Autoimunitní anti-N-methyl-D-aspartát receptorová encefalitida – paraneoplastický projev ovariálního teratomu

Overview

Cíl práce: Prezentace případu a následného dia­gnostického a terapeutického postupu autoimunitní encefalitidy způsobené přítomností ovariálního teratomu. Kazuistika: Popisujeme případ mladé ženy s projevy akutní psychotické ataky nereagující na antipsychotickou léčbu, u které byla v rámci mezioborové spolupráce ve Fakultní nemocnici v Olomouci dia­gnostikována anti-N-methyl-D-aspartát receptorová encefalitida. Závěr: Tento typ vzácné a potenciálně fatální paraneoplastické limbické encefalitidy se vyskytuje převážně u mladých žen. Vzhledem k vysoké variabilitě neuropsychiatrických symptomů je dia­gnostika onemocnění velmi obtížná, a proto jsou pacientky často primárně nesprávně léčeny pro jiné neurologické nebo psychiatrického onemocnění. Prognosticky nejdůležitější je včasná dia­gnostika a adekvátní terapie.

Klíčová slova:

paraneoplastický syndrom – ovariální teratom – anti-N-methyl-D-aspartát receptorová encefalitida (anti-NMDAR encefalitida)

Úvod

Anti-N-methyl-D-aspartát receptorová encefalitida (anti-NMDAR encefalitida) je vzácné a potenciálně letální neurologické onemocnění vyskytující se převážně u žen v adolescenci. Jedná se o typ autoimunitní encefalitidy asociované nejčastěji s přítomností ovariálního teratomu. První zmínka pochází z roku 2007 (Dalmau et al). Tato encefalitida se manifestuje psychiatrickými symptomy, poruchami paměti nebo záchvaty. Neléčené onemocnění může vést k smrtelné hypoventilaci, autonomní nestabilitě a katatonii [1]. Popisujeme případ mladé ženy s projevy akutní psychotické ataky nereagující na antipsychotickou léčbu, u které byla v rámci mezioborové spolupráce ve Fakultní nemocnici v Olomouci (FNOL) dia­gnostikována anti-NMDAR encefalitida.

Kazuistika

Pacientka, 21 let (výška 153 cm, hmotnost 48 kg), byla přivezena rychlou záchrannou službou na oddělení urgentního příjmu FNOL s rozvojem akutní psychotické poruchy manifestující se zmateností, auditivními halucinacemi, psychomotorickým neklidem a agresí. Žena byla bez jakékoli předchozí psychiatrické anamnézy a s ničím se chronicky ani akutně neléčila. Bylo provedeno klinické, laboratorní a toxikologické vyšetření, dále i nativní CT mozku, vše s negativním nálezem. Pacientka, nebezpečná sobě i okolí, byla následně detinována na Psychiatrické klinice pro suspekci na akutní psychotickou poruchu se symptomy schizofrenie. Týden byla léčena antipsychotiky, podstoupeno také jedno sezení elektrokonvulzivní terapie, nicméně stav byl spíše zhoršený oproti stavu při přijetí. Vzhledem k atypickému průběhu psychózy bez efektu na antipsychotickou terapii bylo požadováno neurologické vyšetření. Klinický nález byl bez jasných známek ložiskové léze či meningeálního dráždění. Na magnetické rezonanci (MR) mozku s kontrastem byla patrná pouze nespecifická drobná ložiska v bílé hmotě frontálně bilaterálně. Elektroencefalografický záznam (EEG) byl v mezích normy. V likvoru přítomen nález cytoproteinové disociace (lymfocytární pleiocytóza, celková bílkovina v normě), kultivace negativní. Průkaz anti-NMDAR protilátek podporoval dia­gnózu autoimunitní limbické encefalitidy. Pacientka byla následně přeložena na Neurologickou kliniku. Podstoupila PET/CT vyšetření – bez nálezu viabilní nádorové tkáně. Anti-NMDAR encefalitida bývá často asociována s přítomností ovariálních teratomů, proto byla provedena MR pánve (obr. 1) a gynekologické vyšetření. Nalezena anechogenní cysta pravého ovaria velikosti 25 × 23 × 22 mm se septem a drobnou kalcifikací. U pacientky byla indikována cystektomie pravého ovaria. Při laparoskopickém výkonu byla enukleována a v endobagu extrahována neporušená cysta. Z výsledků histologie potvrzen zralý teratom s obsahem chrupavky, respiračního epitelu a gliálních buněk (obr. 2). Pacientka byla na neurologii léčena kortikoidy a intravenózním imunoglobulinem, stav se následně výrazně zlepšil. Přetrvávalo pouze mírné zpomalení psychomotorického tempa, kontakt s realitou narušen nebyl. Žena byla propuštěna domů ve stabilizovaném stavu. Celková délka hospitalizace trvala 2 měsíce.

Diskuze

Anti-NMDAR encefalitida je autoimunitní onemocnění způsobené přítomností ovariálního teratomu, především u mladých žen. Může postihovat různé věkové kategorie, vč. mužů i dětí. Mezi další popsané tumory v souvislosti s tímto onemocněním patří např. lymfomy, malobuněčný karcinom plic, neuroektodermální tumor či mediastinální teratom [2]. Z důvodu nedostatku studií zabývajících se výskytem tohoto onemocnění je jeho přesná incidence neznámá [3]. Většinou se jedná o zralé teratomy a častější výskyt je popisován u asijské populace [4]. Části nervové tkáně přítomné v ovariálním teratomu obsahují NMDAR podjednotky, které mohou být antigenními substancemi k tvorbě IgG protilátek [5]. Vzniklé anti-NMDAR protilátky cirkulují v séru a likvoru a reagují s NMDAR receptory, především v oblastech hippocampu a strukturách frontálního laloku [6]. Klinický průběh tohoto postižení má tendenci k postupné progresi a symptomy jsou velmi variabilní. U 70 % pacientů se vyskytuje prodromální fáze (bolesti hlavy, zvýšená teplota, gastrointestinální problémy, katar horních cest dýchacích), která předchází cca 14 dní neuropsychiatrickou symptomatologii (poruchy paměti, akutní psychóza, epileptické záchvaty, poruchy řeči, mimovolní pohyby). Stav může vyústit až do autonomní a dechové nestability [7]. Až 77 % pacientů je iniciálně nesprávně dia­gnostikováno a zaléčeno jako jiné neurologické nebo psychiatrické onemocnění (schizofrenní ataka, bipolární porucha aj.) [1]. V rámci diferenciální dia­gnostiky je nutno pomýšlet na primární psychiatrickou poruchu, abúzus drog, maligní neuroleptický syndrom nebo infekční encefalitidu [4]. Ke stanovení správné dia­gnózy je zcela nezbytný multidisciplinární přístup. Není žádný stanovený dia­gnostický management [1]. Zobrazení MR je často v normě nebo vykazuje hyperintenzity frontálně a temporálně [6]. EEG nálezy jsou často nespecifické [1], u 30 % je přítomen vzorec „extreme delta brush“ [8]. V likvoru mnohdy nalézáme lymfocytární pleiocytózu [8]. Dia­gnosticky určující je klinická symptomatika a pozitivita anti-NMDAR protilátek v séru nebo likvoru [5]. Zejména u mladých žen je namístě ultrasonografické gynekologické vyšetření vzhledem k vysoké asociaci tohoto onemocnění s přítomností ovariálních teratomů. Prognosticky nejdůležitější je včasná detekce tumoru s jeho odstraněním a následná imunosupresivní terapie kortikosteroidy, imunoglobulinem, event. plazmaferéza či rituximab a cyklofosfamid při špatné odezvě na terapii [9]. Pacientka z námi popisované kazuistiky podstoupila laparoskopické odstranění ovariálního teratomu a následnou imunoterapii. Histologicky byl potvrzen zralý ovariální teratom. Chirurgická a farmakologická terapie byla s efektem, k výrazné regresi symptomů došlo během 1 měsíce.

Závěr

Paraneoplastická autoimunitní anti- -NMDAR encefalitida asociovaná s přítomností ovariálního teratomu je vzácné a často obtížně dia­gnostikovatelné onemocnění. Příčinou jsou gliální buňky přítomné v teratomu produkující protilátky, odstraněním tumoru dojde k zastavení jejich produkce. Prognóza závisí na včasné dia­gnóze, chirurgickém odstranění tumoru a následné imunosupresivní terapii. Nerozpoznané a neléčené onemocnění může mít fatální následky. Podezření na anti-NMDAR encefalitidu vzniká v případě první psychotické ataky nereagující na antipsychotickou  terapii.

Doručeno/Submitted: 25. 10. 2021

Přijato/Accepted: 29. 10. 2021

MUDr. Alžběta Benická

Porodicko-gynekologická klinika

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

alzbeta.benicka@fnol.cz

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Publication ethics: The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.
Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/práce nemají žádný konflikt zájmů.
Conflict of interests: The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning the drugs, products or services used in the study.