Robotická stagingová lymfadenektomie v těhotenství – kazuistika

Overview

Cíl studie: Představujeme případ 43leté pacientky s dia­gnostikovaným adenokarcinomem hrdla děložního v 15. týdnu gravidity, která podstoupila stagingovou roboticky asistovanou laparoskopickou pánevní lymfadenektomii k histologickému vyloučení postižení lymfatických uzlin. Na základě vyšetření lymfatických uzlin byl zvolen další terapeutický postup. Závěr: U těhotných pacientek s karcinomem hrdla děložního představuje roboticky asistovaná laparoskopická lymfadenektomie velmi šetrný a účinný způsob stagingového  zákroku.

Klíčová slova:

těhotenství – robotická chirurgie – karcinom hrdla děložního – pánevní lymfadenektomie

Úvod

Odhaduje se, že rakovina komplikuje 1 z 1 000 těhotenství [1]. V posledních desetiletích se věk rodících žen neustále zvyšuje, a tím se relativně zvyšuje výskyt rakoviny v těhotenství. Mezi jeden z nejčastěji dia­gnostikovaných tumorů v těhotenství patří karcinom hrdla děložního [2,3]. Incidence tohoto onemocnění v těhotenství se odhaduje na 1,4–4,6 na 100 000 těhotenství [4]. Včasná detekce, správný staging onemocnění a vhodná léčba jsou zásadní pro optimalizaci onkologické léčby u těhotných žen. V případě doplnění zobrazovacího vyšetření k upřesnění stadia onemocnění musíme volit takové metody, které zabraňují zbytečnému vystavení plodu ionizujícímu záření. Preferujeme ultrasonografické (USG) vyšetření a magnetickou rezonanci (MR). Magnetická rezonance je bezpečná metoda v jakékoli fázi těhotenství, ovšem podání kontrastní látky gadolinia má být velice pečlivě zváženo pro jeho rizika na plod [5]. Klinický staging nádorového onemocnění hrdla děložního je stejně jako u netěhotné populace stanoven dle Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics).

Léčba nádorového onemocnění v těhotenství záleží na klinickém stadiu onemocnění. Robotická chirurgie je považována za standardní metodu při chirurgickém stagingu karcinomu hrdla děložního. U těhotných pacientek je preferován minimálně invazivní laparoskopický přístup před laparotomickým [6]. V dostupné literatuře existuje velmi omezené množství údajů o využití roboticky asistované laparoskopie pro provedení lymfadenektomie u pacientek s karcinomem hrdla děložního v těhotenství. V předkládané kazuistice popisujeme využití robotické pánevní lymfadenektomie u těhotné pacientky s karcinomem hrdla děložního stadia T1b.

Vlastní pozorování

Žena (43 let), tercigravida, nullipara, byla odeslána do Onkologického centra Porodnicko-gynekologické kliniky FN Olomouc od ambulantního lékaře, kde byla provedena knips bio­psie hrdla děložního pro nález tumoru hrdla děložního v 15. týdnu gravidity. Histologicky byl verifikován adenokarcinom. Pacientka anamnesticky již prodělala dvě těhotenské ztráty, a to spontánní potrat v časném stadiu těhotenství a následně indukovaný potrat ve 23. týdnu gravidity pro intrauterinní odúmrtí plodu.

V našem centru bylo doplněno kolposkopické vyšetření a dále zobrazovací stagingové vyšetření k identifikaci stadia nádorového onemocnění čípku děložního. Jednalo se o expertní USG a MR pánve (obr. 1). Zobrazovací vyšetření vyloučilo postižení parametrií a metastatické postižení pánevních uzlin. Dle zobrazovacího vyšetření se jednalo o stadium T1b.

Byl proveden pohovor s pacientkou o možnostech léčby. Pacientka i přes onkologické riziko (při selhání chemoterapie riziko progrese onemocnění či jeho šíření), které vzniká po léčbě zachovávající těhotenství, odmítá navrhovanou radikální chirurgickou léčbu. Trvá na zachování těhotenství. Pacientka byla poučena o rizicích vznikajících u plodu, tedy o riziku předčasného porodu nezralého novorozence, a rizicích, které vznikají pro plod po podání systémové léčby. S pacientkou byl podepsán negativní reverz s navrhovanou radikální operační léčbou.

Na základě gynekologicko-onkologického boardu bylo indikováno doplnění stagingového vyšetření lymfatických uzlin před event. neoadjuvantní systémovou léčbou k vyloučení metastatického postižení uzlin. Výkon byl zvolen minimálně invazivní metodou roboticky asistované laparoskopie dne 21. 5. 2020 v 18. týdnu těhotenství (obr. 2). Robotická operace proběhla standardně, bez komplikací, na robotickém systému DaVinci Xi s porty rozmístěnými v linii umbiliku (obr. 3). Operační výkon trval 105 min. Celková krevní ztráta do 20 ml. Pacientka byla propuštěna do domácí péče 4. pooperační den.

Odebráno bylo celkem 27 lymfatických uzlin. Histologicky bylo vyloučeno šíření nádoru do lymfatických uzlin. Po vyloučení nádorového postižení uzlin bylo přistoupeno k pokračování léčby pomocí systémové terapie. Proběhlo podání devíti cyklů (cisDDP + paclitaxel) systémové léčby s cílem dosažení přiměřené zralosti plodu. Na základě mezioborového konzilia bylo naplánováno ukončení těhotenství v 31. týdnu gravidity. Dne 18. 8. 2020 po dosažení gestačního stáří 30+5 byl proveden plánovaně císařský řez s následnou radikální chirurgickou léčbou – radikální hysterektomií s oboustrannou adnexektomií. Definitivní stadium po neoaduvantní léčbě bylo patology uzavřeno jako FIGO IA1 ypT1a1 ypN0 M0 Mandard TRG3. Pacientka tedy byla pooperačně indikována k přísné dispenzarizaci, toho času bez známek recidivy  onemocnění.

Diskuze

Dia­gnóza invazivního cervikálního karcinomu v graviditě je velmi závažná a představuje velmi obtížnou situaci jak pro pacientku a její rodinu, tak i pro lékaře stanovující další postup léčby. V případě onemocnění karcinomem hrdla děložního v těhotenství je nejnáročnější rozhodnout, zda léčbu odložit, nebo zahájit. O těhotnou pacientku by se měl starat multidisciplinární tým sestávající z onkogynekologa, onkologa, neonatologa a klinického psychologa. Při stanovování dalšího postupu multidisciplinárním týmem je nutné brát v úvahu přání pacientky ohledně dalšího pokračování těhotenství. Okamžitá léčba s ukončením těhotenství by měla být provedena v případech metastatického postižení lymfatických uzlin, rychlé progresi nádorového onemocnění během těhotenství a pokud pacientka preferuje ukončení těhotenství [2]. Pacientky, které si nepřejí přerušení těhotenství, vyžadují individuální přístup a definitivní rozhodnutí na základě stadia onemocnění, gestačního stáří plodu, fetální viability, léčebných možností a preferencí pacientky. Údaje o managementu těchto pacientek jsou limitované. Radioterapie je kontraindikována pro riziko neletálního poškození plodu a riziko vyvolání potratu [2].

Klinický staging postižení lymfatických uzlin pomocí zobrazovacího vyšetření může být falešně negativní a nedokáže plně odhalit nodální postižení. Histopatologické hodnocení lymfatických uzlin je nejpřesnější metodou pro vyhodnocení jejich případného metastatického postižení.

Laparoskopická pánevní lymfadenektomie umožňuje bezpečnou minimálně invazivní metodu detekce pacientek s postižením lymfatických uzlin, a tím i odhalení vysoce rizikového onemocnění, které vyžaduje ukončení těhotenství [3].

Laparoskopický staging lymfatických uzlin by měl být nabízen do 22. týdne těhotenství, počínaje stadiem IA1 s pozitivní invazí do lymfovaskulárního prostoru a dále ve vyšších stadiích onemocnění. Ve stadiích IB2 a týdnu gestace nižším než 22. týden je doporučována pánevní lymfadenektomie se sledováním anebo s následnou neoadjuvantní systémovou léčbou. Ovšem při nálezu pozitivního nodulárního postižení (vč. mikrometastáz) je doporučováno ukončení těhotenství. Pokročilá stadia nádorového onemocnění hrdla děložního jako IB3 a vyšší anebo nodulární postižení lymfatických uzlin by měly být indikací k ukončení  těhotenství [4].

Z doporučení Mezinárodní sítě pro rakovinu, neplodnost a těhotenství (INCIP – International Network on Cancer, Infertility and Pregnancy), jež zahrnuje již 62 zdravotních center v 25 zemích světa, vyplývá, že laparoskopická, popř. robotická pánevní lymfadenektomie představuje metodu volby při dia­gnostice metastatického postižení lymfatických uzlin od stadia IA1–IB2 (schéma 1).

V dostupné literatuře jsme zaznamenali jeden případ těhotné pacientky podstupující roboticky asistovanou laparoskopickou lymfadenektomii. Jedná se o kazuistiku publikovanou v roce 2013 autory Rojas a Moroney. Popisuje případ pacientky v 12. týdnu gravidity s histologicky verifikovaným, špatně diferencovaným spinocelulárním karcinomem. Dle stagingového MR vyšetření pánve se jednalo o 4,2 cm exofyticky rostoucí tumor hrdla děložního bez průkazu postižení parametrií a bez průkazu metastatického pánevního onemocnění. Pacientce byly navrženy možnosti léčby a zvolila si stejně jako v našem případě histopatologické vyloučení postižení lymfatických uzlin pomocí robotické operace. Operace byla provedena v 16. týdnu těhotenství. Bylo odebráno celkem 25 lymfatických uzlin (20 pánevních, 5 paraaortálních), z toho jedna uzlina externí ilická vpravo byla histologicky pozitivní na metastázu. Byl zvolen definitivní způsob řešení pomocí chemo-radioterapie s cílem maximalizovat přežití pacientky. Pacientka zahájila podání systémové léčby a dále odmítla radioterapii. Pro obavy pacientky bylo tedy přistoupeno k radikální hysterektomii a následné chemo-radioterapii. Pacientka byla v době publikování 18 měsíců bez recidivy onemocnění [7]. Tyto dva případy tedy demonstrují důležitost provedení histopatologického vyšetření lymfatických uzlin a různé terapeutické postupy dle výsledku tohoto  vyšetření.

Vynikající onkologický výsledek u stadií IB1–IB3 po proběhlé stagingové lymfadenektomii byl uveřejněn v systematickém přehledu Morice et al, kteří ve svém přehledu shromáždili data od 76 pacientek s průměrem sledování 37,5 měsíce [8].

Laparoskopická operace v těhotenství byla dříve považována za kontraindikovanou. Pneumoperitoneum nezbytné pro laparoskopii se považovalo za ohrožující pro matku i plod. Předpokládal se škodlivý efekt expozice oxidu uhličitého na plod u pneumoperitonea používaného při laparoskopickém výkonu. U těhotné panovaly obavy ohledně zvýšeného nitrobřišního tlaku pneumoperitonea na oblast dolní duté žíly, čímž by mohlo docházet k tlumení venózního návratu a dále tlumit ventilaci zvýšeným tlakem na bránici [9,10]. Ovšem dalším pozorováním bylo prokázáno, že laparoskopická operace neznamená zvýšení rizik. Dále se prokázal pozitivní efekt laparoskopické operace, a to ve zkracování délky hospitalizace, snížení potřeby omamných látek a úpravě dietního postupu [11]. Nedávná studie porovnávající těhotné ženy podstupující laparoskopickou operaci a laparotomický přístup dokonce prokázala, že skupina žen operovaná pomocí metod minimálně invazivních, tedy laparoskopií, byla spojena s méně nežádoucími účinky na plod, kratšími operačními časy a kratší délkou hospitalizace [6].

Robotická chirurgie ve srovnání s laparoskopií nabízí řadu výhod, které se obzvláště využijí při výkonu u těhotné pacientky. Výhodami jsou třírozměrná vizualizace, pohyblivé konce nástrojů a ergonomická pozice chirurga během operačního výkonu. Tyto benefity dávají chirurgovi možnost detailního zobrazení disekčních vrstev při preparaci lymfatických uzlin okolo cév a nervů, což vede k omezení výsledné krevní ztráty [12].

Závěr

Histopatologické vyšetření lymfatických uzlin hraje při plánování terapeutického postupu v případě invazivního nádorového onemocnění hrdla děložního u těhotné pacientky zásadní roli. U těhotných pacientek s karcinomem hrdla děložního představuje roboticky asistovaná laparoskopická lymfadenektomie velmi šetrný a účinný způsob stagingového zákroku.

Doručeno/Submitted: 29. 10. 2021

Přijato/Accepted: 2. 11. 2021

MUDr. Veronika Staňková

Porodicko-gynekologická klinika

LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

veronika.stankova@fnol.cz

Publikační etika: Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Publication ethics: The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.
Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie/ práce nemají žádný konflikt zájmů.
Conflict of interests: The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning the drugs, products or services used in the study.