Možnosti prenatální diagnostiky při stanovení prognózy sakrokokcygeálního teratomu

Souhrn

Sakrokokcygeální teratom patří mezi velmi vzácné vrozené vývojové vady. Prognóza je závislá na faktorech ovlivňujících již fetální vývoj. Diagnostika se opírá o ultrazvukové vyšetření v I. a II. trimestru těhotenství. Pokračuje snaha o identifikaci spolehlivých ultrazvukových markerů, které by prenatálně umožnily stanovení co nejpřesnější prognózy pro plod a usnadnily rodičům rozhodování o dalším osudu gravidity. K dispozici je pouze omezený počet studií s převahou kazuistických případů. Uvádíme literární přehled aktuálních informací týkajících se zejména diagnostiky sakrokokcygeálního teratomu, možností terapie a výskytu prenatálních i postnatálních komplikací teratomů v souvislosti s prenatálními nálezy. Ukazuje se, že v prognosticky příznivých případech dle prenatálního ultrazvukového vyšetření a při adekvátní chirurgické léčbě po porodu je postnatální prognóza této vrozené vývojové vady velmi dobrá.

Klíčová slova:

prognóza – ultrazvuk – sakrokokcygeální teratom – prenatální diagnostika – fetální tumory

Úvod

Sakrokokcygeální teratom (SCT) je vzácnou vrozenou vývojovou vadou. Udávaná incidence se pohybuje okolo 1/40 000 porodů s predominancí u plodů ženského pohlaví 3: 1 až 4: 1. Současně je SCT nejčastějším kongenitálním tumorem. Prenatální diagnostika je založena na ultrazvukovém vyšetření, postnatálně doplněném magnetickou rezonancí (MR) či výpočetní tomografií (CT) [1,2].

Sakrokokcygeální teratom tvoří až 40 % všech germinálních nádorů u dětí a je jejich nejčastějším zástupcem. Germinální nádory (GCT) jsou vysoce heterogenní skupinou, jednak lokalizací či histologickou skladbou, ale zejména biologickým chováním – od benigních forem až po maligní metastazující tumory. GCT vychází z pluripotentní zárodečné buňky, kdy její další diferenciace udává výsledný typ tumoru. SCT jsou ve většině případů nezhoubné tumory obsahující dobře diferencovanou tkáň s nízkým malignizačním potenciálem, nebo mohou obsahovat nezralou benigní tkáň, u které je ale riziko malignizace vyšší. Mnohem vzácnější je výskyt vrozených SCT s maligní komponentou, které tvoří jen 11–35 % [3–5]. Riziko přítomnosti zhoubného onemocnění se zvyšuje s věkem v čase diagnózy, inkompletní chirurgickou resekcí, rupturou tumoru v průběhu operace a elevací alfa-fetoproteinu (APF) nad normu pro daný věk [6,7].

Základem diagnostiky je prenatální ultrazvukové vyšetření (UZ), při kterém hodnotíme velikost tumoru, prokrvení, morfologii a charakter jeho jednotlivých složek, dále pak výskyt přidružených komplikací, jako je růstová restrikce plodu, abnormální množství plodové vody, anemizace plodu, rozvoj hydropsu či výskyt přidružených anomálií u plodu [2].

Význam jednotlivých UZ markerů v odhadu závažnosti prognózy pro novorozence zůstává dle současné literatury kontroverzní. Za silné UZ markery spojené se zvýšeným rizikem mortality jsou nejčastěji považovány především solidní, rychle rostoucí a bohatě vaskularizované teratomy [8]. Význam dalších UZ markerů ve vztahu k postnatální prognóze zůstává nejasný. Vzhledem k nízké incidenci této vrozené vývojové vady jsou hodnocené soubory velmi malé s převahou jednotlivých případů a kazuistik, což je důvodem k pečlivému sledování a reportování každého případu [9–23].

Udávaná incidence popisovaných komplikací u novorozenců se mezi jednotlivými studiemi značně liší a pohybuje se okolo 15–33 % [24–26]. Nejčastěji popisovanými následnými komplikacemi u novorozenců a dětí jsou časné komplikace jako infekce v operační ráně, obstrukce gastrointestinálního traktu či urotraktu a hypoplazie pánevních svalů. Dále jsou popisovány pozdní komplikace. Sem patří zejména funkční problémy, jako jsou inkontinence stolice, obstipace v důsledku obstrukce rekta či tlustého střeva a močová inkontinence [8,24,27]. Mortalita se pohybuje v širokém rozmezí mezi 25 a 50 % a souvisí zejména s morfologií tumoru [28].

V ČR bylo mezi lety 2005 a 2019 hlášeno celkem 44 případů teratomů, z toho ve 34 případech (77,3 %) bylo těhotenství ukončeno indukcí abortu.

 

Klinická klasifikace a prenatální diagnostika

K dispozici je několik typů klinické klasifikace SCT. Nejčastěji užívanou je postnatální klasifikace dle Altmana využívající stupně invaze nádoru do intrapelvických struktur (tab. 1). U typu I převažuje složka povrchová (extrapelvická) – tedy zevně plodu, typ II, kde relativně velká část zasahuje do malé pánve (intrapelvická složka), typ III, kdy malou pánev a dutinu břišní infiltruje větší část tumoru, a typ IV, který je lokalizován presakrálně – postihuje jen malou pánev a břišní dutinu. Pouze asi 2 % SCT zasahují do spinálního kanálu [8].

Základem pro diagnostiku SCT je ultrazvukové vyšetření v I. a II. trimestru těhotenství. Ultrazvukem většinou popisujeme heterogenní, ohraničenou masu vycházející z oblasti sakra s různým poměrem intra- a extrapelvické složky. Zachytit větší tumory lze již v rámci prvotrimestrálního UZ, ale většina tumorů je diagnostikována okolo 20. týdne gravidity v rámci ultrazvukového hodnocení podrobné morfologie plodu (obr. 1, 2) [2].

Další možností rozšíření diagnostiky SCT je MR. Zejména u tumorů s převahou solidní složky je využití MR přínosné. Oproti ultrazvuku má několik výhod, mezi něž patří větší rozsah zobrazovaných struktur, vyšší citlivost pro měkké tkáně a možnost zhodnocení anatomických poměrů intrapelvických struktur. Dalšími výhodami je větší přesnost a možnost využití volumetrie, zhodnocení míry kostní destrukce, invaze do okolních orgánů či vzdálených metastáz [19,29]. To vše může mít velký význam při odhadu prognózy a případném plánování postnatální intervence.

Struktura tumoru

Ultrazvukem lze popsat strukturu tumoru a jeho jednotlivých složek, které mohou být cystické, solidní nebo smíšené. Jako prognosticky významné se jeví zejména určení poměru jednotlivých složek a popis jejich charakteru – nekrózy tumoru, cystické degenerace, kalcifikace či krvácení. Převaha solidní složky je prognosticky nepříznivá, zejména s ohledem na větší prokrvení tumoru s rizikem závažné anemizace plodu, vyšší podíl maligních forem s následným rizikem krvácení či nekrózy [1,2,16,26,30]. Z dostupných dat je zřejmé, že u většiny histologicky benigních nálezů dominuje složka cystická, tyto tumory mají významně lepší prognózu.

 

Histologický subtyp tumoru

Ačkoli nelze v rámci prenatální diagnostiky jistě predikovat histologický subtyp tumoru, u většiny benigních nálezů dominuje složka cystická s nálezem kalcifikací či tukové tkáně. Naopak u maligních forem se častěji vyskytují nekrózy a hemoragie, tumor je tvořen převážně solidní složkou. Histologicky se SCT dělí na zralé a nezralé teratomy a maligní germinální nádory [31]. Maligní tumory jsou tvořeny dominantně tkání ze žloutkového váčku, vzácně se vyskytuje i složka embryonálního karcinomu. U tumorů s dominantní intrapelvickou porcí tumoru (zejména typy III a IV dle Altmana) při progresi nádoru často dochází k poruše mikce a defekace, vzácněji i k paraparéze dolních končetin. Vzdálené metastázy se nacházejí především v kostech, ale i v játrech, plicích nebo lymfatických uzlinách [7].

Výskyt maligních typů je obecně vzácný a zvyšuje se s pozdním záchytem ve vyšších týdnech těhotenství či v případě relapsu u dětí po chirurgickém odstranění tumoru [2]. Riziko rekurence a malignizace je jednoznačně spojeno s inkompletní chirurgickou resekcí tumoru [32].

 

Vaskularizace tumoru

Teratom je vyživován většinou z arteria sacralis media, která může růstem a zvyšujícími se nároky tumoru na výživu zvětšit svůj průměr, a způsobit tak stealing fenomén, což může vést k anemizaci plodu, rozvoji hydropsu, případně k srdečnímu selhání s následným intrauterinním úmrtím plodu. SCT vytvoří nízkoodporový AV shunt, který postupně zvyšuje srdeční preload i afterload u plodu a vede k objemovému přetížení cévního řečiště, dilataci komor, hypertrofii a srdečnímu selhání [2,16,33,34]. V rámci prenatální diagnostiky je proto důležité zhodnocení možné srdeční dysfunkce plodu, která se objevuje ještě před rozvojem závažných komplikací. Na tomto místě je nutné zdůraznit význam konzultace prenatálního kardiologa.

Ultrazvukové známky oběhového přetížení plodu jsou v souvislosti s výše uvedenými komplikacemi považovány za prognosticky velmi nepříznivé, a proto je v těchto případech na místě diskuze o možnosti umělého přerušení gravidity [26,34–36].

 

Množství plodové vody

Postupné navyšování srdečního výdeje z důvodu stoupajících nároků SCT (viz výše) může vést k rozvoji polyhydramnia a nadměrné distenzi děložní stěny s rizikem předčasného porodu a zvýšené morbidity novorozence [8]. Naopak při obstrukci vývodných močových cest z důvodu útlaku tumorem může dojít k rozvoji oligohydramnia. Tyto patofyziologické mechanizmy se mohou navzájem kombinovat [30].

 

Rychlost růstu tumoru

Mezi prognosticky nepříznivé faktory patří zvýšená rychlost růstu tumoru. Nejčastěji se v literatuře uvádí měření „solid tumor volume-to-head ratio“, či „tumor volume-to-fetal weight ratio“ (TFR), tento parametr zahrnuje měření poměru objemu tumoru k objemu hlavičky plodu či odhadované hmotnosti plodu. Mortalita je signifikantně vyšší u plodů s vyššími hodnotami těchto markerů. Dle Shue et al. může být TFR > 0,12 v kombinaci s morfologií tumoru využito jako ultrazvukový prediktor nepříznivé prognózy pro plod [19,37,38].

 

Přidružené komplikace

Nejčastějšími popisovanými přidruženými komplikacemi bývá obstrukční hydronefróza u plodu, dislokace anorekta, střevní distenze, hypoplazie pánevních svalů či dislokace kyčlí. Tyto komplikace jsou častější u nádorů s větší intrapelvickou složkou, tedy dle prenatálního UZ typu III a IV dle Altmanna. Renální obstrukci lze vysvětlit většinou přímo útlakem močových cest intrapelvickými strukturami tumoru. Pozdější funkční problémy spojené s těmito komplikacemi jsou inkontinence stolice, zácpa, neurogenní močový měchýř nebo vezikoureterální reflux [7,24,27].

 

Přidružené vrozené vývojové vady

Kongenitální malformace spojené s nálezem SCT nejsou časté. Referovaná incidence se pohybuje okolo 5–40 % s převahou sekundárních vývojových vad v oblasti anorekta, hydronefrózy a dysplazie kyčlí [39–41].

Na základě výše uvedených informací lze konstatovat, že mezi nejsilnější prediktory nepříznivé prognózy pro plod řadíme morfologii tumoru a přítomnost přidružených komplikací v průběhu prenatálního vývoje. Nález solidních, rychle rostoucích a bohatě vaskularizovaných teratomů je spojen s nepříznivým postnatálním vývojem a častějšími komplikacemi v souvislosti s následným chirurgickým řešením. Nejvýznamnějším ultrazvukovým markerem rozvoje hydropsu u plodu je stanovení stupně vaskularizace tumoru a podílu solidní složky.

 

Terapie

Prenatální terapie plodu by měla být indikována individuálně pouze v případech, kde benefit zákroku převýší jeho riziko. Do této skupiny patří plody s vysokým rizikem kardiálního selhání na podkladě progredujícího hydropsu v nižším gestačním týdnu. Selekce takových případů je možná na podkladě podrobného UZ vyšetření. Jsou popsána kritéria, která je možné využít při rozhodování o indikaci prenatální intervence. Vedle detailního ultrazvukového vyšetření sem patří ještě magnetická rezonance, fetální echokardiografie, případně doplnění karyotypizace plodu. Optimální gestační stáří plodu se pohybuje mezi 20. a 30. týdnem gravidity [5,21].

V rámci prenatální intervence je využívána možnost fetoskopické laserové ablace, kdy jsou pomocí laseru pod UZ kontrolou koagulovány přívodné cévy tumoru. Survival-rate se pohybuje okolo 40 % [8,12,28,37,42,43].

Mezi další popisované invazivní techniky využitelné v řešení SCT patří drenáž močových cest v případě obstrukční uropatie či drenáž fluidothoraxu. Popsány jsou také případy aspirace cystické složky tumoru. Aspiraci je možné využít těsně před porodem ke zmenšení velikosti tumoru, a tím zmírnění traumatizmu plodu i matky v průběhu porodu [9,12].

Základní terapeutickou modalitou po porodu plodu je kompletní neodkladná chirurgická resekce tumoru.

Dle typu tumoru je incize vedena člunkovitě (typy I, II a III dle Altmana), s obkroužením extrakorporální složky a s možností plastiky defektu. Při typu IV dle Altman se vede horizontální incize přímo nad kostrčí. Kostrč se odstraňuje vždy a je spolu s tumorem zaslána k histologickému vyšetření [44]. Při větší intrapelvické složce se využívá kombinovaný přístup, a to intraabdominální (laparotomický nebo laparoskopický), s následným otočením pacienta do pronační polohy, kdy se pokračuje v exstirpaci transkokcygeálně. Při operaci musí být šetrně ošetřena arteria sacralis media, dále dle možností s přísným šetřením svěračů. Případné otevření durálního vaku musí být adekvátně ošetřeno a v případě výskytu intraspinální složky je indikována neurochirurgická intervence [13]. V některých případech pacient může potřebovat i přechodné založení stomie. Mezi nejčastější perioperační komplikace řadíme perforaci cystického útvaru, což ztěžuje preparaci jednotlivých struktur, ošetření arteria sacralis media nebo durálního vaku. Po operaci se provádí kontrolní MR vyšetření ke zhodnocení přítomnosti rezidua tumoru.

V případě makroskopického či mikroskopického rezidua u teratomů s maligní histologií je nutno zahájit adjuvantní onkologickou léčbu. V ČR se jako standard léčby používají protokoly americké skupiny Children’s Oncology Group. Podávají se bloky chemoterapie ve 21denních intervalech. Základ léčby tvoří cisplatina v kombinaci s cyklofosfamidem, bleomycinem a etoposidem. Celkový počet bloků chemoterapie se odvíjí od rychlosti odpovědi na léčbu. V některých případech je nutno indikovat druhou nebo i třetí operaci k odstranění rezidua tumoru. Kromě zobrazovacích metod je možné monitorovat odpověď na léčbu pomocí poklesu hladin tumor markerů, většinou APF [45].

 

Porod

Způsob porodu je volen striktně individuálně. U větších nálezů (> 5–10 cm v průměru) a vysoce prokrvených struktur není vaginální porod zpravidla doporučován z důvodu vyššího rizika komplikací, jako je ruptura a následné krvácení z útvaru či obstrukce porodu [11,39,46].

 

Závěr

Sakrokokcygeální teratom patří mezi vzácné vrozené vývojové vady. Prenatální ultrazvukové vyšetření umožňuje velmi přesný odhad závažnosti a prognózy sakrokokcygeálního teratomu u plodu. V případech s příznivou prognózou a za předpokladu adekvátní postnatální chirurgické léčby je výskyt závažných komplikací a dlouhodobých následků u dětí velmi nízký a rodiče by měli být v rámci prenatální konzultace takto informováni.