Kombinovaná peripartálna separácia symfýzy a sakroiliakálneho kĺbu

Souhrn

Cieľ práce: V práci prezentujeme prípad a poskytujeme prehľad odbornej literatúry o raritnom poranení panvového pletenca u rodičky po spontánnom pôrode s kombinovanou transsymfyzeálnou a transiliosakrálnou nestabilitou, jeho dia­gnostike a chirurgickej liečbe.

Kazuistika: Poranenie panvového pletenca počas pôrodu patrí medzi zriedkavé pôrodnícke komplikácie. Vzhľadom na jeho nízku prevalenciu nie je zadefinovaný ani štandardný algoritmus jeho liečby. Predstavujeme prípad 27-ročnej prvorodičky s kombinovanou separáciou symfýzy a sakroiliakálneho kĺbu vzniknutou po spontánnom pôrode, ktorá sa klinicky prejavila až s odstupom niekoľkých hodín. Po zhodnotení klinického nálezu a výsledkov zobrazovacích vyšetrení sme pacientku pre výrazný algický syndróm a pohybové obmedzenia indikovali na chirurgickú revíziu. V celkovej anestézii sme otvoreným spôsobom zreponovali symfyzeolýzu a zafixovali ju panvovou dlahou. Porušený sakroiliakálny kĺb sme zafixovali po zatvorenej repozícii perkutánne zavedenou iliosakrálnou skrutkou. Pooperačne došlo u pacientky k výraznej regresii bolestí. Na druhý pooperačný deň bola pacientka vertikalizovaná s barlami. Na štvrtý pooperačný deň bola pacientka prepustená do domáceho ošetrenia. Následne bola pacientka sledovaná v pravidelných časových intervaloch. Rok od vzniku poranenia je panvový pletenec stabilný a pacientka je bez akýchkoľvek subjektívnych ťažkostí.

Záver: Na poškodenie panvového pletenca je potrebné myslieť vždy, keď sa u rodičiek po prirodzenom pôrode vyskytnú bolesti v oblasti symfýzy alebo sakrolilakálnych kĺbov. V takomto prípade je po základnej zobrazovacej dia­gnostike vhodná konzultácia pacientky so špecialistom so skúsenosťami v liečbe poranení panvy. Z hľadiska voľby optimálneho liečebného postupu je okrem charakteru samotného poranenia nutné do úvahy brať aj potrebu skorej obnovy mobilizácie pacientky tak, aby bola sama schopná adekvátnej starostlivosti o jej novonarodené dieťa v domácom prostredí. Takúto požiadavku pomáha riešiť včasná operačná liečba s použitím stabilnej osteosyntézy.

Klíčová slova:

peripartálna symfyzeolýza – kombinovaná transsymfyzeálna a transiliosakrálna instabilita – chirurgická liečba

Úvod

Peripartálna symfyzeolýza je raritné poranenie panvového pletenca vznikajúce v priebehu vaginálneho pôrodu. Jej incidencia sa podľa literatúry pohybuje v rozmedzí 1 na 385 až po 1 na 500 pôrodov [1,2]. Tento rozptyl je daný inkonzistenciou dát, nakoľko v klinickej praxi mnohé peripartálne separácie symfýzy majú iba ľahkú symptomatológiu a môžu ostať nedia­gnostikované. Normálna šírka symfýzy u žien je 4–5 mm [3]. V priebehu tehotenstva dochádza k fyziologickej prestavbe pôrodných ciest vplyvom progesterónu a relaxínu a tým k zvýšeniu elasticity väzov panvového pletenca. Po pôrode so súčasným poklesom produkcie týchto hormónov dochádza postupne spätne k poklesu elasticity väzov a k obnoveniu stavu pred pôrodom. Diastázu symfýzy do 10 mm počas tehotenstva preto považujeme za fyziologickú [3]. Od tejto fyziologickej diastázy symfýzy treba odlišovať peripartálnu symfyzeolýzu, pri ktorej dochádza k patologickému rozstupu symfýzy. Väčšia separácia symfýzy je sprevádzaná poškodením ligamentózneho aparátu a môže viesť k bolestiam až k nemožnosti spontánneho pôrodu. Pri diastáze symfýzy nad 10 mm už totiž dochádza k roztrhnutiu pubických väzov. Ak dôjde k diastáze väčšej ako 25 mm môže dôjsť k súčasnému poškodeniu aj sakroiliakálnych väzov a to väčšinou jednostranne. K peripartálnej symfyzeolýze obyčajne dochádza v priebehu prvej alebo druhej doby pôrodnej. Symptómy sa môžu objaviť počas pôrodu, ale aj niekoľko dní po pôrode, keď sa začne rodička aktívne pohybovať. Presná príčina peripartálnej symfyzeolýzy nie je doteraz známa. Podľa literatúry medzi predisponujúce faktory patrí multiparita, makrozómia plodu sprevádzaná cefalopelvickým nepomerom, dystokia ramienok, použitie McRobertsovho manévru alebo pôrodníckych klieští počas pôrodu, poruchy spojivového tkaniva, poranenia panvového pletenca v minulosti a prílišná hyperflexia alebo hyperabdukcia dolných končatín rodičky pri pôrode [3]. Vodiacim klinickým symptómom je bolestivosť v prednej časti panvového pletenca, ktorá môže byť pri poškodení ligamentózneho aparátu sakroiliakálneho kĺbu kombinovaná s bolesťami aj v tejto oblasti. Bolesti pri výraznejšom ligamentóznom poškodení bývajú intenzívne a výrazne limitujú mobilitu pacientky. Pacientky sa tak často sťažujú na bolestivý postoj až nemožnosť chôdze. Pri výraznej instabilite panvového pletenca môže byť obmedzená aj schopnosť sedieť. Klinickým vyšetrením a palpáciou môžeme verifikovať rozstup symfýzy a v prípade pridruženého poranenia sakroiliakálneho kĺbu aj palpačnú bolestivosť v tejto oblasti. Pri vyšetrení stability panvového pletenca zatlačením na obe spinae iliacae anteriores superiores možno cítiť patologickú pohyblivosť v dôsledku porušenia panvového pletenca. Klinické podozrenie je potrebné potvrdiť zobrazovacími vyšetreniami. Na röntgenovej snímke je sledovateľný rozstup symfýzy. Nakoľko je však zadná časť panvového pletenca na jednoduchej predozadnej snímke panvy zväčša zle prehľadná, kombinované predné a zadné poranenie panvového pletenca je nevyhnutné overiť pomocou CT alebo MRI vyšetrenia panvy. Liečba peripartálnych poranení panvového pletenca pri menších poškodeniach ligamentózneho aparátu býva konzervatívna. Pri väčších poškodeniach a kombinovaných léziách zadnej a prednej časti panvy sa literárne názory ohľadom voľby operačného alebo konzervatívneho prístupu výrazne odlišujú. V našej kazuistike popisujeme operačný spôsob ošetrenia peripartálneho poškodenia panvového pletenca stabilnou osteosyntézou, ktorý pacientke umožnil včasnú vertikalizáciu a rýchly návrat do normálneho  života.

Kazuistika

Na spádové gynekologické oddelenie bola prijatá 27-ročná prvorodička v 38. týždni nekomplikovanej gravidity. Pacientka bola astenického habitu so stabilizovanou Crohnovou chorobou bez potreby medikamentóznej liečby, bola po apendektómii a tonzilektómii v minulosti a nemala anamnézu predošlej operácie alebo úrazu v oblasti panvy. U pacientky boli pri príchode do pôrodnice prítomné kontrakcie a došlo k spontánnemu odtoku plodovej vody. Pri vstupnom vaginálnom vyšetrení bola pôrodnícka bránka otvorená na 3 cm a zmerané vonkajšie rozmery panvy u pacientky nebudili podozrenie na cefalopelvický nepomer. Vzhľadom na fyziologický nález pokračovalo vedenie pôrodu vaginálnou cestou. Počas druhej doby pôrodnej pacientka jednorázovo pocítila prasknutie v oblasti lonových kostí, ktorému však ďalej nevenovala žiadnu pozornosť. Spontánny pôrod prebehol nekomplikovane, bez potreby použitia špeciálnych manévrov alebo pôrodníckych klieští a rodičke bola urobená štandardná epiziotómia. Po 3 hod od príjmu na oddelenie pacientka porodila zdravého novorodenca s pôrodnou hmotnosťou 2 900 g a dĺžkou 48 cm s Apgarovej skóre 10-10-10. V 3. dobe pôrodnej jej bol pre spazmus bránky intramuskulárne podaný atropín 0,5 mg a petidín 50 mg (Dolsin^®). Pre nedostatočný efekt bolo nutné pristúpiť k manuálnej lýze placenty spolu s inštrumentálnou revíziou dutiny maternice v celkovej anestézii. Peroperačne a bezprostredne po zákroku bola pacientka hemodynamicky stabilizovaná. Pre pokles v krvnom obraze jej boli podané dve transfúzne jednotky erytrocytov. Transfúzie prebehli bez nežiadúcej reakcie. Prvý deň po pôrode sa u pacientky objavili bolesti v mieste symfýzy lonových kostí a vpravo v sakrálnej oblasti. Bolesti boli prítomné v kľude a zhoršovali sa pri sedení. Pacientka nebola schopná sedu, stoja, a ani chôdze. Pri fyzikálnom vyšetrení bol zistený značný rozstup symfýzy a palpačná bolestivosť sakroiliakálneho kĺbu vpravo. Pri tlaku na lopaty bedrových kostí bola prítomná nestabilita panvového pletenca. Pôrodné cesty a močový mechúr boli bez známok poranenia a epiziotómia držala. Dolné končatiny pacientky boli bez neurocirkulačného deficitu. Ako súčasť dia­gnostického postupu bolo realizované RTG a následne aj CT vyšetrenie s nálezom symfyzeolýzy a ruptúry sakroiliakálneho kĺbu vpravo (obr. 1). Rozstup symfýzy dosahoval 45 mm (obr. 2) a sakroiliakálny kĺb vpravo bol širší o 2 mm v porovnaní s druhou zdravou stranou (obr. 3). Stav pacientky bol konzultovaný s našou klinikou telerádiologicky. Po zhodnotení obrazovej dokumentácie bola pacientka na 3. popôrodný deň preložená do FNsP F. D. Roosevelta v Banskej Bystrici. Pri prijatí bola pacientka hemodynamicky stabilizovaná, brucho bolo bez známok peritoneálneho dráždenia, s počuteľnou peristaltikou. Panvu mala zastabilizovanú improvizovanou bandážou. Dolné končatiny nevykazovali známky neurologického alebo cirkulačného deficitu. Pri gynekologickom vyšetrení bol uterus kontrahovaný a na vonkajších genitáliach bol pozorovateľný hematóm veľkého lábia vpravo ako následok krvácania pri ruptúre symfýzy, sutúra epiziotómie držala a bola kľudná. Pošva bola bez patologického nálezu, krčok maternice bol bez známok ruptúry, lochie odchádzali v primeranom množstve. Laboratórne v krvnom obraze boli známky anémie (hematokrit 30,4 %, hemoglobin 10,3 g/dl, leukocyty 16,8 × 10⁹/l), v moči pri zavedenom permanentnom močovom katétri mikroskopická hematúria a množstvo baktérií. Biochemicky CRP 25,05 mg/l, hypoalbuminénia a hypoproteinémia ľahkého stupňa (33 g/l, resp. 54 g/l a podľa referenčných hodnôt laboratória ľahko elevované hepatálne testy (AST 1,52 μkat/l, ALT 0,60 μkat/l). Pacientke boli podávané analgetiká v pravidelných intervaloch, ktorými sme odstránili kľudové bolesti, ale pacientka stále nebola schopná sedu. Preto bola rehabilitovaná iba na lôžku s panvou fixovanou v ortéze. Vzhľadom na pretrvávajúce bolesti, ktoré pacientke znemožňovali mobilizáciu a adekvátnu starostlivosť o dieťa, sme pacientku na 5. deň hospitalizácie indikovali na chirurgickú intervenciu. Po úvode do celkovej anestézie v pronačnej polohe sme na ošetrenie symfyzeolýzy použili prístup cez Pfanenstielovú incíziu. Močový mechúr a uterus pri revízii boli bez známok traumy. Pomocou Weberových repozičných klieští sme zreponovali symfyzeolýzu a na fixáciu sme použili 3,5 mm symfyzeálnu dlahu so 6 kortikálnymi skrutkami. Nakoľko po repozícii symfýzy pri skiaskopickej kontrole pretrvávala diastáza pravého sakroiliakálneho kĺbu, svedčiaca pre nestabilitu aj v tomto kĺbe, rozhodli sme sa pre jeho stabilizáciu po zatvorenej repozícii. Na jeho ošetrenie sme použili miniinvazívny prístup a fixáciu pomocou iliosakrálnej skrutky s podložkou (obr. 4), čím sme dosiahli jeho uzatvorenie. Pooperačný priebeh bol bez komplikácií. Prvý deň po operácii bola pacientka už schopná sedieť bez väčších ťažkostí a začala rehabilitovať. Na druhý pooperačný deň bola pacientka vertikalizovaná na barliach s dostupovaním znožmo na obidve dolné končatiny. Operačné rany sa hojili per primam, pacientka bola afebrilná, laboratórne nebola prítomná žiadna výraznejšia patológia v červenej krvnej zložke. Prechodne zvýšené CRP na druhý pooperačný deň (90 mg/l) v ďalšom priebehu pokleslo na 50,7 mg/l pri súčasnej normalizácii hodnoty leukocytov. Pacientka bola prepustená z nemocničného zariadenia na 4. pooperačný deň. Po prepustení domov bola schopná sa bez väčších ťažkostí starať o svoje dieťa. V 4. týždni od operácie začala s chôdzou bez barlí. Osem týždňov po operácii bola už plne mobilná bez akejkoľvek symptomatológie. Po 6. mesiacoch začala vykonávať rekreačné športové aktivity. Ambulantne bola ďalej sledovaná po dobu jedného roka. Na poslednej kontrole bolo röntgenologicky potvrdené anatomické postavenie panvového pletenca bez známok migrácie osteosyntetického materiálu. Pacientka bola bez subjektívnych ťažkostí s plnou hybnosťou dolných končatín a s kompletným návratom do plnohodnotného života tak ako v období pred poranením.

Diskusia

Peripartálna symfyzeolýza je zriedkavé poranenie, ktorého etiológia nie je úplne známa, čo podčiarkuje aj skutočnosť, že pacientka nemala ani jeden predisponujúci faktor, ktorý by upozorňoval na možnosť vzniku tejto komplikácie. Napriek typickému klinickému obrazu peripartálnej symfyzeolýzy a definovanému dia­gnostickému postupu je liečba tohto poranenia predmetom diskusií. Keďže ide o relatívne zriedkavé poranenie a referujúci autori sa opierajú o súbory s nízkym počtom pacientok, doteraz nepanuje konsenzus ohľadom optimálneho terapeutického postupu v prípade peripartálneho poranenia panvového pletenca.

Minimálne dislokované separácie symfýzy s ľahkou symptomatológiou možno riešiť konzervatívne. Väčšina autorov preferuje tento postup pri symfyzeolýze až do 40 mm [4] so stredne ťažkou symptomatológiu. Konzervatívna liečba je multimodálna a vyžaduje často multidisciplinárny postup. Jej cieľom je odstrániť bolesť a obnoviť postavenie panvového pletenca. Základným kameňom liečby je kľud na lôžku, pri ktorom sa odporúča polohovanie na boku alebo použitie panvového závesu [5] s postupnou mobilizáciou a zvyšujúcou sa záťažou postihnutej končatiny. Nakoľko je liečba v panvovom závese náročná tak pre personál ako aj pacientku, začína sa postupne nahradzovať používaním pelvických pásov alebo ortéz spolu so včasnou vertikalizáciou [6]. Analgetická liečba pozostáva z užívania nesteroidných antireumatík (ibuprofen, naproxen) a analgetík (paracetamol). Nevyhnutnou súčasťou liečby je cielená fyzioterapia a psychoterapeutická podpora. Za adjuvantnú liečbu možno považovať epidurálnu analgéziu v trvaní 24–72 hod alebo lokálnu infiltračnú anestéziu aplikovanú do oblasti symfýzy [6]. Niektoré práce poukazujú na to, že konzervatívna liečba môže byť sporadicky úspešná aj pri separácii symfýzy nad 5 cm a to aj pri eventuálnej ruptúre sakroiliakálneho kĺbu [7]. Na druhej strane Kharrazi et al publikovali sériu štyroch peripartálnych symfyzeolýz so súčasnou ruptúrou sakroiliakálneho kĺbu liečených konzervatívne, pri ktorých mali pacientky perzistujúce bolesti zadnej časti panvy po dobu viac ako dvoch rokov [8]. Pri konzervatívnej liečbe dochádza k regresii symptómov obyčajne do 6 týždňov, ale môžu perzistovať až do 6 mesiacov. V prípade, že konzervatívna liečba zlyháva a pretrváva výraznejšia symfyzeálna diastáza, alebo perzistujúce bolesti obmedzujú pacientku v bežných životných situáciách, je indikovaná chirurgická intervencia [6]. Na potvrdenie nestability pri nevýraznej diastáze po konzervatívnej liečbe sa používa röntgenová snímka vyhotovená v stoji na oboch končatinách a na každej končatine zvlášť. Vertikálny posun nad 1 cm značí nestabilitu panvového pletenca. Chirurgická rekonštrukcia chronických poškodení je technický náročný a pomerne komplexný operačný zákrok vyžadujúci často korektívne osteotómie a dézy postihnutých kĺbov [9]. Operačná liečba, ako primárna terapeutická modalita, je absolútne indikovaná pri kompresii nervov, súčasnom poškodení ciev s masívnym krvácaním a pri súčasnom poranení urogenitálneho traktu. Podľa viacerých autorov je aj diastáza nad 40 mm dôvodom na operačnú intervenciu [4], nakoľko pri takto veľkej separácii je významné riziko súčasného poškodenia sakroiliakálneho kĺbu. Existuje viacero spôsobov chirurgickej korekcie poškodeného panvového pletenca. Najčastejšie používanou technikou je otvorená repozícia a fixácia symfýzy dlahou. Pri výraznej instabilite alebo obezite je možné superiórnu dlahu doplniť druhou ortogonálnou ventrálnou dlahou. Pri súčasnom roztrhnutí sakroiliakálnych väzov sa fixácia dopĺňa o iliosakrálnu skrutku miniinvazívne zavedenú z bodovej incízie. Táto technika umožňuje stabilnú osteosyntézu panvového pletenca a rýchlu mobilizáciu pacientky. Ďalšou možnosťou fixácie symfýzy je použitie vonkajšieho skeletálneho fixátora [10,11]. Táto technika sa javí ako vhodná pri poškodení reprodukčných orgánov nehojacich sa per primam, nakoľko otvorená repozícia a vnútorná dlahová osteosyntéza bývajú spojené s vyšším rizikom infekčných komplikácií. Pri súčasnom poškodení zadnej časti panvového pletenca je nevyhnutná stabilizácia aj postihnutého sakroiliakálneho kĺbu, nakoľko použitie vonkajšieho fixátora dostatočne nestabilizuje zadný segment. Osteosyntéza vonkajším skeletárnym fixátorom však predstavuje pre pacientku významný dyskomfort a býva často spojená s infekciou okolo zavedených skrutiek. Z tohto dôvodu sa dnes do popredia dostávajú miniinvazívne techniky osteosyntézy. Patrí k nim aj použitie vnútorného fixátora (INFIX), pri ktorom sa robí subkutánna fixácia panvového pletenca za pomoci spinálneho inštrumentária alebo využíva technika premosťujúcej dlahy [12]. Obe techniky teoreticky znižujú riziko infekčných komplikácií, na ktoré je potrebné pri indikovaní chirurgickej liečby peripartálnych poranení panvového pletenca vždy myslieť, nakoľko obdobie po pôrode býva spojené so zmenami celulárnej imunity [13]. Podľa viacerých autorov môže včasná osteosyntéza panvového pletenca nielen odstrániť bolesť a znížiť spotrebu analgetík, ale aj skrátiť pobyt v nemocnici, zlepšiť mobilitu pacientky a pozitívne ovplyvniť jej schopnosti adekvátne sa starať o dieťa v domácom prostredí [9,14]. V neposlednom rade umožní predísť aj nekompletnému zhojeniu poškodených kĺbov a potrebe následných rozsiahlych rekonštrukčných operácií [9]. Na druhej strane každá chirurgická liečba prináša aj riziká infekčných komplikácií, zlyhania fixácie s potrebou následne revíznej operácie alebo riziko spojené s celkovou anestézou. Hoci existujú argumenty pre rutinné odstránenie osteosyntetického materiálu u žien vo fertilnom veku na umožnenie ďalšieho vaginálneho pôrodu, v literatúre možno nájsť údaje o vysokej rekurencii peripartálnej symfyzeolýzy [15]. Kým niektorí [14] sa napriek tomu prikláňajú k jeho odstráneniu 1 rok po operácii u každej pacientky, ktorá plánuje ďalšiu graviditu, iní sú oveľa zdržanlivejší [16]. Preto možno otázku rutinného odstránenia osteosyntetického materiálu považovať za nedoriešenú.

Napriek nesporným výhodám konzervatívneho postupu pri poraneniach panvového pletenca máme za to, že určite existuje okruh pacientok, ktoré budú profitovať z včasnej chirurgickej intervencie a stabilnej osteosyntézy.

Záver

Na peripartálnu symfyzeolýzu je potrebné myslieť v prípadoch, keď sa u rodičiek po spontánnom pôrode vyskytnú bolesti v oblasti symfýzy alebo sakrolilakálnych kĺbov. Dia­gnostika a manažment týchto stavov sa opierajú o medzioborovú spoluprácu. Pri podozrení na peripartálnu symfyzeolýzu je vhodné každý takýto stav konzultovať so špecialistom so skúsenosťami s liečbou panvových poranení. Podcenenie tohto poranenia, jeho oneskorená liečba alebo voľba nesprávneho terapeutického postupu môžu mať za následok trvalé bolesti, zníženú mobilitu ženy – matky a potrebu následných rekonštrukčných operácií. Včasná operačná liečba so stabilnou osteosyntézou v indikovaných prípadoch diastázy viac ako 4–5 cm a súčasného poškodenia sakroiliakálneho kĺbu prináša benefit v podobe skorej mobilizácie a umožnenia adekvátnej starostlivosti matky o svoje dieťa v domácom prostredí.

Doručené/Submitted: 14. 6. 2020

Prijaté/Accepted: 23. 9. 2020

MUDr. Tomáš Hriň

II. klinika úrazovej chirurgie SZU

FNsP F. D. Roosevelta

Nám. L. Svobodu 1

975 17 Banská Bystrica

Slovenská republika

thrin@nspbb.sk