Simulační medicína v gynekologii a porodnictví, možnosti jejího využití a momentální stav na klinikách v České republice

Souhrn

Úvod: Simulační výuka na mnoha místech světa již není pouze moderní trend, ale stala se pevnou součástí vzdělávání a výcviku zdravotnických týmů i studentů lékařských fakult. Její validita a přínos je nezpochybnitelná a tuto potřebu odráží i doporučení Evropské odborné společnosti pro gynekologii a porodnictví. Cíl: Naše práce měla za cíl zmapovat momentální technické, prostorové a personální zabezpečení v oblasti simulační medicíny ve velkých gynekologicko-porodnických pracovištích v ČR a zjistit, do jaké míry se jednotlivé výukové metody využívají v rámci pregraduálního i postgraduálního vzdělávání. Soubor a metodika: Sběr informací proběhl formou dotazníku ze sedmi klinických pracovišť a byl zaměřen na technické a prostorové podmínky, lidské zdroje a způsob využití simulačních metod v pregraduálním i postgraduálním výcviku vč. spektra nabízených kurzů. Výsledky a závěr: Naším zjištěním je velmi dobrá úroveň prostorového a technického vybavení na velkých gynekologicko-porodnických pracovištích v ČR a schopnost využívat většinu dostupných metod. Na druhou stranu mimo nácvik vaginálních extrakčních operací je nabízen malý počet jiných simulačních kurzů. Tyto i další výsledky dotazníkového šetření jsou dále využity k diskuzi o možnostech rozvoje simulačního tréninku v rámci gynekologie a porodnictví v ČR.

Klíčová slova:

porodnictví – gynekologie – simulace – momentální stav – vzdělávací metody – kurzy

Úvod

Simulační výuka na mnoha místech světa již není pouze moderní trend, ale stala se pevnou součástí vzdělávání a výcviku zdravotnických týmů i studentů lékařských fakult. Napříč specializacemi se v různé míře využívají jednotlivé metody i v ČR. V této oblasti je u nás nejrozvinutější specializací anesteziologie a intenzivní medicína, kde lékař v přípravě na atestaci musí v rámci vlastního specializovaného výcviku absolvovat povinný 16hodinový kurz Simulace kritických stavů [1]. V našem oboru je v současné době obdobou pouze povinný kurz vaginálních porodnických extrakčních operací, který musí absolvovat lékaři před složením kmenové zkoušky [2].

Cílem simulačního výcviku obecně je napodobit konkrétní klinickou situaci, a dovolit tak zdravotníkům zažít ji bez rizika pro reálného pacienta. Tím se zlepšují dovednosti a znalosti jednotlivce nebo celého týmu a zvyšuje se bezpečnost a kvalita poskytované péče pro pacienty [3].

Validita a význam simulací jsou nezpochybnitelné [4]. Příkladem může být jedna z obávaných porodnických situací – dystokie ramen – u níž bylo prokázáno, že hybridní simulační trénink snižuje četnost poranění brachiálního plexu u novorozenců. V rámci studie zabývající se tímto tématem se podařilo snížit procento poranění brachiálního plexu při dystokii z 7,4 % až na 1,3 % [5].

Potřeba trénovat se odráží také v Projektu k dosažení konsenzu ve výcviku (PACT) Evropské odborné společnosti pro gynekologii a porodnictví (EBCOG), která doporučuje simulační výcvik jako klíčovou součást kurikula v gynekologii a porodnictví. Nácvik zvládání akutních situací je považován za zásadní pro zlepšení jak individuálních dovedností, tak týmové spolupráce, s cílem zvýšit bezpečnost pacientů [6].

Proto je naší snahou o této problematice více mluvit a podstupovat kroky k jejímu rozvoji v rámci ČR.

 

Definice

Simulace je termín, který je velice obecně popisován jako technika napodobování situace nebo procesu, při kterém je určitý soubor vlastností uměle vytvořen, aby bylo možné je studovat nebo zažít např. za účelem nácviku [7]. V kontextu zdravotnictví se tedy bude jednat o napodobování stavů pacientů nebo klinických situací.

Tyto metody se již dlouhá léta využívají v letectví, kde byl simulační program k řešení kritických situací představen již v 80. letech 20. století. Poté si začaly simulační metody nacházet cestu i do dalších odvětví, kde se vyskytují vysoce rizikové situace, vč. medicíny [8].

Výuka v medicíně založená na simulacích obecně zahrnuje všechny vzdělávací aktivity, kde využíváme prostředky k napodobení klinické situace, a nahrazujeme tak reálného pacienta. Dáváme tím prostor učit se dovednostem a řešit případy bez ohrožení pacienta chybami, které v tomto případě samy o sobě napomáhají k dosažení vzdělávacích cílů [9].

 

Bezpečí pacientů

K dosažení co největšího bezpečí pro pacienty a také z etických důvodů je logická potřeba trénovat zvládaní klinických situací i jiným způsobem než zkušenostmi na případech z klinické praxe nebo stínováním lektora. Tyto klasické způsoby ohrožují pacienta chybou, a navíc jsou závislé od frekvence výskytu konkrétních případů. Zejména akutní situace vyžadují rychlý a přesný postup se zapojením multidisciplinárního týmu. Některé z nich jsou navíc málo časté, a pokud se do nich dostane nezkušený zdravotnický tým, riziko chyby s negativními následky pro pacienta stoupá. Tato rizika je možné minimalizovat opakovanou expozicí v bezpečí simulačního prostředí, což bylo opakovaně potvrzeno i klinickými studiemi [4]. Technicky se metody pro učení za poslední desetiletí zásadně posunuly vpřed, a proto bychom měli adekvátně přizpůsobit i vzdělávací programy v gynekologii a porodnictví.

 

Simulační metody

Při slově simulace může mít každý z nás vlastní představu o tom, co za ni lze považovat. Proto vznikly různé klasifikace, které se pokoušejí jednotlivé přístupy členit, popsat rozdíly, identifikovat silné a slabé stránky a popsat vhodné použití. Příkladem je komplexní klasifikace od Guillauma Aliniera, která rozlišuje šest kategorií nebo úrovní lišících se typem simulačního nástroje [10]. Z tohoto členění vycházíme při následujícím popisu.

 

Úroveň 0 – Psané simulace

Skutečnému významu simulace jsou ty psané již poněkud vzdálenější, proto byly zařazeny jako nejnižší technologický stupeň. Nevyžadují žádné speciální vybavení, takže i jejich finanční náročnost je zanedbatelná. Mnohem menší nároky klade i na počet lektorů, protože postačuje pouze jeden i pro větší skupiny, a pokud na závěr přidáme i vysvětlení případu, nemusí zde vůbec figurovat. Při popisu případu jsme však nuceni důležité klinické známky jasně popsat, student se proto neučí je na pacientovi vnímat ani indikovat konkrétní vyšetření.

Dle současného názoru je tato forma vhodná zejména na začátku vzdělávání, aby si student nebo zdravotnický pracovník osvojil základy, případně jako doplněk k jiným metodám. Malá finanční náročnost umožňuje jejich snadné použití bez výraznějších omezení.

 

Úroveň 1 – Trojrozměrné modely

Dalším stupněm jsou trojrozměrné modely. Příkladem je model pánve s dítětem k trénování vaginálních extrakčních operací. Trojrozměrné modely jsou vhodné i k nácviku vyšetření, jednotlivých psychomotorických dovedností nebo jako nástroj na demonstraci konkrétních postupů.

Tyto modely jsou relativně levné a nároky na počet lektorů a vedení tréninku jsou nižší v porovnání s dalšími úrovněmi. V současnosti se tyto modely úspěšně využívají v rámci kurzu vaginálních extrakčních operací, který je povinnou součástí postgraduálního vzdělávání [2].

 

Úroveň 2 – Simulace na obrazovce a virtuální realita

Zde je sloučeno široké spektrum metod, které se do jisté míry překrývají i s ostatními úrovněmi. Může se jednat jak o laparoskopické trenažéry – od základních, kde je obraz z jinak jednoduchého mechanického modelu přenášen na obrazovku, přes pokročilé virtuální simulátory, na nichž je možné simulovat konkrétní operaci, až po virtuální realitu umožňující vnést studenta do vytvořeného prostředí, se kterým může do jisté míry i interagovat. Vzhledem k širokým možnostem této kategorie je i finanční náročnost různá.

Nesporná výhoda laparoskopických trenažérů je možnost získat základní návyky a psychomotorické dovednosti v tomto druhu operativy ještě před tím, než se jí lékař začne účastnit na pacientovi. Takový výcvik využívá např. univerzitní nemocnice v Amsterdamu, kde je lékař povinen absolvovat laparoskopický kurz před tím, než začne asistovat na operačním sále [11].

Virtuální realita má dle našeho názoru v oboru gynekologie a porodnictví zatím omezené využití, i když s postupným rozvojem představuje jistě potenciál do budoucna. V rámci ČR se využívá např. v přípravě vybraných složek integrovaného záchranného systému na třídění raněných při mimořádné události s hromadným postižením osob [12]. Na naší klinice je plánována implementace virtuální reality v rámci projektu cíleného na studentky a studenty porodní asistence k lepšímu pochopení anatomických vztahů při polohování za porodu. Z našich dosavadních zkušeností působí prostředí virtuální reality vizuálně poutavě a účastníkům přináší výrazný zážitek. Na druhou stranu je možnost interakce s prostředím a haptická odezva prozatím omezená a náklady spojené s pořízením a tvorbou takových scénářů jsou nezanedbatelné.

 

Úroveň 3 – Standardizovaný pacient a hybridní simulace

Standardizovaný pacient je osoba, která byla trénovaná k co nejvěrnějšímu hraní skutečného případu – popis anamnestických údajů, emoční odpověď, napodobování fyzických projevů a další aspekty, které odpovídají reálné vyšetřované osobě [13]. Tato metoda má výhody při získávání schopnosti interakce a komunikace s pacientem a v pocitu věrohodnosti předčí i ty nejpokročilejší pacientské simulátory. Na druhou stranu herec není schopen ovlivnit své vitální funkce nebo např. nález při auskultaci. Dále není možné na figurantovi provádět invazivní výkony nebo vyšetření intimních partií.

V případech, kdy chceme při nácviku spojit výhody věrohodného zobrazení pacienta hercem s odpovídajícím objektivním vyšetřením nebo prováděním konkrétního výkonu, můžeme zvolit takzvané hybridní simulace. Jsou definované jako využití dvou a více simulačních metod v rámci stejného simulačního cvičení [14]. Typickým příkladem je použití standardizovaného pacienta a trojrozměrného modelu, např. modelu pánve.

 

Úroveň 4 a 5 – Simulace se střední a vysokou věrohodností (intermediate, high-fidelity simulace)

Tyto úrovně zahrnují celotělové pacientské simulátory a liší se mezi sebou mírou technologické pokročilosti, proto je pro jednoduchost uvádíme společně. Nejpokročilejší simulátory v této kategorii jsou schopny zobrazovat veškeré vitální funkce, mluvit, krvácet, rodit plod, imitovat křeče a mít i mnohé další funkce v závislosti na konkrétním modelu. Jejich smyslem je co nejvěrněji napodobit skutečného pacienta bez nutnosti přítomnosti lektora v místnosti, kde se simulace odehrává. Ten sleduje probíhající situaci z jiné místnosti a využívá událostí z průběhu simulace k dosažení výukových cílů při závěrečné diskuzi, která se nazývá debriefing.

Velkou výhodou této úrovně je možnost multidisciplinárního nácviku managementu pacienta v poměrně realistickém prostředí vč. možnosti provádět některé invazivní výkony v závislosti na konkrétním modelu figuríny. Hodí se zejména pro postgraduální výcvik, protože již vyžaduje určitý stupeň dovedností při řešení situace. Na druhou stranu je pořízení vybavení velmi finančně náročné. Vyšší nároky klade i na prostor a lektory, kteří by měli být adekvátně vyškoleni a pro vedení simulace je jich potřeba větší počet. Praktické simulace se účastní pouze menší počet osob, což při větších skupinách znamená, že ostatní účastníci situaci pouze sledují.

 

Cíle

Cílem naší studie bylo zmapovat ve velkých gynekologicko-porodnických pracovištích v ČR momentální technické, prostorové a personální zabezpečení v oblasti simulační medicíny a zjistit, do jaké míry se její jednotlivé výukové metody využívají v rámci pregraduálního i postgraduálního vzdělávání.

 

Soubor a metodika

S dotazníkem obsahujícím tři části a šest souborů otázek jsme oslovili velká gynekologicko-porodnická pracoviště v ČR a odpověď jsme obdrželi od sedmi z nich. Výsledky byly anonymizovány, tudíž nelze identifikovat konkrétní pracoviště na základě níže popsaných výsledků.

V dotazníku jsme se ptali na tři okruhy. První z nich byly technické a prostorové podmínky, kde jsme se dotazovali na to, jaké prostory a trenažéry mají pracoviště k dispozici. V další části jsme se ptali na lidské zdroje – jestli disponují zdravotníky školenými k vedení simulačního tréninku a pracovníky zajištujícími technickou podporu. V poslední části jsme zjišťovali samotné využití výukových metod, a to jak v pregraduální výuce, tak v postgraduálním výcviku vlastních zaměstnanců i zdravotníků z jiných nemocnic.

 

Výsledky

Technické a prostorové podmínky

Šest ze sedmi pracovišť, které odpověděly na náš dotazník, má zázemí simulačního centra nebo místnosti, vč. možnosti závěrečné diskuze (debriefingu). Kliniky jsou obecně dobře technicky vybavené a disponují všemi základními trojrozměrnými modely k nácviku porodu, vč. vaginálních extrakčních operací, modely ke gynekologickému i porodnickému vyšetření a základní laparoskopické trenažéry. Všechny kliniky mohou také používat pokročilý celotělový pacientský model, na němž je možné simulovat porod, těhotenské stavy a jejich komplikace. Pouze tři ze sedmi pracovišť mají k dispozici pokročilý laparoskopický simulátor k nácviku konkrétních operačních výkonů a pouze jedno pracoviště může využít i virtuální realitu (grafy 1, 2).

Lidské zdroje

Všechna pracoviště, která mají zázemí simulačního centra, disponují také techniky výuky zajišťujícími fungování a nastavení simulátorů. Čtyři ze sedmi klinik mají vyškolený personál z řad lékařů a porodních asistentek k vedení high-fidelity simulací (graf 3).

Využití simulačních metod v pregraduálním a postgraduálním vzdělávání

V rámci vzdělávání studentů lékařských fakult, lékařů, porodních asistentek a sester se při simulacích nejvíce využívají úrovně 0, 1 a v našem článku spojená úroveň 4 a 5 (dle klasifikace od Guillauma Aliniera) – kazuistiky, trojrozměrné trenažéry k nácviku dovedností a high-fidelity simulace. V pregraduální výuce využívá kategorii 0 šest pracovišť, kategorii 1 všech sedm a spojenou kategorii 4 a 5 celkem šest ze sedmi. V postgraduálním vzdělávání je situace téměř identická.

Pouze minimálně se využívají kategorie 2 a 3 – simulace na obrazovce, virtuální realita, standardizovaný pacient a hybridní simulace. V pregraduální výuce využívají kategorii 2 dvě pracoviště a kategorii 3 pouze jedno. V postgraduálním vzdělávání se kategorie 2 vyskytuje pouze na jednom pracovišti a kategorie 3 není používána na žádném z dotázaných pracovišť (grafy 4, 5).

Tři kliniky nabízejí extrakurikulární výuku studentů formou některé z výše uvedených metod. Všechny kliniky školí svoje zaměstnance i lékaře jiných nemocnic ve vedení vaginálních extrakčních operací, pět nabízí v různé míře i jiné kurzy pro vlastní zaměstnance a pouze dvě poskytují jiné kurzy i zdravotníkům z jiných zařízení.

Diskuze

Z našich zjištění vyplývá, že téměř všechny dotázané kliniky mohou využívat zázemí simulačních center. Ty nabízejí kontrolované prostředí přizpůsobené trénování, vč. pokročilého vybavení a vyškoleného personálu. Díky tomu je v tomto prostředí možné pořádat i kurzy, jichž se účastní zdravotníci z různých pracovišť. Z naších zkušeností je pomoc techniků a metodických pracovníků velice významná. V rámci tvoření pregraduální výuky jsme díky jejich know-how a zpětné vazbě byli schopni inkorporovat všechny simulační metody a výuka probíhá bez větších potíží, i když se při jejím vedení střídá velký počet lektorů z řad lékařů. Technické zázemí dále umožňuje mnohem jednodušší vedení pokročilých high-fidelity simulací v postgraduálním multioborovém nácviku akutních situací, kterým se nyní intenzivně zabýváme. Jedinou nevýhodou je nemožnost úplně replikovat skutečné prostředí konkrétního klinického pracoviště, které s sebou nese pro dané místo specifické výzvy.

Jinou možností je provádění výcviku v reálném prostředí zdravotnického zařízení – tzv. in situ simulace [15]. Tyto simulace dovolují týmu trénovat v prostoru, ve kterém i běžně pracují, a dokážou tak identifikovat i systémové a organizační nedostatky [16]. Bývají ale náročnější na přípravu a vedení a mohou být méně kontrolované. Výhody plynoucí z možnosti zjistit systémové nedostatky však považujeme za významné, proto plánujeme nácvik akutních situací in situ zavést do rutinní praxe v nejbližších letech.

Prozatím nejsou na všech klinikách vyškolení zdravotníci k vedení simulačních kurzů, nicméně jejich kompetence jsou pro výslednou vzdělávací hodnotou tréninku zásadní [17]. Výcvik lektorů přináší potřebnou odbornost k vedení simulačního kurzu a hodnocení účastníků. Odborné vzdělávání vede ke standardizaci a konzistentnímu vedení výuky, což umožňuje i odpovídající hodnocení jejích výsledků [18]. Na kvalitě vzdělávání se dále významně podílí i zkušenost lektora. Analogicky s výkony v běžné praxi – čím častěji pedagog výuku vede, tím bude schopnější čelit výzvám.

Pro menší zdravotnická zařízení může být obtížné udržet si dostatečný počet kvalifikovaných a zkušených lektorů. To je důležité zejména při vedení simulací s vysokou věrohodností, jichž se účastní multidisciplinární týmy. Dle našeho názoru je jedním z možných řešení vybudovat a udržovat expertízu lektorů ve větších centrech a nabízet pravidelné simulační tréninky ostatním zdravotnickým zařízením v regionu. Tento přístup, kdy externí lektoři školí zaměstnance v nemocnici, kde sami nepracují, může mít i další výhody. Externisté místní prostředí neznají a s účastníky nemají osobní vazby, proto jim mohou poskytnout objektivnější hodnocení, konstruktivní kritiku i náhled ze zkušeností z jiného pracoviště [19]. Pro účastníky mohou dále přinášet pocit bezpečnějšího prostředí pro učení, protože je méně stresující vést diskuzi a být hodnocen lektorem, který není jejich přímý nadřízený nebo kolega, a zpravidla se tolik neobávají případných chyb v průběhu simulace [20].

V pregraduální výuce se na dotázaných pracovištích používá většina simulačních metod. Na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU v Brně využíváme v rámci nové koncepce výuky studentů medicíny všechny výše popsané kategorie simulačních technik v prvním týdnu výuky, který probíhá v prostorách simulačního centra. Výhodou kombinování všech přístupů k učení je poutavost výuky pro studenty a možnost učit praktické znalosti, technické a měkké dovednosti i práci v týmu a klinické uvažování použitím té metody, která je pro daný vzdělávací cíl nejvhodnější. Dle dosavadních dat z testování se nám tak daří dosáhnout stanovený cíl – naučit studenty nezbytné základy z oboru předtím, než se setkají s reálnými pacienty a případy na klinice. Další výhodou jsou zkušenosti s vedením simulační výuky, které se pak využívají při přípravě postgraduálních kurzů.

V oblasti spektra nabízených simulačních kurzů pro zdravotnické pracovníky je dle našeho názoru v ČR velký potenciál k rozvoji. Tento typ vzdělávání může významným způsobem zvýšit bezpečí pacientů a zachraňovat životy [21]. Jeho zavedení do rutinní praxe gynekologicko-porodnických klinik a oddělení vyzdvihuje EBCOG [6]. Ta na základě dostupných dat doporučuje konkrétní oblasti tréninku. V porodnictví se jedná o nácvik akutních situací a některých dalších základních dovedností. Část z těchto stavů se objevuje v klinické praxi vzácně a klade velké nároky na ošetřující personál, proto je těžké se naučit jejich adekvátní zvládání pouze ze zkušeností v běžném provozu [3,21]. Mezi konkrétní dovednosti autoři řadí mimo jiné vaginální extrakční operace, porod koncem pánevním, dystokii ramen, řešení peripartálního život ohrožujícího krvácení vč. zavádění balonkové tamponády, chirurgické metody hemostázy a resuscitaci novorozence. Dle našeho názoru je důležité cvičit i řešení dalších méně častých akutních situací, jako je eklampsie, anafylaxe a kolaps rodičky s nutností resuscitace. Na naší klinice se nyní zaměřujeme právě na tuto oblast a sestavujeme high-fidelity simulační kurz akutních situací v gynekologii a porodnictví pro multioborový tým.

V rámci gynekologie je zdůrazňován nácvik endoskopických chirurgických dovedností. Doporučován je strukturovaný čtyřstupňový tréninkový program, který začíná základními dovednostmi na laparoskopických trenažérech a pokračuje asistencí zkušenému operatérovi. Následně navazuje pokročilý laparoskopický trénink na simulátoru a konečně samostatné vedení operace pod dohledem mentora.

Jsou zde i další oblasti, které si zaslouží pozornost, jako komunikace v mezioborovém týmu, zejména v akutních situacích, nebo vedení obtížného rozhovoru s pacientem a jeho blízkými. Nácvik dovedností by navíc měl být pravidelně opakován, protože jeho efekt se v horizontu měsíců snižuje [22].

Objem dovedností a psychomotorických schopností, které by měly být zdravotnickým personálem trénovány, je značný. Z dosavadních zkušeností je zřejmé, že přiblížit se cílům vytyčeným EBCOG bude časově náročný proces. Vzájemná spolupráce více pracovišť a sdílení zkušeností s ostatními klinikami může celý proces urychlit a vést k výslednému zkvalitnění postgraduální výuky v našem oboru a zlepšení péče o pacienty.

 

Závěr

Na velkých gynekologicko-porodnických pracovištích v ČR je velmi dobrá úroveň prostorového a technického vybavení pro simulační metody výuky. V rámci vzdělávání se využívá většina dostupných simulačních metod v pregraduální i postgraduální výuce a všechna dotázaná pracoviště provádějí v určité míře simulace s vysokou věrohodností. Na druhou stranu nejsou na pracovištích univerzálně dostupní lékaři a porodní asistentky vyškolení ve vedení simulačního výcviku a mimo nácvik vaginálních extrakčních operací je nabízen malý počet jiných simulačních kurzů. Rozvoj vysoce efektivní simulační výuky by mohla urychlit vzájemná spolupráce více pracovišť.