Endometrióza v těhotenství – diagnostika a management

Souhrn

Cíl studie: Postižení endometriózou u těhotných žen ve většině případů regreduje nebo zůstává stacionární, avšak část endometroidních cyst nebo ložisek hluboké infiltrující endometriózy může v průběhu gravidity podléhat procesu decidualizace. Vlivem hormonálních změn v těhotenství dochází k jejich zvětšení a ke změně struktury díky hypertrofii buněk, stromálnímu edému a nárůstu vaskularizace. Tyto zcela benigní léze pak mohou připomínat maligní tumory a cílem tohoto článku je na tyto možné změny upozornit.

Typ studie: Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha.

Metodika: Literární přehled prací zabývajících se decidualizací endometriózy.

Výsledky: Většina decidualizovaných endometroidních cyst je zcela asymptomatických a je náhodně zachycena při screeningových ultrazvukových vyšetřeních. Pro decidualizaci je typická přítomnost hladkých a bohatě perfundovaných solidních prominencí lemujících vnitřní výstelku cyst. Pro všechny těhotné s adnexálními lézemi, u kterých jednoduchá ultrazvuková pravidla svědčí pro malignitu nebo je nelze použít, platí, že by měly být odeslány na vyšší pracoviště k vyšetření expertním ultrasonografistou. V případě nejistého nálezu při expertním ultrazvukovém vyšetření by měla být doplněna magnetická rezonance pánve, která může upřesnit diagnózu díky vysoké citlivosti detekce produktů rozpadu krve uvnitř cyst a identifikaci nižší buněčnosti solidních tkání u benigních lézí ve srovnání s maligními na podkladě restrikce difuze.

Závěr: Je-li zobrazovacími metodami potvrzena přítomnost decidualizované endometriózy, pak je doporučeno pouze sledování těhotné ženy v rámci pravidelných ultrazvukových kontrol odpovídajících perinatologickému screeningu v graviditě a následně s kontrolou po šestinedělí. Lze očekávat postupnou regresi velikosti celého tumoru a kompletní vymizení solidních složek uvnitř cyst po porodu. Jen raritně může být decidualizace v terénu endometriózy zdrojem těhotenských či porodních komplikací vyžadujících akutní chirurgickou intervenci. Elektivní operační výkony u těhotných žen volíme jen tehdy, pokud expertní ultrazvukové vyšetření či magnetická rezonance pánve hodnotí léze jako ovariální borderline či invazivní tumory (karcinomy) anebo v případě vývoje suspektních změn zachycených v průběhu ultrazvukového sledování cyst původně hodnocených jako benigní.

Klíčová slova:

endometroidní cysta – hluboká infiltrující endometrióza – decidualizace – těhotenství

ÚVOD

Endometrióza je definována jako přítomnost endometriu podobné tkáně mimo fyziologickou lokalizaci v děložní dutině s chronickou zánětlivou reakcí v místě její ektopické implantace. Jde o časté onemocnění vyskytující se s prevalencí 5–10 % žen ve fertilním věku, avšak ve specifické skupině žen trpících chronickou pánevní bolestí dosahuje prevalence až 50–60 % a u sterilních žen je endometrióza nalezena ve 25–50 % případů [9].

Obecně je přijímán fakt, že v graviditě vlivem kombinace anovulace, amenorey a dalších hormonálních, metabolických a imunitních změn dochází k regresi endometriózy a k vymizení symptomů s ní spojených [6]. V některých případech se však může objevit opačný trend, při kterém nabudou ložiska endometriózy na objemu a získají komplexní decidualizovanou strukturu. Nejlépe je tento děj zdokumentován na ovariálních endometroidních cystách, ale obdobné změny mohou proběhnout i v ložiscích hluboké infiltrující endometriózy. Doposud není známo, jaký mechanismus určuje typ reakce endometriózy na působení progesteronu.

Vzhledem k tomu, že decidualizace endometriózy v graviditě je relativně vzácná a probíhá většinou zcela asymptomaticky, chybí spolehlivá data o její prevalenci. S rozvojem technik asistované reprodukce u sterilních žen nezřídka trpících endometriózou a s rozšířením rutinních ultrazvukových vyšetření se však v současnosti stále častěji u těhotných setkáváme s ovariálními tumory vzniklými decidualizací endometroidních cyst, které mohou svou morfologií připomínat malignitu, a vést tak k neadekvátnímu chirurgickému výkonu s důsledky pro matku nebo plod. Na druhou stranu je potřeba upozornit na některé komplikace, které se mohou v graviditě v souvislosti s decidualizovanou endometriózou objevit.

OVARIÁLNÍ TUMORY A DECIDUALIZACE V GRAVIDITĚ

Ovariální tumory a pseudotumory jsou diagnostikovány v 1–4 % všech těhotenství a naprostá většina z nich je zobrazena při iniciálním ultrazvukovém vyšetření v prvním trimestru [22]. Perzistence tumorů v druhém a třetím trimestru je spojena s určitým rizikem přítomnosti malignity, to je ale vzhledem k věkové struktuře těhotných žen velmi nízké (do 1 % všech ovariálních patologií v těhotenství) [13]. Dominantními histologickými typy ovariálních lézí v graviditě jsou dermoidní cysty (35 %), funkční cysty (30 %) a cystadenomy (24 %) [1, 22]. Endometroidní cysty představují asi jen 5–9 % všech ovariálních tumorů zachycených v těhotenství, což odpovídá prevalenci 5 na 1000 až 10 000 gravidit, a z tohoto počtu lze decidualizaci sledovat podle publikovaných studií přibližně ve 12 % případů [13, 16, 22].

Decidualizace je označení pro děj, kdy v endometriu především pod vlivem progesteronu hypertrofují buňky endometriálního stromatu a to vede k jeho celkovému zesílení a k přípravě na nidaci oplozeného plodového vejce. Obdobný proces probíhá i v endometriu uloženém ektopicky mimo děložní dutinu a může být pozorován i mimo těhotenství při arteficiálním podávání gestagenů. Kromě tohoto procesu vázaného na endometriózu byla popsána také deciduóza peritonea jako fyziologická reakce submezoteliální tkáně na těhotenství. Histologicky se jedná o metaplazii peritonea s rozšířením zmnožených kapilár a nahromaděním myxoidních depozit a lymfocytů v okolním stromatu [5]. Deciduóza peritonea probíhá převážně jen na mikroskopické úrovni bez adekvátního korelátu při zobrazení, jen ve vzácných případech se formují větší vizualizovatelné noduly. Jedná se o děj v naprosté většině případů zcela asymptomatický, jen raritně se klinicky manifestuje, a to až do podoby náhlé příhody břišní [14].

DIAGNOSTIKA ENDOMETROIDNÍCH CYST

Metodou volby v diferenciální diagnostice ovariálních patologií je ultrazvuk kombinující transvaginální a transabdominální přístup [7, 8]. Vycházíme-li z mezinárodně uznávané standardizované terminologie IOTA (International Ovarian Tumor Analysis), lze typické endometroidní cysty premenopauzálních žen popsat jako unilokulární cysty s homogenní tekutinou vzhledu mléčného skla bez solidních prominencí a bez perfuze nebo s vaskularizací pouze ve stěně dosahující nízkého či středního stupně (obr. 1) [21]. Tomuto popisu odpovídá asi 50 % všech endometroidních cyst a ultrazvukové vyšetření dosahuje v těchto případech vysoké diagnostické přesnosti (senzitivita 73 % a specificita 94 %) [23].

Jako endometroidní cysty atypického vzhledu označujeme zbývající nálezy, které mají navíc zastoupenou solidní složku (unilokulární solidní tumory; 17–20 %) nebo obsahují větší počet lokularit (multilokulární tumory; 18 %) nebo je echogenita jejich tekutého obsahu odlišná od typického vzhledu mléčného skla (26 %). Jsou-li přítomny drobné papilarity, pak by mělo být vždy splněno pravidlo absence cévního zásobení v solidní složce endometroidní cysty [23]. Označení „atypické“ nesouvisí s histologickou přítomností atypií, ale pouze s odlišným ultrazvukovým obrazem, který způsobuje odloučení endometriální sliznice vystýlající cystu, opakované intraluminální krvácení s tvorbou a následnou retrakcí krevních koagul, sedimentace a degradace krevních produktů (vysrážení krystalů cholesterolu) a reaktivní změny ve stěně (obr. 2). Riziko malignizace endometroidních cyst (přechod především v endometroidní a světlobuněčné adenokarcinomy) je popisováno jako velmi nízké (v rozmezí 0,3–0,8 %) a charakteristické pro populaci žen ve věku nad 45 let [20].

Také u těhotných žen odpovídá většina přítomných endometroidních cyst předchozímu popisu typických nebo atypických ultrazvukových nálezů. Na základě retrospektivní analýzy dosud největšího počtu endometroidních cyst odstraněných v průběhu gravidity či při císařském řezu byly vybrány nejčastěji zastoupené ultrazvukové charakteristiky spojené s decidualizací [15]. Decidualizované endometroidní cysty byly většinou zobrazeny jako unilokulární solidní nebo multilokulární solidní tumory (počet lokularit 2–4) s  mnohočetnými hladkými, zaoblenými a vaskularizovanými papilárními prominencemi a s intracystickou hypoechogenní tekutinou nebo tekutinou vzhledu mléčného skla (obr. 3). Právě přítomnost solidních intraluminálních a vysoce vaskularizovaných papilarit je považována za přímý ultrazvukový obraz probíhající decidualizace vnitřní výstelky cyst. Na rozdíl od ovariálních borderline či invazivních tumorů jsou tyto solidní porce oblé a mají pravidelný, hladký povrch, není však jasně patrný významný rozdíl ve stupni jejich perfuze oproti malignitám (obr. 4) [15].

Významnou úlohu v diagnostice decidualizovaných endometroidních cyst hraje anamnéza, především známé ovariální postižení endometriózou před otěhotněním. Důležitou pomůckou je rovněž zobrazení paralelní extraovariální endometriózy při vyšetření. Pro potvrzení diagnózy rovněž svědčí stacionární nález nebo tendence k mírné regresi velikosti celé cysty či solidní decidualizované složky při opakovaných kontrolách v těhotenství. V graviditě se při přítomnosti decidualizace významně snižuje jinak velmi vysoká přesnost ultrazvukového vyšetření pro stanovení specifické diagnózy endometroidní cysty na základě subjektivního hodnocení nebo jednoduchých specifikátorů [3]. Ze stejného důvodu se snižuje i diagnostická schopnost jednoduchých ultrazvukových pravidel pro rozlišení benigních a maligních tumorů. Zobrazení je navíc ztíženo objemnou dělohou postupně vytlačující vaječníky z pánve. Vzhledem k obtížné diagnostice je proto vhodné těhotné ženy s nejasnými adnexálními nálezy odeslat k expertnímu hodnocení do onkogynekologického centra [7, 8].

Komplementární zobrazovací metodou v rámci diferenciální diagnostiky ovariálních tumorů je magnetická rezonance, a to platí i v graviditě. Podle současných poznatků by provedení magnetické rezonance v těhotenství, zvláště bez aplikace gadoliniového kontrastu, nemělo být spojeno s rizikem závažných nežádoucích účinků pro vyvíjející se plod [17]. Endometroidní cysty jsou zobrazeny jako silnostěnné cystické struktury s vysokou intenzitou signálu v T1 vážených obrazech bez potlačení tuku i s potlačením tuku díky přítomnosti produktů rozpadu krve po opakovaném intraluminálním krvácení, zatímco v T2 vážených sekvencích dochází k variabilní redukci intenzity signálu [19] (obr. 5). Známkám decidualizace odpovídá nález papilárních projekcí, které jeví vysokou shodu intenzity i textury signálu s endometriem v děložní dutině. Zároveň v této decidualizované solidní složce nedochází k restrikci difuze při difuzně váženém zobrazení, pravděpodobně díky výraznému intercelulárnímu edému, a vykazuje tak významně vyšší hodnoty aparentního difuzního koeficientu ve srovnání s hypercelulární tkání maligního tumoru [18].

Využití nádorových markerů má v diferenciální diagnostice ovariálních lézí obecně jen omezený význam, zejména u premenopauzálních žen. V těhotenství navíc dochází k fyziologické elevaci sérové hladiny markeru CA 125 a nesprávná interpretace těchto výsledků může vést ke zbytečné chirurgické intervenci [2]. Zvýšení hladiny markeru CA 125 v těhotenství se objevuje 35–40 dní od poslední menstruace, vrcholí mezi 45.–60. dnem a následně pomalu klesá od konce prvního trimestru. Marker HE-4 dosahuje u gravidních žen významně nižších hodnot ve srovnání s netěhotnými, a navíc není v přítomnosti endometriózy nijak signifikantně navýšen [12]. Doposud však nebyl prokázán přínos samotného markeru HE-4 či jeho kombinace s CA 125 (ROMA index) pro diferenciální diagnostiku nejasných ultrazvukových nálezů [7, 8].

DIAGNOSTIKA HLUBOKÉ INFILTRUJÍCÍ ENDOMETRIÓZY

Při detekci endometroidních cyst je doporučeno zaměřit se během ultrazvukového vyšetření rovněž na zobrazení případných extraovariálních ložisek hluboké infiltrující endometriózy a identifikaci nepřímých známek adhezivních změn v pánvi. Ložiska endometriózy vyvolávají fibroproduktivní zánět s hypertrofií buněk hladkého svalstva a následně retrakci okolních tkání. Tyto noduly infiltrují především svalovou vrstvu přilehlých orgánů (lamina muscularis), vzácněji i submukózu a ojediněle i mukózu s penetrací do lumen střeva, močového měchýře nebo ureteru a současně vedou k tvorbě adhezí a opouzdřených výpotků. I v tomto případě je metodou první volby ultrazvuk a magnetická rezonance je pak nejvhodnějším doplňkovým vyšetřením. Ultrazvukový obraz hluboké infiltrující endometriózy v pánvi je specifický, jedná se o solidní, lineární nebo oválná hypoechogenní ložiska (v některých případech s hyperechogenními body) s nepravidelnými konturami a často s akustickými stíny [11].

Postižení předního kompartmentu zahrnuje přítomnost hluboké infiltrující endometriózy ve formě nodularit stěny močového měchýře, obliteraci vezikouterinního prostoru a postižení pánevního průběhu ureteru. Hluboká infiltrace měchýře je nejčastěji lokalizována v jeho bazi (zadní stěna přilehlá k pochvě a děložnímu hrdlu), méně často ve vertexu (abdominální porce měchýře) a jen zřídka je postiženo trigonum. Uretery jsou endometriózou nejčastěji postiženy v oblasti infiltrovaných sakrouterinních vazů a méně často v ovarických fossách. Při postižení močovodů je vždy nutné hodnotit jejich případnou dilataci a rozlišit mezi prostým útlakem zvenčí a vlastní infiltrací stěny. Součástí vyšetření žen s pánevní hlubokou infiltrující endometriózou by mělo být vždy i transabdominální ultrazvukové vyšetření kalichopánvičkového systému ledvin k vyloučení často zcela asymptomatické chronické hydronefrózy. V zadním kompartmentu pánve jsou endometriózou nejčastěji postiženy následující struktury, přední stěna rekta a sigmoidea, sakrouterinní vazy, zadní poševní klenba a rektovaginální septum. V rámci extrapelvického šíření může endometrióza zřídka postihovat i ileum, cékum či apendix [11].

Ve všech výše popsaných lokalitách může v graviditě probíhat decidualizace spojená s edémem tkání a zvýšením stupně vaskularizace, někdy připomínající při zobrazení až maligní nádory (obr. 6).

MANAGEMENT A TERAPIE ENDOMETRIÓZY V GRAVIDITĚ

Asymptomatické těhotné s ultrazvukovými nálezy svědčícími pro decidualizované endometroidní cysty je vhodné odeslat na vyšší pracoviště ke zhodnocení expertním ultrasonografistou, který při nejistotě (především odlišení od ovariálních borderline tumorů) indikuje vyšetření magnetickou rezonancí (tab. 1). Po vyloučení malignity by měl být stanoven celkový rozsah postižení endometriózou a jako racionální postup je u asymptomatických pacientek v graviditě doporučeno sledování bez chirurgické intervence. Interval pravidelných kontrol kopíruje screeningová perinatologická ultrazvuková vyšetření. Pacientky by měly být vždy poučeny o charakteru onemocnění a možných komplikacích. V případě decidualizované endometriózy není císařský řez nutný, není-li jiná porodnická indikace (např. masivní postižení rektovaginálního septa s rizikem devastujícího porodního poranění nebo obrovská cysta jako porodní překážka). Ultrazvukové sledování pokračuje i po šestinedělí, kdy již očekáváme postupné zmenšení velikosti cyst a úplnou regresi perfundované solidní složky. Nemnoho studií na toto téma dokazuje, že ke kompletní resorpci endometroidních cyst v různě dlouhém odstupu od porodu dochází ve 46–60 % případů [3, 4]. Pokud cysty po porodu přetrvávají, mělo by dojít alespoň ke kompletnímu vymizení solidní decidualizované tkáně v jejich vnitřní výstelce. Další vývoj ložisek endometriózy v šestinedělí a po něm závisí na hormonálních změnách u ženy (např. plná laktace). Vhodné je pacientkám doporučit péči v centru léčby endometriózy. Hormonální terapii gestageny je možné nabídnout i během kojení.

Akutní komplikace decidualizované ovariální i extraovariální endometriózy v graviditě jsou raritní, mohou se však projevit až jako náhlá příhoda břišní s dramatickým průběhem vyžadujícím bezodkladný výkon. U decidualizovaných ložisek hluboké infiltrující endometriózy může vzácně dojít k ruptuře a následně perforaci postiženého orgánu nebo k narušení cévní stěny s krvácením, a to buď spontánně v těhotenství, nebo při porodu, protože jsou zranitelnější k porodnímu traumatu [14]. V případě endometroidních cyst se může jen zřídka objevit torze, ruptura nebo zánětlivé změny.

Je-li u těhotných při vyšetření expertním ultrazvukem či magnetickou rezonancí vysloveno podezření na přítomnost ovariálního borderline či invazivního tumoru nebo dojde-li v průběhu sledování cysty k významnému zhoršení nálezu s výskytem suspektně nádorových změn, pak je indikován operační výkon. Volba chirurgického přístupu (laparoskopie nebo laparotomie) závisí na předoperačním stanovení rozsahu postižení, na pokročilosti těhotenství a zkušenostech operatéra vzhledem k riziku přítomnosti těžkých adhezí při diagnóze endometriózy anebo malignity a vzhledem k rostoucímu objemu dělohy. Laparoskopická intervence je v graviditě považována za bezpečnou, je-li provedena erudovaným lékařem do 23. gestačního týdne [10]. Pokud lze operaci plánovat, je ideální její načasování během 2. trimestru. Podle gestačního stáří a charakteru výkonu je doporučena peroperační tokolýza a následně substituce progesteronem. Při předoperačním podezření na ovariální borderline či invazivní tumor je metodou volby adnexektomie provedená v onkogynekologickém centru s vyloučením intraperitoneální morcelace a eventuálně využití peroperačního histologického vyšetření zmraženým řezem s odpovídající adaptací rozsahu výkonu. Další postupy se řídí výsledkem definitivního histologického vyšetření a přesahují již rámec tohoto článku.

ZÁVĚR

V těhotenství může vlivem hormonálních změn dojít k decidualizaci endometriózy jako zcela benigní afekci, která se projeví u endometroidních cyst jejich komplexní přestavbou. Prevalence decidualizovaných endometroidních cyst v graviditě je nízká. Byly definovány ultrazvukové rysy svědčící pro tuto diagnózu, díky kterým jsme schopni s vysokou přesností vyloučit maligní transformaci endometriózy nebo přítomnost jiných zhoubných ovariálních nádorů. Podle současných poznatků je konzervativní management založený na pravidelných ultrazvukových kontrolách v těhotenství a po porodu bezpečný. Chirurgická intervence je vyhrazena pro nálezy suspektní z malignity a pro symptomatické pacientky. Hluboká infiltrující endometrióza může v graviditě podléhat rovněž decidualizaci, která je většinou asymptomatická a často unikne pozornosti během rutinních screeningových ultrazvukových vyšetření. Ve vzácných případech mohou také decidualizovaná ložiska hluboké pánevní endometriózy napodobovat přítomnost maligních tumorů (nejčastěji střeva nebo močového měchýře). Těhotenské komplikace spojené s ovariálním nebo extraovariálním postižením endometriózou jsou raritní, ale mohou mít až podobu náhlé příhody břišní. Úkolem tohoto článku je poukázat na možnost decidualizace endometriózy v graviditě, abychom s tímto fenoménem počítali v diferenciální diagnostice.

MUDr. Filip Frühauf, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 51 Praha 2

e-mail: fruhauffilip@centrum.cz