměřeně dlouhé době dokončit, a tudíž je nutná, tak jako před použitím jiných metod indukce, pečlivá indikační rozvaha. Hlavními riziky spojenými s tímto zákrokem je možnost ascendentní infekce a prolapsu pupečníku. Podle klinických zkušeností samotná dirupce vaku blan ve většině případů nestačí k nástupu pravidelné děložní činnosti [90]. Práce srovnávající efekt samotné dirupce oproti dirupci následované podáním oxytocinu ukazují nižší procento instrumentálních porodů a vyšší procento vaginálních porodů během 24 hodin ve druhé skupině [91]. Na základě dostupných poznatků je proto doporučováno zahájit podávání oxytocinu časně po dirupci vaku blan [58].

OXYTOCIN

Intravenózní podání oxytocinu je nejrozšířenější metodou indukce u pacientek s příznivým vaginálním nálezem. Vyvolává děložní stahy bez přímého efektu na zrání děložního hrdla. Plazmatický poločas oxytocinu je 5–12 minut. Fyziologická dávka oxytocinu k dosažení pravidelných kontrakcí je 8–12 mU/min. Doporučená dávkovací schémata se značně liší [1, 47, 61]. Režimy s nízkým dávkováním začínají na 1–2 mU/min, s navyšování o 1–2 mU po 30 minutách. Režimy s vysokým dávkováním začínají zpravidla na 4–6 mU/min. Pro oba režimy platí, že za ideální hladinu se považuje 8–12 mU/min a maximální dávkou, při které by měl být zvážen další postup, je 30 mU/min. Jako výhody režimů s nízkým dávkováním jsou uváděny nižší incidence hyperkinetické děložní činnosti a nižší celková podaná dávka. Nicméně při použití režimů s vysokým dávkováním se zkracuje celková doba porodu bez navýšení novorozenecké morbidity [59].

Cochrane review z roku 2009 zahrnující 61 studií (12 819 žen) srovnávala intravenózní podání oxytocinu s vaginální, resp. intracervikální aplikací PGE2. Ve skupině pacientek, u kterých byl podán oxytocin, bylo zaznamenáno nižší procento úspěšnosti (vaginálního porodu během 24 hodin) a vyšší procento císařských řezů. Důležitým je však fakt, že v naprosté většině studií byly sledovány ženy s nepříznivým vaginálním nálezem [2].

Oxytocin je možné použít u žen s anamnézou císařského řezu. Riziko ruptury dělohy je oproti riziku při spontánním nástupu děložní činnosti lehce zvýšené (RR 2) [38].

PROSTAGLANDINY E2

Prostaglandin E2 působí na cervix rozpouštěním jeho kolagenové matrix. Dinoproston (prostaglandin E2) je aktuálně dostupný ve dvou preparátech. Jako 3mg vaginální tableta (Prostin E2) a 0,5mg endocervikální gel (Prepidil). Zajímavou alternativou může být 10mg vaginální gel s řízeným uvolňováním (Cervidil) [6], ten však není v ČR registrován. PGE2 je možné podávat i perorálně, ale vzhledem k výrazným nežádoucím účinkům při celkovém podání není tato cesta aplikace doporučována [24]. Vaginální aplikace je obecně snadnější než endocervikální. Při endocervikálním podání mají být iniciální dávky přibližně třikrát nižší [35]. Indukci je možné opakovat při respektování doporučené celkové dávky, ovšem za bedlivého kardiotokografického monitorování plodu (1–2 hodiny po aplikaci léku) a sledování stavu matky. Následný intrapartální monitoring stavu plodu se provádí jako u neindukovaného spontánního porodu [39].

Mezi výhody PGE2 oproti oxytocinu patří dobrá snášenlivost pacientkami, nižší procento ukončení porodu císařským řezem a menší potřeba sekundárně posilovat děložní činnost oxytocinem při indukci pacientek s méně příznivým vaginálním nálezem (Bishop <7 ). Nižší náklady na hospitalizaci mohou být dány redukcí operačních porodů a kratší hospitalizační dobou [61].

PGE2 má bronchodilatační účinky, a není proto kontraindikován u pacientek s asthma bronchiale. V prospektivní studii 2513 žen s touto diagnózou nebylo u žádné z nich zaznamenáno zhoršení dechových obtíží po indukci porodu [64].

Cochrane review z roku 2009 zahrnující 63 studií (10 441 žen) uvádí při porovnání vaginálního podání PGE2 s placebem výrazné snížení pravděpodobnosti, že během 24 hodin nedojde k vaginálnímu porodu a menší potřebu posilovat děložní činnost oxytocinem. Incidence císařských řezů se nelišila. Ve skupině s vaginální aplikací PGE2 byla popsána vyšší incidence hyperkinetické děložní činnosti se změnami na CTG. Užité lékové formy (tableta, pesar, gel) měly srovnatelné výsledky, ačkoli podání gelu s řízeným uvolňováním bylo spojeno s nižším procentem operačních porodů [35]. Při srovnání intracervikálního a vaginálního podání (Cochrane review z roku 2008, 29 studií, 3881 žen) byl porod během 24 hodin pravděpodobnější ve skupině s vaginálními preparáty [7].

PROSTAGLANDINY E1

Misoprostol je syntetický analog PGE1. S dobrými výsledky se ve světě používá k preindukci a indukci porodu mnoho let [42]. Podání je kontraindikováno u žen s anamnézou císařského řezu [63,70]. Mezi jeho přednosti patří rychlý nástup účinku, množství lékových forem, jejich stabilita při pokojové teplotě a nízká cena. Doporučené dávkování je 50 µg perorálně či 25 µg vaginálně s možností opakovat dávku každé čtyři hodiny, dokud se nedostaví pravidelná děložní činnost. Oxytocin může být následně použit za čtyři hodiny po poslední dávce PGE1 [4, 63]. V současnosti je v ČR v indikaci preindukce a indukce porodu registrován pouze vaginální preparát s řízeným uvolňováním obsahující 200 µg PGE1 (Misodel).

Studie prokázaly, že s narůstající dávkou (25 až 200 µg) roste procento žen, které porodí během 24 hodin, klesá čas od zahájení indukce do porodu, ale významně narůstá incidence hyperkinetické děložní činnosti [30, 37]. Při srovnání perorálního a vaginálního podání se zdá, že perorální formy jsou spojeny s nižší incidencí hyperkinetické děložní činnosti [11].

Studie srovnávající perorální podání misoprostolu s vaginální aplikací dinoprostonu ukazují jako efektivnější preparát s PGE1, nejen pokud jde o vyšší procento úspěšných indukcí, ale i zkrácení času od zahájení indukce k porodu a v některých pracích i nižší riziko císařského řezu [3, 37]. Bezpečnost misoprostolu byla ověřena i v případech použití při předčasném termínovém odtoku plodové vody [11, 17].

ÚSPĚŠNOST INDUKCE PORODU

Za úspěšnou indukci je zpravidla považováno ukončení těhotenství vaginální cestou do 48 hodin od zahájení indukce porodu. Úspěšnost obecně stoupá s gestačním týdnem a s hodnotou cervikálního Bishop-skóre (CS). Celková úspěšnost indukce se pohybuje mezi 67–93 % [1]. Nižší úspěšnost je u pacientek s vyjádřenými rizikovými faktory (BMI > 40, věk > 35 let, EFW > 4000 g, diabetes mellitus) a u pacientek s osobní anamnézou císařského řezu [15, 22, 23, 25, 68].

Rozsáhlá metaanalýza prací (157 studií, 31 085 žen) prokázala 12% snížení rizika císařského řezu při termínové indukci porodu ve srovnání s expektačním managementem [44].

RIZIKO RUPTURY DĚLOHY

Ruptura dělohy je vzácnou, avšak život matky i plodu ohrožující komplikací. Může k ní dojít i při intaktní děloze (tedy děloze bez předchozího chirurgického výkonu). V těchto případech jsou obvykle příčinou vysoké dávky uterotonik ve spojení s porušeným mechanismem porodu. Holandská populační studie stanovila absolutní riziko ruptury dělohy při indukci porodu na 1/629 [70]. Ze všech metod indukce porodu představují největší riziko prostaglandiny. Riziko ruptury u pacientek s anamnézou nekomplikovaného císařského řezu se udává do 1 %. Landon popisuje riziko ruptury při spontánním nástupu děložní činnosti 0,4–0,5 %, při užití oxytocinu 0,9–1,1 % a při indukci prostaglandiny 1,4 % [38]. Tento fakt by měl být zohledněn při diskusi o indukci porodu u všech žen po císařském řezu.

PROGRAMOVANÝ POROD

Za programovaný porod je považováno vyvolání děložní činnosti za účelem ukončení fyziologické gravidity v termínu porodu bez zjevné medicínské indikace. Indikací k programovanému porodu je přání těhotné ukončit těhotenství. Mezi výhody programovaného porodu patří možnost načasování porodu, resp. možnost ovlivnění psychologických, organizačních a ekonomických aspektů. Vedení porodu se řídí stejnými postupy jako při indukci porodu z medicínské indikace. Analýzy potvrdily kratší první dobu porodní, nezvýšenou incidenci císařského řezu a srovnatelné procento porodnických komplikací [55].

Programovaný porod na přání matky lze připustit po 39+0 týdnu těhotenství, a to při splnění těchto podmínek: jednočetné těhotenství, poloha podélná hlavičkou a příznivé cervix skóre (CS ≥ 6). Přínosy programovaného porodu pro zdravotní stav rodičky a novorozence nebyly dosud zcela jednoznačně doloženy. Není tedy možné doporučovat strategii systematického programovaného ukončení těhotenství od 39. týdne těhotenství. Na druhou stranu nebyly prokázány žádné negativní důsledky programovaného porodu na stav matky a novorozence.

ZÁVĚR

Počet indukovaných porodů od roku 1990 ve většině rozvinutých zemí extrémně vzrostl. Díky aplikaci výsledků EBM (evidence based medicine) do klinické praxe pomalu, ale jistě přibývá medicínských indikací k indukci porodu, resp. k prevenci rozvoje předpokládaných komplikací. Znalost možností, principů a postupů indukce se tak stala jedním ze zásadních pilířů porodnické péče. V edukaci mladých lékařů i porodních asistentek je nutno na tento fakt myslet. V budoucnosti bude jistě zapotřebí v mnoha indikacích vybalancovat často úzkou hranici mezi indukcí porodu a plánovaným císařským řezem.

as. MUDr. Radovan Vlk

Gynekologicko-porodnická klinika

FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: radovan.vlk@fnmotol.cz, rakvlk@seznam.cz