Dva roky metody medikamentózního ukončení gravidity ve Slezské nemocnici v Opavě, úspěšnost a poznatky

Souhrn

Cíl studie:
Shrnutí dosavadních zkušeností s metodou farmakologického ukončení gravidity do 49. dne amenorey na našem oddělení, posouzení úspěšnosti, a zejména bližší rozbor komplikací této metody.

Typ studie:
Retrospektivní analýza.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení Slezské nemocnice v Opavě p.o.

Metodika:
Ve dvouletém souboru 161 pacientek, které podstoupily medikamentózní ukončení těhotenství podáním 600 mg mifepristonu (Mifegyne) a 400 µg misoprostolu (Mispregnol) jsme sledovali průběh farmakologického ukončení gravidity. Věnovali jsme se zejména rozboru komplikací.

Výsledky:
Kompletní vypuzení plodového vejce bez nutnosti instrumentální revize dutiny děložní proběhlo u 151 pacientek (93,79 %), z toho u 15 pacientek byla podána uterotonika. U deseti pacientek (6,21 %) byla pro rezidua provedena instrumentální revize dutiny děložní. Sedm z nich (70 %) mělo v anamnéze chirurgickou intervenci v dutině děložní. U jedné pacientky přetrvala vitální gravidita. Dvě pacientky podstoupily farmakologické ukončení těhotenství již dvakrát. V jednom případě se jednalo o dvojčata.

Závěr:
Metoda farmakologického ukončení gravidity má dobrou efektivitu, je bezpečná, s minimem nežádoucích účinků.

Klíčová slova:
farmakologické ukončení gravidity, mifepristone, misoprostol, Medabon

ÚVOD

V České republice jsou podmínky pro umělé ukončení těhotensví stanoveny zákonem č. 66/1986 Sb. a vyhláškou č. 75/1986 Sb. Státní úřad pro kontrolu léčiv (SÚKL) schválil v červnu 2013 registraci léčivých přípravků s účinnými látkami mifepriston a misoprostol, které se používají k farmakologickému ukončení gravidity do 49. dne amenorey [3]. Na českém trhu jsou od června 2014 k dispozici dva preparáty: Mifegyn a Mispregnol. Preparát Medabon (účinné látky mifepriston a misoprostol) určený k ukončení do 63. dne amenorey není v současné době v České republice dostupný [5].

Mifegyne (účinná látka mifepriston) je antihormon, který působí blokováním účinků progesteronu. Můžeme ho proto využít k ukončení těhotenství, indukci/vyvolání porodu při úmrtí plodu in utero a pro změkčení a dilataci děložního hrdla před chirurgickým ukončením těhotenství v prvním trimestru [11].

Mispregnol (účinná látka misoprostol) je prostaglandin, změkčuje děložní hrdlo, spouští děložní stahy, a tím přispívá k vypuzení plodového vejce. Podává se za 36–48 hodin po užití mifepristonu [12].

Medabon obsahuje účinné látky mifepriston i misoprostol [13].

Farmakologické ukončení těhotenství je plnohodnotnou variantou k chirurgickému ukončení těhotenství.

Naše práce hodnotí průběh a úspěšnost medikamentózního ukončení těhotenství mifepristonem a misoprostolem do 49. dne po prvním dni poslední menstruace, blíže se věnuje rozboru komplikací a srovnává počet provedených klasických instrumentálních ukončení vs. medikamentózních ukončení těhotenství za určitá období.

SOUBOR A METODIKA

Ve sledovaném období od 1. 7. 2014 do 30. 6. 2016 absolvovalo na gynekologicko-porodnickém oddělení Slezské nemocnice v Opavě farmakologické ukončení těhotenství do 49. dne po prvním dni poslední menstruace 161 žen. Indukce umělého přerušení těhotenství proběhla podle protokolu perorálním podáním 600 mg mifepristonu (Mifegyne) a následně za 36–48 hodin perorálním podáním 400 µg misoprostolu (Mispregnol). Za dva až tři týdny nato proběhlo kontrolní gynekologické a ultrazvukové vyšetření, podle kterého jsme výsledek ukončení těhotenství vyhodnotili jako:

• a) kompletní abort,
• b) nekompletní abort vyžadující uterotonickou léčbu – hematometra, lochiometra,
• c) nekompletní abort s nutností instrumentální revize dutiny děložní – pacientka se spottingem až krvácením, sonografické známky reziduí v dutině děložní,
• d) selhání metody ve smyslu dále probíhající vitální gravidity (viz tab. 1 a graf 1).

Ze souboru nebyly vyloučeny žádné pacientky, na kontrolu po třech týdnech se dostavily všechny.

Analyzovaný soubor obsahoval celkem 161 žen s průměrným gestačním stářím těhotenství 6+0 (4+5 až 6+6). Celkem 48 bylo nullipar, 53 sekundipar a 54 multipar. U šesti pacientek nebyla parita zaznamenána. Pacientky byly průměrně ve věku 32 let (17–47 let). Celkem 18 žen (11,18 %) mělo v anamnéze předchozí císařský řez, 67 (41,61 %) již v minulosti podstoupilo interrupci chirurgickou cestou nebo instrumentální revizi dutiny děložní pro zmlklé těhotenství. Jedno těhotenství bylo dvojčetné.

VÝSLEDKY

Žádná z pacientek nevyžadovala během procesu ukončení těhotenství hospitalizaci pro krvácení či nežádoucí účinky medikamentů. U 145 pacientek (90,06 %) byla děložní dutina při kontrole za dva až tři týdny bez ultrazvukových známek reziduí, ženy byly subjektivně bez jakýchkoli obtíží a po naší kontrole byly odeslány zpět do péče registrujícího gynekologa.

U 15 žen (9,32 %) byla opakovaně intramuskulárně podána uterotonika (Methylergometrin v jednotlivé dávce 0,2 mg i.m.), jedna až tři aplikace nebo se zopakovalo podání 400 µg misoprostolu (Mispregnol) perorálně pro podezření na rezidua a ženy byly sledovány naší ambulancí. U šesti pacientek byl efekt této konzervativní terapie dobrý a na kontrolním ultrazvukovém vyšetření za týden byla děložní dutina již prázdná.

U devíti žen byla konzervativní terapie bez kýženého efektu, a byly tudíž indikovány k instrumenální revizi děložní dutiny v celkové anestezii během jednodenní hospitalizace. U jedné pacientky přetrvala vitální intaktní gravidita, proto byla taktéž provedena instrumentální revize. U všech pacientek byl chirurgický výkon bez komplikací a týž den byly propuštěny do domácího ošetření a do péče registrujícího gynekologa.

Dvě pacientky podstoupily medikamentózní ukončení těhotenství dvakrát za sebou s odstupem 3 a 7 měsíců, jedno těhotenství bylo dvojčetné. Všechny tyto výše zmíněné průběhy byly nekomplikované, bez zvláštností.

V našem souboru bylo 29, tj. 18 %, RhD negativních žen, u 21 (72,4 %) byla aplikována prevence RhD aloimunizace ve formě Rhesonativu 625 IU i.m. Zbylých osm pacientek (27,6 %) aplikaci odmítlo proti negativnímu reverzu. Jedna pacientka odběr krevní skupiny odmítla taktéž proti negativnímu reverzu.

Při bližším rozboru pacientek s nutností provedení instrumentální revize jsme zaznamenali vyšší incidenci nekompletního vypuzení plodového vejce u pacientek s anamnestickým výkonem v dutině děložní. Jedna pacientka rodila dvakrát císařským řezem, dvě pacientky byly po čtyřech revizích dutiny děložní pro abort či umělé ukončení těhotensví, tři pacientky podstoupily v předchozí graviditě instrumentální ukončení těhotenství v prvním trimestru. Jedna pacientka byla po nekomplikovaném spontánním porodu a revidovala se pro prolongované krvácení, avšak v histologickém materiálu nebyly prokázány placentární klky ani jiné známky reziduí. Pacientka s pokračující vitální graviditou měla v anamnéze tři umělá instrumentální ukončení těhotenství. Dvě pacientky byly nezletilé primigravidy (viz tab. 2).

Srovnáváme-li počty uměle ukončených gravidit v prvním trimestru s předchozími léty, zjišťujeme, že celkový počet výkonů má víceméně setrvávající trend. Jednoznačně ale strmě vzrůstá preference farmakologického ukončení těhotenství navrub instrumentálnímu ukončení gravidity. Za poslední půl rok je již četnost obou metod téměř vyrovnaná (tab. 3 a graf 2).

DISKUSE

Pilulka RU 486 byla vyvinuta v 80. letech minulého století profesorem Emille-Etienne Baulieum z Paříže v laboratořích firmy Roussel-Uclaf. Název pilulky vznikl právě zkratkou jména této farmaceutické společnosti. Její používání bylo povoleno poprvé ve Francii v roce 1988. V roce 1991 byla dostupná ve Velké Británii, od roku 1992 také ve Švédsku. Od roku 2000 je k dispozici také v USA. V dnešní době se může používat ve 25 evropských zemích [4].

Stěžejní místo v rozhodovacím algoritmu, zda zvolit medikamentózní, či instrumentální metodu ukončení gravidity, zaujímají možné vzniknuvší komplikace. Chirurgická cesta skýtá bezesporu více záludností, jsou to komplikace spojené s celkovou anestezií, komplikace při výkonu – krvácení, perforace dělohy s následnou laparoskopickou revizí, komplikace po výkonu – krvácení, endometritida, rezidua s nutnou re-revizí, přetrvávající gravidita. Poranění dělohy může vzniknout v tak nešikovném místě, že snahy o suturu vyústí až v hysterektomii. Po potratové pilulce se nevyskytuje zánět dutiny děložní, ale po chirurgické interrupci se s ním setkáváme až ve 4,7 % [8]. Medikamentózní ukončení těhotenství taktéž představuje nižší riziko předčasného porodu a poruch inzerce placenty v následující graviditě oproti klasickému chirurgickému potratu. Příčiny nejsou úplně jasné, předpokládá se však vliv manipulace hrdlem děložním a vliv invazivního zásahu do dutiny děložní při chirurgickém potratu [8].

Při výběru vhodné metody ukončení těhotenství musíme postupovat přísně individuálně, seznámit pacientku s případnými komplikacemi a brát v potaz další reprodukční plány ženy.

ZÁVĚR

Podle našich poznatků je metoda farmakologického ukončení těhotenství velmi efektivní a bezpečná. Mezi hlavní důvody, proč ženy volí ukončení těhotenství farmakologickou cestou oproti chirurgické revizi, patří snaha vyhnout se jednodenní hospitalizaci a zákroku v celkové anestezii. Je tím eliminováno zainteresování více osob (praktický lékař, anesteziolog a další zdravotnický personál. V neposlední řadě je snaha vyhnout se zákroku v děložní dutině a případným komplikacím.

V našem souboru jsme zaznamenali kompletní vypuzení plodového vejce u 151 pacientek, tj. 93,79 % případů. Pouze 6,21 % pacientek se neobešlo bez nutnosti instrumentální revize dutiny děložní. Námi potvrzená dobrá efektivita medoty je plně v souladu s doporučením SÚKL, kde udávané riziko selhání této metody je 1,3–7,5 %.

Stejně tak, jak udává MUDr.Frank a spol.ve své práci, ani my jsme nezaznamenali, že by parametry jako věk, parita, gestační stáří či postavení dělohy měly vliv na úspěšnost farmakologického ukončení těhotenství [5]. Naopak předchozí zákrok na děloze (sectio caesarea či revize dutiny děložní pro abort nebo umělé ukonční těhotenství) zvyšoval riziko nekompletního abortu.

Velmi dobře se nám osvědčila vyčkávací taktika sledování suspektních nálezů, jako reziduí, hematometry či koagul, sonograficky, kdy se za další týden či dva, nejpozději však po první men­struaci, děložní dutina jevila prázdná, bez jakýkoliv známek reziduí.

Farmakologické ukončení těhotenství je plnohodnotnou variantou k chirurgickému ukončení těhotenství. Celková úspěšnost medikamentózního ukončení gravidity ve Slezské nemocnici v Opavě ve smyslu kompletního abortu bez nutnosti revize děložní dutiny činila 93,79 %. Tuto metodu můžeme vřele doporučit ženám, které preferují ambulantní přístup, bez nutnosti výkonu v celkové anestezii a bez invazivního výkonu v děložní dutině. Tento postup je více anonymní, jelikož vyžaduje pouze ambulantní hodinovou expektaci. Vysoká míra spokojenosti a pozitivní zpětná vazba našich pacientek se odráží ve stále vzrůstajícím zájmu o tento způsob minimálně invazivní interrupce.

MUDr. Alena Šefčíková

Porodnicko-gynekologické oddělení

Slezská nemocnice

Olomoucká 86

746 01 Opava

e-mail: a.sefcikova@email.cz