Management of Medical Termination of Pregnancy (MToP) up until the 7^th week of gestation in the Czech Republic

Souhrn

 

Cíl studie:
V České republice (ČR) lze ženě ženě uměle ukončit těhotenství v I. trimestru Farmakologickou metodou od června roku 2014, pokud o to písemně požádá a je-li při ultrazvukovém vyšetření prokázáno nitroděložní jednočetné prosperující těhotenství od 42. do 49. dne sekundární amenorey, temeno-kostrční délka (crown-rump length, CRL) zárodku 2–9 mm. Cílem práce je analýza managementu umělého ukončení těhotenství Farmakologickou metodou (UUT-F), nepřesahuje-li těhotenství 7 týdnů, v pěti centrech v ČR.

Typ studie:
Multicentrická kohortová (prospektivní) studie.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc; Ústav pro péči o matku a dítě 3. LF UK, Praha; Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha; Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha; Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN, Brno.

Metodika:
V letech 2014–2016 přišlo požádat o UUT-F celkem 1820 těhotných žen, diagnóza nitroděložního jednočetného prosperujícího těhotenství byla stanovena při ultrazvukovém vyšetření transvaginální sondou, CRL 2–9 mm. UUT-F bylo provedeno kombinací podání mifepristonu (600 mg perorálně) a misoprostolu (400 mcg perorálně) s odstupem 48 hodin. Kontrolní ultrazvukové vyšetření k vyloučení pokračování těhotenství bylo provedeno za 2–3 týdny.

Výsledky:
Celkem u 11,0 % žen (201/1820) bylo diagnostikováno CRL > 9 mm, neprosperující, vícečetné nebo ektopické těhotenství. U 1619 žen bylo diagnostikováno těhotenství nitroděložní jednočetné prosperující CRL 2–9 mm a výkon byl proveden, ale v 221 případech (13,7 %) byla nutná alespoň jedna klinická návštěva navíc, než bylo možné stanovit diagnózu, v 19 případech dvě návštěvy (1,2 %) a v 5 případech dokonce návštěvy tři (0,3 %). Délka sekundární amenorey v den zahájení výkonu byla 42–49 dní (průměr 47,1; medián 47), věk žen byl 14–47 let (průměr 30,7; medián 30). Celkem 20,8 % žen (336/1619) se nedostavilo na kontrolní ultrazvukové vyšetření k vyloučení pokračování těhotenství a hodnocení výsledku tudíž mohlo být provedeno pouze u 1283 žen. Selhání metody „Pokračující těhotenství“ bylo diagnostikováno u 1,6 % žen (24/1283), „Neúplný potrat“ u 6,5 % žen (83/1283) a „Kompletní potrat“ u 91,9 % (1179/1283). Následná chirurgická intervence byla provedena celkem u 7,1 % žen (91/1283).

Závěr:
Zdravotnické zařízení provádějící farmakologické ukončení těhotenství v I. trimestru by si mělo vypracovat vlastní metodický postup v souladu s platnou legislativou, souhrnem údajů o přípravcích a doporučením odborné společnosti. Součástí metodického postupu by měl být rovněž způsob hodnocení výsledku a ma­nagement. Následná chirurgická intervence by měla být provedena pouze v indikovaných případech. Hlavním cílem kontrolního vyšetření je vyloučení selhání metody „Pokračování těhotenství“ a pacientka by měla být podrobně informována o rizicích a možnostech řešení, nutný je informovaný souhlas.

Klíčová slova:
umělé ukončení těhotenství, farmakologická metoda, první trimestr

ÚVOD

V České republice (ČR) lze ženě uměle ukončit těhotenství v I. trimestru, pokud o to písemně požádá, podle zvláštních předpisů [1, 2]. Výkon lze provést farmakologickou nebo chirurgickou metodou. V současnosti jsou v ČR registrovány léčivé přípravky pro dvě farmakologické metody, kterými lze uměle ukončit těhotenství v I. trimestru (do 49., resp. 63. dne sekundární amenorey) [16–19], registrované léčivé přípravky pro druhou z nich (do 63. dne) [18] však nejsou t.č. v ČR k dispozici. Léčivé přípravky pro první metodu (do 49. dne) jsou v ČR k dispozici od června roku 2014 [5, 6, 11, 15, 16, 17].

Cílem práce je analýza managementu umělého ukončení těhotenství Farmakologickou metodou, nepřesahuje-li těhotenství 7 týdnů v pěti centrech v ČR.

SOUBOR A METODIKA

Multicentrická kohortová (prospektivní) studie byla provedena v pěti centrech v České republice (Fakultní nemocnice Olomouc, Ústav pro péči o matku a dítě v Praze, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Nemocnice Na Bulovce v Praze, Fakultní nemocnice Brno).

V letech 2014–2016 přišlo požádat o umělé ukončení těhotenství Farmakologickou metodou, nepřesahuje-li těhotenství 7 týdnů, celkem 1820 těhotných žen (tab. 1).

Diagnóza nitroděložního jednočetného prosperujícího těhotenství byla stanovena při ultrazvukovém vyšetření transvaginální sondou a byla provedena datace těhotenství podle temeno-kostrční délky (crown-rump length, CRL) zárodku. Při CRL = 2 mm lze prokázat prosperující těhotenství (přítomnost pulzace krevního oběhu) a CRL = 9 mm odpovídá 49. dni sekundární amenorey (schéma 1).

Umělé ukončení těhotenství Farmakologickou metodou bylo provedeno podáním prvního léčivého přípravku s obsahem účinné látky mifepriston 600 mg (Mifegyne^® 3 tbl à 200 mg) v jedné perorální dávce a s odstupem 36–48 hodin podáním druhého léčivého přípravku s obsahem účinné látky misoprostol 400 mcg (Mispregnol^® 1 tbl à 400 mcg) perorálně, s odstupem 14–21 dnů od podání přípravku s obsahem účinné látky mifepriston (Mifegyne^®) bylo provedeno kontrolní ultrazvukové vyšetření k vyloučení pokračování těhotenství (schéma 2).

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 1820 těhotných žen, které přišly žádat o umělé ukončení těhotenství Farmakologickou metodou, nepřesahuje-li těhotenství 7 týdnů, bylo u osmi žen (0,4 %) diagnostikováno těhotenství biochemické neznámé lokalizace neprosperující, u 147 žen (8,1 %) těhotenství klinické nitroděložní jednočetné prosperující, ale CRL > 9 mm, u 27 žen (1,5 %) těhotenství klinické nitroděložní jednočetné neprosperující, u 10 žen (0,5 %) těhotenství klinické nitroděložní vícečetné prosperující, u 9 (0,5 %) těhotenství klinické ektopické (neprosperující). Celkem u 11,0 % žen (201/1820) tudíž nebylo možné výkon provést a ze sledovaného souboru byly vyloučeny (tab. 1).

U 1619 žen bylo diagnostikováno klinické těhotenství nitroděložní jednočetné prosperující, CRL 2–9 mm, a výkon byl proveden, ale v 221 případech (13,7 %) byla nutná alespoň jedna klinická návštěva navíc, než bylo možné stanovit diagnózu, v 19 případech dvě návštěvy (1,2 %) a v 5 případech dokonce návštěvy tři (0,3 %). Délka sekundární amenorey v den zahájení výkonu byla 42–49 dní (průměr 47,1; medián 47), věk žen byl 14–47 let (průměr 30,7; medián 30), z toho 171 žen bylo ve věku 40 let a více (10,6 %) (tab. 1).

Celkem 20,8 % žen (336/1619) se nedostavilo na kontrolní ultrazvukové vyšetření k vyloučení pokračování těhotenství, a hodnocení výsledku tudíž mohlo být provedeno pouze u 1283 žen. Selhání metody „Pokračující těhotenství“ bylo diagnostikováno u 1,6 % žen (24/1283), „Neúplný potrat“ u 6,5 % žen (83/1283) a „Kompletní potrat“ u 91,9 % (1179/1283). Následná chirurgická intervence byla provedena celkem u 7,1 % žen (91/1283) (tab. 1).

DISKUSE

„Nechtěné těhotenství“ – diagnostika

U 11 % těhotných žen, které přišly žádat o umělé přerušení těhotenství Farmakologickou metodou, nebylo možné výkon provést. U 8 % žen bylo diagnostikováno těhotenství nitroděložní jednočetné prosperující, ale podle datace těhotenství odpovídalo více než 49. dni sekundární amenorey a výkon již nebylo možné provést Farmakologickou metodou (dostupné léčivé přípravky jsou registrovány pro možnost podání do 49. dne sekundární amenorey – tzv. on-label use, následně lze výkon provést pouze Chirurgickou metodou) [16, 17]. U 2 % žen bylo diagnostikováno těhotenství neprosperující, a výkon by tudíž měl být hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění (jsou přítomny zdravotní důvody – tzv. zdravotní indikace, Farmakologická metoda ale nemá stanoven mechanismus úhrady) [3, 4]. U 1 % žen bylo diagnostikováno těhotenství nitroděložní vícečetné prosperující (léčivé přípravky nejsou registrovány pro možnost použití u vícečetného těhotenství – tzv. off-label use) [16, 17]. Z medicínského hlediska lze použít Farmakologickou metodu ve všech výše uvedených případech s výjimkou ektopického těhotenství, problém však představuje hledisko organizační, legislativní a ekonomické [1–10, 12, 15, 19, 20, 21].

Diagnózu těhotenství nitroděložního jednočetného prosperujícího lze stanovit pouze při ultrazvukovém vyšetření a nejdříve od 42. dne sekundární amenorey (přítomnost pulzace krevního oběhu u zárodku, CRL = 2 mm). Farmakologickou metodu lze tudíž těhotné ženě nabídnout pouze od 42. do 49. dne sekundární amenorey (CRL 2–9 mm). Z organizačního hlediska, pokud přijde pacientka dříve, je nutná alespoň jedna klinická návštěva navíc (10–28 % případů v jednotlivých centrech), naopak pokud přijde později, tak již Farmakologickou metodu nelze provést (5–11 % případů v jednotlivých centrech). V případě „nechtěného těhotenství“ je proto velmi důležité, aby se žena dostavila do zdravotnického zařízení, které provádí Farmakologickou metodu ihned, jakmile zjistí, že je těhotná. Z medicínského hlediska však průkaz prosperujícího těhotenství není nutný a rovněž lze ukončit těhotenství Farmakologickou metodu v I. trimestru i po 49. dni sekundární amenorey. Jedná se však o použití registrovaného léčivého přípravku způsobem, který není v souladu se souhrnem údajů o přípravku, tzv. off-label use, a nejsou-li současně přítomny zdravotní důvody, tak je takový postup z legislativního hlediska pro lékaře zbytečně riskantní. Naopak, jsou-li přítomny zdravotní důvody – tzv. zdravotní indikace a výkon by měl být hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění, tak pro Farmakologickou metodu není stanoven mechanismus úhrady. Mezi gynekologické a porodnické „zdravotní indikace“ k „umělému přerušení těhotenství“ na žádost pacientky, nepřesahuje-li těhotenství 12 týdnů, patří například početí po 40. roce věku (6–13 % případů v jednotlivých centrech), početí po dvou porodech ukončených císařským řezem nebo selhání intrauterinní antikoncepce [1, 2].

Kontrolní vyšetření za 2–3 týdny – hodnocení výsledku a management

Celkem 21 % žen (7–26 % v jednotlivých centrech) se nedostavilo na kontrolní ultrazvukové vyšetření a hodnocení výsledku tudíž nemohlo být provedeno.

Ultrazvukové vyšetření dokáže spolehlivě diagnostikovat/vyloučit pokračování těhotenství event. přítomnost nevitálního zárodku/plodu v děložní dutině. Nebezpečí však představuje vysoká falešná pozitivita při hodnocení abnormálního ultrazvukového nálezu v oblasti děložní dutiny event. kanálu hrdla. Chirurgická intervence by měla být indikována, pouze jsou-li přítomny klinické potíže (především silné nebo přetrvávající krvácení), nikoli na základě abnormálního ultrazvukového nálezu.

Hodnota hCG v séru více než 1000 IU/l (pozitivní nízce senzitivní močový hCG test) nedokáže spolehlivě diagnostikovat/vyloučit pokračování těhotenství event. přítomnost nevitálního zárodku/plodu v děložní dutině a vždy je nutné následně doplnit ultrazvukové vyšetření. Navíc hodnotu hCG v séru více než 1000 IU/l lze při kontrolním vyšetření očekávat přibližně u 10 % žen i v případě „Kompletního potratu“. Avšak hodnota hCG v séru méně než 1000 IU/l (negativní nízce senzitivní močový hCG test) dokáže pokračování těhotenství spolehlivě vyloučit [Slunská et al., zatím nepublikované výsledky].

Nejefektivnější pro potřeby kontrolního vyšetření se tudíž jeví nízce senzitivní močový hCG test, který je pozitivní až při hodnotě hCG v séru více než 1000 IU/l. Žena si test může provést sama doma, je levný a negativní výsledek spolehlivě vyloučí pokračování těhotenství. V případě pozitivního výsledku (asi 10 % případů) nebo přítomnosti klinických potíží lze doplnit ultrazvukové vyšetření.

Z našich výsledků navíc vyplývá, že i když je ženám doporučeno provést kontrolní ultrazvukové vyšetření vždy, tak se velká část z nich na kontrolní vyšetření vůbec nedostaví. Je proto velmi důležité, aby byla žena podrobně informována o významu kontrolního vyšetření, a nutný je informovaný souhlas.

Selhání metody „Pokračující těhotenství“ – informovaný souhlas a management

Hlavním cílem kontrolního vyšetření je vyloučení pokračování těhotenství, protože v případě pokračování těhotenství lze podle aktuální délky trvání těhotenství a přání pacientky postupovat následujícím způsobem: 1. opakování Farmakologické metody (lze provést pouze v případě, že délka trvání těhotenství nepřesahuje 9 týdnů, čemuž odpovídá při ultrazvukovém vyšetření temeno-kostrční délka zárodku ≤ 25 mm), 2. chirurgická metoda (lze provést pouze v případě, že délka trvání těhotenství nepřesahuje 12 týdnů, čemuž odpovídá při ultrazvukovém vyšetření temeno-kostrční délka zárodku/plodu ≤ 55 mm) [13], 3. v případě rozhodnutí pacientky v těhotenství pokračovat, je nutné pacientku podrobně informovat o možném riziku abnormálního vývoje plodu (asi 1 % případů, popsáno je poškození centrálního nervového systému a/nebo končetin) [12], nutný je informovaný souhlas pacientky, doporučeno je podrobné zhodnocení morfologie plodu při ultrazvukovém vyšetření [16, 17] (schéma 1).

Selhání metody „Pokračující těhotenství“ bylo diagnostikováno u 2 % žen (1–3 % v jednotlivých centrech). V jednom případě byla opakována Farmakologická metoda, ale neúspěšně a následně bylo těhotenství uměle ukončeno chirurgickou metodou. V jednom případě se pacientka rozhodla v těhotenství pokračovat a porodila zdravé dítě. V ostatních případech bylo těhotenství uměle ukončeno chirurgickou metodou. Souhrn údajů o přípravcích (SmPC, Summary of Product Characteristics) uvádí celkem asi 1–2 % případů a následně by měla být preferována metoda chirurgická, protože k selhání Farmakologické metody dochází pravděpodobně v důsledku individuální nevnímavosti na účinné látky [16, 17].

„Neúplný potrat“ – diagnostika a management

„Neúplný potrat“ byl diagnostikován celkem u 7 % žen (2–11 % v jednotlivých centrech). SmPc uvádí celkem asi 2–3 % případů [16, 17]. Řadíme sem následující podjednotky: 1. přítomnost nevitálního zárodku/plodu v děložní dutině byla diagnostikována u 2 % žen (1–3 % v jednotlivých centrech) a ve většině případů byla následně provedena chirurgická intervence, SmPC uvádí přibližně 1–2 % případů a preferován by měl být expektační postup nebo podání dalšího misoprostolu (podle doporučení WHO a/nebo FIGO, jedná se však o použití registrovaného léčivého přípravku způsobem, který není v souladu se souhrnem údajů o přípravku, tzv. off-label use) [7, 8, 9, 12, 17, 20, 21], 2. jiný abnormální ultrazvukový nález v oblasti děložní dutiny event. kanálu hrdla a současně přítomnost klinických potíží byly diagnostikovány u 5 % žen (1–10 % v jednotlivých centrech), ve většině případů byla následně provedena chirurgická intervence, která ale byla často indikována pouze na základě abnormálního ultrazvukového nálezu bez přítomnosti klinických potíží, SmPC uvádí asi 1–2 % případů a chirurgická intervence by měla být indikována, pouze jsou-li přítomny klinické potíže (především silné nebo přetrvávající krvácení) [16, 17], 3. přetrvávající hodnota hCG v séru více než 1000 IU/l (pozitivní nízce senzitivní močový hCG test) nebyly ve sledovaném souboru při kontrolním vyšetření hodnoceny.

Následná chirurgická intervence

Po umělém ukončení těhotenství Farmako­logickou metodou, nepřesahuje-li těhotenství 7 týdnů, byla provedena následná chirurgická intervence celkem u 7 % žen (4–12 % v jednotlivých centrech). SmPC uvádí celkem asi 5 % případů [16, 17].

ZÁVĚR

Zdravotnické zařízení provádějící farmakologické ukončení těhotenství v I. trimestru by si mělo vypracovat vlastní metodický postup v souladu s platnou legislativou, souhrnem údajů o přípravcích a doporučením odborné společnosti. Součástí metodického postupu by měl být rovněž způsob hodnocení výsledku a management. Následná chirurgická intervence by měla být provedena pouze v indikovaných případech. Hlavním cílem kontrolního vyšetření je vyloučení selhání metody „Pokračování těhotenství“ a pacientka by měla být podrobně informována o rizicích a možnostech řešení, nutný je informovaný souhlas.

MUDr. Petra Slunská

Porodnicko-gynekologická klinika LF U/ a FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: strasilova.petra@seznam.cz

Korespondující autor

Prof. MUDr. Marek Ľubušký, Ph.D., MHA

Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: marek@lubusky.com