Medicínské, eticko-morální a právní aspekty u operací Svědků Jehovových

Souhrn

Cíl studie: Souhrn zásad blood sparing surgery. Medicínské, eticko-morální a právní aspekty u operací Svědků Jehovových.

Typ studie: Retrospektivní klinická studie a přehled názorů na danou problematiku.

Pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN Olomouc, Klinika anestezie a resuscitace a intenzivní medicíny LF UP a FN Olomouc, UZV FHS UTB Zlín.

Materiál a metodika: Od roku 2007 do roku 2018 bylo na Porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci operováno 72 žen hlásících se k církvi Svědků Jehovových. Jednalo se o nemocné s různými gynekologickými a porodnickými onemocněními včetně benigních i maligních gynekologických tumorů. Nemocné byly operovány podle zásad blood sparing surgery.

Výsledky: Všechny nemocné byly úspěšně operovány bez velkých krevních ztrát. U žádné z nich nedošlo k situaci, která by vyžadovala krevní transfuzi.

Závěr: Zásady bloodless surgery platí nejen v operativně Svědků Jehovových, jejichž víra jim zakazuje přijetí transfuze, ale měly by být uplatňovány při všech operacích. Náhrada krve transfuzí sice řeší situace, kdy došlo peroperačně k velkým krevním ztrátám, ale krevní převody jsou vždy spojeny s jistými zdravotními riziky, nehledě na otázku ekonomickou. Měly by být proto využívány jen v krajních situacích. Svědkové Jehovovi odmítají transfuzi, i když jde o otázku života nebo smrti. Náš právní systém tuto problematiku sice rámcově řeší, ale nemůže obsáhnout všechny morálně-etické problémy s tím spojené. Názory a postoje našich gynekologů a porodníků se proto často liší. Na Porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci jsme za posledních deset let úspěšně operovali 72 pacientek, které se hlásily k církvi Svědků Jehovových. Referujeme o našich zkušenostech, výsledcích provedené ankety a názorech na tuto problematiku.

Klíčová slova:

Svědci Jehovovi – bezkrevná chirurgie – eticko-morální a právní aspekty

ÚVOD

Problematika léčby Svědků Jehovových (SJ) je sice ve srovnání s léčbou většinové populace záležitostí okrajovou, ale přináší kromě diagnosticko-terapeutických problémů též řadu otázek právních a morálně etických. Jedná se zejména o krevní transfuze, které SJ odmítají [7, 8, 15]. Náš právní systém v souladu s evropským právem zdůrazňuje respektování lidských práv, a tím i právo nemocné odmítnout léčbu, která by byla v rozporu s jejím náboženským přesvědčením [16]. Na druhé straně stejné právo má i lékař, který může odmítnout provést léčbu, která by byla spojena s reálným rizikem smrti pacienta. I když podepsaný správně formulovaný informovaný souhlas nemocné zbavuje lékaře ve většině případů právních následků odpovědnosti za případnou smrt pacienta, nezbavuje ho morální zodpovědnosti za jeho smrt. Je jistě velmi individuální, jak se každý lékař dokáže s touto situací vyrovnat. Není proto správné paušálně odsuzovat lékaře odmítající operovat SJ pro nedostatek „odvahy“ nebo neochotu „jít do rizika“. Na druhé straně je třeba si vážit lékařů, kteří takové riziko jsou ochotni podstoupit, i když důvody, proč SJ transfuze odmítají, plně nechápou, resp. se s nimi neztotožňují.

BLOODLESS SURGERY

Nejdůležitější podmínkou bezpečného „bezkrevného operování“ („bloodless“ surgery – BS) je zodpovědné posouzení konkrétních podmínek pro plánovanou operaci [1]. Platí to zejména pro situace, kdy operace je sice nejefektivnějším nebo nejspolehlivějším řešením daného onemocnění, ale současně existují i alternativní konzervativní postupy léčby. Jedná se zejména o pokročilá nádorová onemocnění, u kterých je nutno předpokládat rozsáhlý radikální chirurgický výkon spojený často s větší krevní ztrátou. Přání – rozhodnutí – pacientky podstoupit rizikový operační výkon je sice zásadním faktorem, ale současně má lékař právo odmítnout rizikovou operaci, zejména pokud není bezpodmínečně nutná. Nejde jen o právní následky fatálního výsledku operace, ale jde i o psychické důsledky, se kterými se lékař musí vyrovnat, pokud mu při operaci pacientka zemře. Naštěstí je jen velmi málo operatérů, kteří by chtěli nekriticky „demonstrovat“ svou operační zručnost, aniž by si zatěžovali svědomí eventuálními následky přecenění svých schopností.

Pro techniku bloodless operací je vypracována řada doporučení a zásad [4]. Správná chirurgická škola učí lékaře operovat tak, aby ke krevním ztrátám nedocházelo vůbec nebo jen v minimálně nutném rozsahu. To znamená, že krvácení se má předcházet, a ne jen stavět [2, 4, 5]. V porodnictví, zejména při císařských řezech, ke krvácení dochází téměř vždy, ale i zde je možné správnou technikou krevní ztráty minimalizovat [9]. Jako příklad lze uvést císařský řez z indikace vcestné placenty, kdy za spolupráce s invazivním radiologem lze úspěšně dříve častým masivním krevním ztrátám zabránit [2]. Jiným příkladem z gynekologické oblasti jsou operace zhoubných nádorů, kdy robotická chirurgie přináší prokazatelně menší krevní ztráty ve srovnání s operacemi klasickými [13].

Zásady BS se však nemají uplatňovat jen u rizikových pacientek, jakými jsou SJ. Dobrý operatér operuje všechny své pacientky podle stejných zásad a nespoléhá se na to, že pacientka má „dostatečné“ krevní rezervy nebo že v případě potřeby lze nadměrnou krevní ztrátu řešit transfuzí [5, 14].

Nezastupitelná je i úzká spolupráce chirurga s anesteziologem. Anesteziolog posuzuje celkový stav nemocné před každou operací a správné předoperační vyhodnocení je dvojnásobně zodpovědné před operacemi SJ. V průběhu samotné operace je anesteziolog zodpovědný za sledování a udržování vnitřního prostředí, což je u SJ mnohdy náročné, neboť event. vyšší peroperační krevní ztráty nelze hradit zvyklými postupy [10]. Je jisté, že již před samotnou operací musí mít anesteziolog shodný názor s operatérem na problematiku operace u SJ [1].

PRÁVNÍ ASPEKTY LÉČBY SJ

Právní aspekty léčby SJ jsou rámcově řešeny v zákonech, předpisech a normách o poskytování zdravotní péče obecně, stejně tak v předpisech a doporučeních naší lékařské komory.

Do jisté míry průlomové ale bylo rozhodnutí Ústavního soudu ČR z 2. 1. 2017, ve kterém Ústavní soud rozhodl, že lékaře nelze nijak právně postihnout za neposkytnutí zdravotní péče, kterou dospělý pacient odmítl. Ústavní soud tím zrušil rozsudek nižšího soudu, ve kterém byl lékař odsouzen za neposkytnutí život zachraňující zdravotní péče, kterou pacient odmítal. I když se v daném případě nejednalo o případ SJ, lze odvozovat, že soud by u těchto pacientů postupoval obdobně.

Na druhé straně ale zůstává otevřenou otázkou, jak by soud rozhodoval v případě, že by lékař podal v kritické situaci pacientovi transfuzi i přes jeho předchozí písemný nesouhlas a pacient by si následně stěžoval. K takové situaci u nás dosud nedošlo, ale obdobná kauza byla řešena nedávno v Itálii, kdy lékař podal SJ transfuzi i přes jeho výslovný nesouhlas. Italský soud na základě žaloby pacienta lékaře odsoudil k vysoké peněžní pokutě. I když italskou jurisdikci nelze přímo přenášet do našich podmínek, dá se předpokládat, že soudy v zemích Evropské unie postupují shodným způsobem.

POSTOJE PŘEDNOSTŮ GYNEKOLOGICKO-PORODNICKÝCH ODDĚLENÍ K LÉČBĚ SJ

Vzhledem k tomu, že pacientky – SJ, které se obrátily na naši kliniku, nám často sdělovaly, že jim byla operace v jiném zdravotnickém zařízení odmítnuta nebo navržena jen za podmínek pro ně nepřijatelných, provedli jsme dotazníkovou anketu. Oslovili jsme přednosty porodnicko-gynekologických oddělení a klinik v ČR s otázkami cílenými zejména na to, zda SJ přijímají k plánovaným operacím a za jakých podmínek. Dále, zda přijímají pouze pacientky k plánovaným malým operačním výkonům nebo i ty, které budou muset podstoupit velkou gynekologickou operaci. Zajímali jsme se, zda se setkali v průběhu těchto operací se závažnými komplikacemi spojenými s excesivní ztrátou krve a zda v případě kritické situace by podali pacientkám SJ transfuzi i přes jejich nesouhlas. Dále jsme se dotazovali, jak se staví k těhotným SJ, zejména v případě plánovaného císařského řezu. Zda vyžadují příslušný informovaný souhlas a v případě, že pacientku k plánované operaci odmítnou, zda jim doporučí jiné konkrétní zdravotnické zařízení.

Vráceno s odpověďmi na položené otázky bylo pouze 17 dotazníků. Jednalo se o velká krajská nebo univerzitní pracoviště stejně jako o menší gynekologicko-porodnická zařízení. Ve všech případech na otázku, zda SJ přijímají, byla odpověď kladná. Je však otázkou, zda pracoviště, která SJ odmítají, se do ankety zapojila. Že taková pracoviště existují, víme od pacientek, které se na naši kliniku obrátily poté, co byly jinde odmítnuty. Na většině oslovených pracovišť, od kterých jsme dostali odpověď, přijímají SJ k malým i velkým gynekologickým operacím, včetně vedení spontánních i operačních porodů. Vždy si nechávají podepsat příslušné informované souhlasy [6]. Roční frekvence operačních výkonů u SJ se pohybovala od jednoho do sedmi. Na žádném z pracovišť se dosud nesetkali s kritickým krvácením ohrožujícím život nemocné.

Jediným názorem, ve kterém se přednostové příslušných pracovišť odlišovali, je teoretické řešení situací, kdy v průběhu operace dojde ke kritické krevní ztrátě a podání transfuze je pak jediným život zachraňujícím postupem. Osm přednostů zastávalo názor, že by i v tomto případě respektovali rozhodnutí pacientky a transfuzi by nepodali. Opačný názor měl stejný počet respondentů. Jeden primář vyhraněný postoj neměl.

OPERACE SJ NA PORODNICKO-GYNEKOLOGICKÉ KLINICE V OLOMOUCI

V období od roku 2007 do roku 2017 jsme na klinice v Olomouci operovali celkem 72 gynekologických nemocných, které se hlásily k církvi Svědků Jehovových. Jednalo se o malé gynekologické operace stejně jako o rozsáhlé radikální operace pro zhoubné gynekologické nádory. Všechny operace prováděli čtyři zkušení operatéři, kteří postupovali podle zásad bloodless surgery. Tabulka 1 udává diagnózy, provedené operační výkony a průměrné krevní ztráty.

U žádné z operovaných nedošlo ke krevní ztrátě, která by vyžadovala jednoznačně krevní transfuzi.

DISKUSE

Dostupnost krevní transfuze je v současné době nezbytným požadavkem na všech klinických pracovištích. Je nenahraditelná zejména u akutních stavů spojených s velkou krevní ztrátou, při rozsáhlých traumatech nebo komplikovaných chirurgických výkonech. Krevní transfuze jsou nutné i u některých specifických hematologických onemocnění, kde jiné možnosti léčby jsou buď málo efektivní, nebo jiným způsobem nenahraditelné. Krevní transfuze však není léčbou bez rizik, nehledě i na stránku ekonomickou [11, 12]. Ani při přísném výběru vhodných dárců nelze nikdy stoprocentně vyloučit přenos skrytých infekcí nebo látek, které mohou příjemce transfuze poškodit. V literatuře jsou mezi potenciálními riziky jmenovány reakce alergické, nepříznivé imunomodulační mechanismy, akutní či chronické plicní a hemolytické komplikace [3]. Podání transfuze i při dodržování všech bezpečnostních opatření s sebou nese vždy jistá potenciální rizika daná lidským faktorem nebo jinými nepředvídatelnými okolnostmi. Bylo rovněž prokázáno, že jiný profit než náhrada chybějících krevních komponent je u transfuzí velmi sporný.

Specifickou problematiku představuje léčba nemocných, kteří v rámci své víry odmítají podání krevních převodů, a to i za situace, kdy transfuze je jedinou možnou léčbou zachraňující život.

V České republice žije přibližně 13 000 lidí, kteří se hlásí k církvi Svědků Jehovových. Asi nejznámější a nejdiskutovanější zásadou jejich víry je odmítání krevních transfuzí. Ženy hlásící se k této víře trpí stejnými onemocněními jako ženy jiné, a proto jsou i relativně častými pacientkami v gynekologických ordinacích. Léčba jejich nemocí je shodná s léčbou jiných pacientek. Pokud jsou ale odeslány do nemocnice s doporučením operační léčby, je nutno brát v úvahu jejich rozhodnutí o odmítání transfuzí. Stejný problém vzniká i u těhotných Svědkyň Jehovových, kdy porod může být komplikován řadou nepředvídatelných komplikací spojených mnohdy s velkou krevní ztrátou. Ve většině nemocnic jsou tyto nemocné přijímány a léčeny podle stejných zásad jako nemocné jiné. Zákonnou stránku řeší § 2 odst. 5 Etického kodexu Stavovského předpisu ČLK č. 10 a podpis správně formulovaného informovaného souhlasu [6, 16].

Lékař má právo operaci odmítnout, zejména pokud nejde o operaci akutní, ale plánovanou, a zejména tehdy, kdy lze léčit dané onemocnění jinou alternativní nechirurgickou metodou. V těchto případech ale musí pacientce zajistit či doporučit adekvátní léčbu v jiném zdravotnickém zařízení. Zcela neetické a nemorální však je, pokud přijímací lékař arogantně odmítne pacientku přijmout a operovat, navíc s jízlivými poznámkami zlehčujícími jejich víru. I s těmito případy se bohužel setkáváme a nemocné pak hledají pomoc na jiných pracovištích. Je logické, že se potom obracejí na pracoviště, o kterých vědí, že SJ operují. Z tohoto důvodu se na našem olomouckém pracovišti s těmito nemocnými relativně často setkáváme. Za posledních deset let jsme operovali celkem 72 pacientek hlásících se k církvi SJ. Jednalo se o malé i velké gynekologické operace včetně radikálních operací pro zhoubné gynekologické tumory. Všechny operace byly úspěšné, u žádné z nemocných nedošlo k situaci, která by vyžadovala absolutní nutnost krevní transfuze.

ZÁVĚR

Zásady blodless surgery platí nejen v operativně Svědků Jehovových, ale měly by být uplatňovány při všech operacích. Náhrada krve transfuzemi sice řeší situace, kdy došlo peroperačně k velkým krevním ztrátám, ale krevní převody jsou vždy zatíženy jistými zdravotními riziky, nehledě na otázku ekonomickou. Měly by být proto využívány jen v nezbytných situacích. V případě operací u Svědkyň Jehovových pak tyto nemocné odmítají transfuzi, i když jde o otázku života nebo smrti. Náš právní systém tuto problematiku sice rámcově řeší, ale nemůže obsáhnout všechny morální a etické problémy s tím spojené. Názory a postoje našich gynekologů a porodníků na tuto problematiku se proto mnohdy zásadně liší. Na porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci jsme za posledních deset let úspěšně operovali 72 pacientek, které se hlásily k církvi Svědků Jehovových. Referovali jsme proto o našich výsledcích.

Zkratky:

AHY Abdominální hysterektomie

LA VHY Laparoskopicky asistovaná VHY

LHY Laparoskopická hysterektomie

VHY Vaginální hysterektomie

RRHY Radikální robotická hysterektomie

ATB Bilaterární adnexektomie

LP Lymfadenektomie pelvická

LPP Lymfadenektomie pelvická + paraaortální

RH Radikální hysterektomie

RHY Robotická hysterektomie

DB Debalking

APP Apendektomie

OE Omentektomie

LPT Laparotomie

* 1 obtížný komplikovaný výkon s krevní ztrátou 300 ml

** 1 obtížný výkon s větší krevní ztrátou – endometrióza

*** výkon proveden urologem na jiné klinice, krevní ztráta v operačním protokolu
neuvedena

Prof. MUDr. Milan Kudela, CSc.

Porodnicko-gynekologická klinika

LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: kudelam@fnol.cz