Randomizované srovnání dlouhého GnRH agonistického vs. GnRH antagonistického protokolu – hormonální parametry a charakteristiky cyklů – pilotní studie

Overview

Cíl:
Zhodnocení hormonálních parametrů a charakteristik cyklů (hladiny estradiolu a LH v den 5 a v den aplikace hCG) v randomizovaném srovnání dlouhého GnRH agonistického versus GnRH antagonistického protokolu v neselektované skupině žen.

Typ studie:
Randomizovaná prospektivní pilotní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Sanatorium Pronatal, Praha.

Předmět a metoda:
Od ledna 2006 do června 2006 jsme randomizovali 40 neselektovaných pacientek do GnRH agonistické (dlouhý protokol triptorelin 0,1 mg) a GnRH antagonistické (cetrorelix 0,25 mg) skupiny. Úvodní dávku jsme doporučili od 150 do 225 IU follitropinu beta nebo hMG na základě znalosti ovariální odpovědi na anamnestickou léčbu klomifencitrátem. Ultrazvukovou kontrolu jsme provedli 5. den cyklu a dále 8. den cyklu. Odběr krve na estradiol (E2) a LH jsme realizovali 5. den a v den aplikace hCG.

Výsledky:
Randomizovali jsme 21 pacientek v GnRH agonistickém a 19 pacientek v GnRH antagonistickém protokolu. Prokázali jsme E2 den 5 (pg/ml) 269 ± 243 vs. 385 ± 293, LH den 5 (IU/l) 1,7 ± 1,2 vs. 2,8 ± 1,4, E2 v den aplikace hCG (pg/ml) 1548 ± 1167 vs. 1397 ± 1076 (p<0,05) and LH v den aplikace hCG (IU/l) 2,2 ± 1,9 vs. 1,4 ± 1,1 (ns), výšku endometria (mm) 10,6 ± 1,8 vs. 9,2 ± 0,9 (ns), celková spotřeba FSH (IU) 1865 ± 517 vs. 1513 ± 357 (p<0,001), počet dní aplikace FSH 9,3 ± 1,6 vs. 7,8 ± 1,2 (p<0,001) v GnRH agonistickém vs. GnRH antagonistickém protokolu, resp.

Závěr:
Existují významné odlišnosti v hormonálních parametrech a v charakteristikách cyklu pro oba protokoly (delší stimulace a spotřeba většího množství gonadotropinů, vyšší hodnota E2 v den aplikace hCG v GnRH agonistickém protokolu oproti stimulaci s antagonisty GnRH).

Klíčová slova:
indukce ovulace, IVF, ICSI, gonadotropiny, folitropin beta, estradiol, OHSS.

ÚVOD

Na celém světě narůstá počet žen, které pro léčbu neplodnosti podstupují v rámci asistované reprodukce mimotělní oplodnění [12, 16]. Cílem asistované reprodukce je porod jednoho zdravého plodu. Indukce ovulace je metoda k zajištění omezeného počtu kvalitních oocytů [11]. Nehledě na typy stimulačních protokolů a použitých léků je ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS) vedle vícečetného těhotenství nejčastější komplikací metod asistované reprodukce [7]. Incidence OHSS je do 14 % [19]. Jde o iatrogenní stav s potenciálně život ohrožujícími komplikacemi [16, 18]. V moderním pojetí je důležitější prevence než léčba [8]. U pacientů s OHSS byly prokázány vysoké hladiny estradiolu a dále byla prokázána skutečnost, že vysoké hladiny estradiolu jasně korelují s rozvojem, popř. závažností OHSS [3]. Na druhé straně vysoké dávky estrogenů nevyvolají OHSS v animálním modelu [5]. V průběhu cyklů mimotělního oplodnění jsou hladiny estradiolu používány společně s ultrazvukovým vyšetřením pro upřesnění dávky gonadotropinů [7, 16]. Haning et al. [9] shrnuje, že měření hladin estradiolu v průběhu stimulačního protokolu je spolu s přesným ultrazvukovým vyšetřením cestou predikce rizika OHSS.

Ideální stimulační protokol musí zajistit prevenci předčasné sekrece LH, patřičný počet oocytů, očekávaný těhotenský index a být přijatelný pro pacientky [19]. GnRH agonistický protokol byl standardem po více než 10 let [6]. GnRH agonisté se vážou na specifické receptory hypofýzy. Po počátečním stimulačním efektu (vyplavení endogenního FSH a LH) po 14 dnech účinku nastává fáze útlumu sekrece gonadotropinů – downregulace, spojená s hypoestrinním stavem – E2<50 pg/ml. Tím je zajišťěna prevence předčasné sekrece LH [7, 10]. Na druhé straně GnRH antagonistický protokol nabízí rychlou a krátkodobou kompetitivní blokádu hypofyzární sekrece vazbou na specifické receptory hypofýzy [1, 4]. V porovnání s GnRH agonisty chybí počáteční stimulační efekt. Užití GnRH antagonistického protokolu se v současné době rozšiřuje.

CÍL STUDIE

Primárním cílem je porovnání hormonálních charakteristik cyklů stimulovaných agonisty GnRH a gonadotropiny v dlouhém protokolu a cyklů stimulovaných antagonisty GnRH a gonadotropiny.

Sekundárním cílem je hodnocení výšky endometria, celkové spotřeby FSH, délky aplikace FSH a počtu folikulů.

STATISTICKÁ ANALÝZA

Statistická analýza je provedena pomocí χ² testu analýzy četnosti, Studentova t-testu. Hladina významnosti alfa 0,05 (p<0,05) je považována za statisticky významnou.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Od ledna 2006 do června 2006 jsme randomizovali 40 neselektovaných pacientek do GnRH agonistické (dlouhý protokol triptorelin 0,1 mg) a GnRH antagonistické (cetrorelix 0,25 mg) skupiny. Randomizace byla provedena pomocí www.randomization.com a obálkové metody. Indikací léčby neplodnosti byl andrologický a tubární faktor, anovulace, endometrióza nebo idiopatický faktor neplodnosti. Úvodní dávku jsme doporučili od 150 do 225 IU folitropinu beta nebo hMG na základě znalosti ovariální odpovědi na anamnestickou léčbu klomifencitrátem. Ultrazvukovou kontrolu jsme provedli 5. den cyklu a dále 8. den cyklu. Odběr krve na estradiol a LH jsme realizovali 5. den a v den aplikace hCG.

Vstupní kritéria

Sterilita nejméně 1 rok.

Věk 18 až 38 let.

BMI 18–30 kg/m².

Bazální hladiny FSH a LH<10 IU/l.

Kritéria zamítnutí účasti ve studii

Anamnéza nedostatečné ovariální odpovědi na ovariální stimulaci (low responder).

Anamnéza OHSS.

Spontánní těhotenství před léčbou.

Ovariální cysta nebo jiná abnormalita vaječníku.

Průběh studie

1. Zajistili jsme souhlas Etické komise Fakultní nemocnice Hradec Králové.
2. Vysvětlili jsme cíle a metodu studie, podepsali jsme informovaný souhlas.
3. Ultrazvukovým vyšetřením před aplikací gonadotropinů jsme vyloučili ovariální cysty.
4. Randomizovali jsme pacientky do skupiny GnRH agonista vs. GnRH antagonista.
5. Počáteční dávku gonadotropinů jsme určili na základě hodnot bazálního FSH, počtu antrálních foliklů – antral follicle count (AFC) a znalosti předchozí odpovědi léčby klomifencitrátem(150–250 IU denně, obvykle 200 IU).
6. Folikulární vývoj jsme monitorovali ultrazvukovým vyšetřením 5. a 8. den menstruačního cyklu, pátý den a v den aplikace hCG jsme odebrali krev na E₂, LH.
7. hCG 10 000 IU jsme aplikovali při dosažení průměru 18 mm u nejméně 3 foliklů a výšky endometria 8 mm.

VÝSLEDKY

Výsledky jsou shrnuty v tabulkách 1–6.

DISKUSE

Estradiol plní v reprodukčním systému klíčové funkce. Je zodpovědný za produkci cervikálního hlenu, proliferaci endometria a indukuje LH vrchol uprostřed menstruačního cyklu. Hladina estradiolu v plazmě je dobrý indikátor diferenciace granulózových buněk a folikulární maturace před ovulací. Gardner uvádí, že syntéza E₂ je přímo úměrná folikulární velikosti a udává, že zralý folikul produkuje 200 pg/ml estradiolu [7].

Hodnota E₂ je významným parametrem v predikci rizika OHSS. Retrospektivní studie [3] prokazuje, že u pacientů s hodnotou E₂ >6000 pg/ml v den aplikace hCG a s počtem získaných oocytů >30 je riziko rozvoje vážného OHSS 80 %. Morris et al. [9] shrnuje, že významná hodnota estradiolu je >4000 pg/ml a že monitorování indukce ovulace jen ultrazvukovým vyšetřením bez znalosti hladin estradiolu je nedostatečné k prevenci OHSS. Ve stimulaci s GnRH analogy Rizk et al. [17] doporučuje použít malé dávky gonadotropinů, dále upravit dávku podle ovariální odpovědi a předvídat riziko OHSS společným užitím ultrazvukového vyšetření a znalosti sérových hladin estradiolu. Aboulghar et al. uvádí, že sérová hladina E₂ 3000 pg/ml je všeobecně doporučována jako optimální pro podání hCG [2]. Brinsden [5] a Meirow [13] popisují ojedinělé případy OHSS i při nízkých hladinách estradiolu (předpokládá se porucha tvorby estrogenů).

Těhotenství hraje významnou roli v etiopatogenezi OHSS. Při porovnání rizika OHSS mezi ženami s darovanými vajíčky a ženami léčenými pro neplodnost autoři studie [14] prokázali, že u 139 cyklů (dárkyně vajíček n=72 a IVF n=67) s hladinou estradiolu >4000 pg/ml a počtem vajíček >25 nebyl pozorován případ OHSS ve skupině dárkyň vajíček v porovnání se 6 případy OHSS ve skupině léčených žen metodou IVF. Relativní riziko vzniku OHSS s těhotenstvím je 12.

Představu o výhodnosti časného průkazu hladin estradiolu nabízí Gardner [7]. Uvádí možnost průkazu hladin E₂ v den 3 jako parametr predikce ovariální odpovědi. Velká multicentrická, randomizovaná studie [1] nabízí kontrolu hormonálních hladin den 6.

V naší práci byly poprvé určeny hladiny E₂ a LH v den 5 a v den aplikace hCG pro oba protokoly pro neselektovanou skupinu žen. Taková randomizovaná studie nebyla dosud v odborné literatuře prezentována.

Koncentrace estradiolu a LH jsou uvedeny v grafu 1 a grafu 2.

Pro vývoje hladin E₂ a LH jsou oba protokoly odlišné a přitom charakteristické. U GnRH agonistického protokolu po ověření desenzitizace s hodnotou E₂< 50 pg/ml pozorujeme pomalý nárůst E₂ v den 5, následně vystřídaný rychlým nárůstem E₂ v den aplikace hCG. U GnRH antagonistického protokolu naopak pozorujeme vyšší hladiny E₂ v den 5 a v souvislosti s aplikací GnRH antagonisty v den 7 pomalejší nárůst E₂ v den aplikace hCG. Účinek injekční formy GnRH agonisty s krátkým účinkem (triptorelin 0,1 mg denně s.c.) na prevenci LH vrcholu (LH <5 IU/l) je prokazatelný hladinami LH 1. den, 5. den i v den aplikace hCG. U GnRH antagonistického protokolu naopak 5. den hladina LH odpovídá endogenní sekreci (není útlum), dále klesá v souvislosti s aplikací GnRH antagonisty a jeho rychlým nástupem účinku. Nebyly prokázány statistické odlišnosti mezi studovanými skupinami. Byly prokázány statistické odlišnosti v parametrech celkové spotřeby FSH, trvání aplikace FSH, hladina E₂ v den aplikace hCG pro oba srovnávané stimulační protokoly.

Sérovými hladinami E₂, LH, FSH a prolaktinu ve skupině žen léčených pro idiopatický a andrologický faktor se zabýval Zikopoulos [19]. V jeho randomizované studii porovnával nazální formu GnRH agonisty (buserelin 600 μg) s GnRH antagonistou (cetrorelix 0,25 mg) s aplikací rekombinantního FSH (folitropin beta) následovanou intrauterinní inseminací. Autor popsal identický vývoj hladin E₂ i LH jako v naší studii. Na rozdíl od naší práce ve skupině GnRH antagonisty odebíral krev na stanovení E₂ a LH také v den 1. Při použití 150 IU rFSH denně autor zastavil 1 cyklus pro riziko OHSS. Samotný projev OHSS nepozoroval.

V prospektivním, ale nerandomizovaném porovnání obou studovaných protokolů Ragni potvrdil rychlejší vývoj foliklů a nižší spotřebu gonadotropinů ve skupině GnRH antagonisty [15]. Jeho výsledky jsou v souladu s naší prací.

Omezení pilotní randomizované studie jsme shledali v nejednotné skupině použitých gonadotropinů (urinární gonadotropiny i gonadotropiny rekombinantní). Vedeni snahou o co největší přesnost studie a její největší vypovídací hodnotu jsme následně připravili studii pro 100 žen (50 žen randomizovaných v každé skupině) a použili jsme jediný gonadotropin - folitropin beta. Randomizovanou studii jsme zaměřili na užití znalosti hladin estradiolu v den 5 a v den aplikace hCG na predikci rizika vzniku OHSS.

Práce je součástí doktorského studia Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Hradci Králové.

ZÁVĚR

Prokázali jsme významné odlišnosti v hormonálních charakteristikách a v charakteristikách cyklu pro oba protokoly (delší stimulace a spotřeba většího množství gonadotropinů, vyšší hodnota E₂ v den aplikace hCG v GnRH agonistickém protokolu vs. GnRH antagonistický protokol).

MUDr.Robert Středa

Sanatorium Pronatal

Na Dlouhé mezi 4/12

147 00 Praha 4

rstreda@seznam.cz