Intersticiální gravidita

Overview

Cíl: Kazuistika pacientky s intersticiální graviditou s anamnézou hyperprolaktinemie. Kazuistika: Žena, 30 let, byla hospitalizována pro podezření na mimoděložní těhotenství a byla referována k laparoskopii. Peroperačně byla zjištěna intersticiální gravidita, která byla řešena laparoskopickou salpingektomií a kornuostomií. Závěr: Intersticiální gravidita představuje závažný medicínský problém, protože nepoznaná může být pro ženu fatální. Dia­gnostika, i přes pokroky především v ultrazvukovém vyšetření, bývá často nepřesná. Laparoskopická evakuace s následnou suturou děložního rohu představuje jednu z možných řešení. Jedná se o metodu bezpečnou a minimálně invazivní.

Klíčová slova:

laparoskopie – methotrexát – intersticiální gravidita

Úvod

Intersticiální gravidita (IG) je vzácná forma mimoděložního těhotenství, která představuje 2 % těchto gravidit [1]. IG nastává, když se blastocysta implantuje v intersticiální části tuby. V tomto místě je tuba 0,7 mm široká a 1–2 cm dlouhá a má lehce spirálovitý průběh. Dle místa uložení rozlišujeme formu uterointersticiální, pravou intersticiální a tubointersticiální. Při pohledu do malé pánve je pak vidět tumor (těhotenství) laterálně a dorzálně od ligamentum teres uteri. IG je svou lokalizací zvláště nebezpečná, protože v rohu děložním se stýkají větve uterinní a ovarické arterie a taková blízkost poměrně velkých cév a s ní související značné prokrvení dané oblasti znamená vždy velké nebezpečí silného krvácení. Závažnou komplikací IG je ruptura dělohy s následným masivním krvácením, ke které obvykle dochází před 12. týdnem těhotenství. Úmrtnost je 6–7krát vyšší než u klasického mimoděložního těhotenství [2]. Termín IG je někdy mylně zaměňován s termínem kornuální gravidita, což odkazuje na přítomnost gestačního váčku buď v rudimentárním děložním rohu, v jednorohé děloze, v jednom z rohů dvourohé dělohy nebo v horní části dělohy se septem. Historicky byla IG dia­gnostikována často až při laparotomii pro hemoperitoneum při ruptuře dělohy a ve 40 % bylo nutné provést hysterektomii [3].

Kazuistika

V roce 2022 byla 30letá žena hospitalizovaná na gynekologickém oddělení pro suspektní mimoděložní těhotenství. Registrujícího gynekologa navštívila pro o týden opožděné menstruační krvácení (spotting), kde při ultrazvukovém vyšetření nebyla nalezena intrauterinní gravidita a hodnota hCG byla 1 043 IU/l (hCG – human chorionic gonadotropin) s poklesem na 556 IU/l po 5 dnech. Pacientka byla odeslána k hospitalizaci. Při příjmu hodnota hCG odpovídala 408 IU/l, ostatní laboratorní parametry byly bez patologického nálezu. Při palpačním gynekologickém vyšetření byla děloha normální velikosti, nebolestivá, bez hmatné rezistence v okolí. Ultrazvukový nález: děloha v anteverzeflexi (AVF), velikosti 65 × 35 mm, endometrium 4 mm, homogenní, bez známek intrauterinní gravidity, na zadní stěně subserózní myom o průměru 15 mm, vpravo ovarium velikosti 30 × 25 mm, s folikuly, na levý děložní roh nasedá útvar 34 × 37 mm s hyperechogenním lemem, vedle levé ovarium fyziologického vzhledu (obr. 1). Anamnesticky užívala pacientka 11 let hormonální antikoncepci, po jejímž vysazení se objevila amenorea na podkladě hyperprolaktinemie, která byla léčena kabergolinem. Po ukončení terapie došlo ke spontánní koncepci. Jednalo se o první  těhotenství.

Vzhledem k podezření na mimoděložní graviditu bylo rozhodnuto o provedení laparoskopie, peroperační nález: nezvětšená děloha v AVF, na zadní stěně subserózní myom cca 2 cm, ovaria normální velikosti a struktury, v levém rohu děložním je cca 3 cm promodrávající útvar odpovídající tubointersticiální graviditě vlevo (obr. 2). Vzhledem k nálezu bylo rozhodnuto o chirurgickém řešení a byla provedena levostranná salpingektomie, incize stěny děložní nad tumorem, evakuace gravidity a byla provedena sutura rohu ve dvou vrstvách. Operaci provedl zkušený operační  tým.

Krevní ztráta v průběhu výkonu byla 350 ml. Pacientka byla 2. den po operaci propuštěna. Histopatologické vyšetření potvrdilo ektopickou graviditu. Kontrolní pooperační ultrazvukové vyšetření 3 týdny po výkonu ukázalo dostatečnou tloušťku myometria v oblasti sutury (obr. 3). K dalšímu sledování byla pacientka předána do péče registrujícího gynekologa. Snaha o další graviditu byla doporučena s minimálním odstupem 6 měsíců od operace, a proto byla pacientka objednána na říjen letošního roku k ultrazvukové hysterosalpingografii.

Diskuze

V dnešní době je díky vysoké citlivosti ultrazvukového vyšetření a odbornému povědomí dia­gnostika IG časnější a přesnější, ale stejně jako terapie s sebou stále nese jistá úskalí. Obdobně jako v jiných případech mimoděložního těhotenství patří mezi rizikové faktory předchozí tubární gravidita, provedení in vitro fertilizace (IVF – in vitro fertilisation), operace na vejcovodech a sexuálně přenosné nemoci v anamnéze [4]. Typickými příznaky IG jsou klasické příznaky mimoděložního těhotenství (bolesti břicha a vaginální krvácení). Hemoragický šok se vyskytuje téměř u čtvrtiny pacientek, což vysvětluje relativně vysokou úmrtnost (2–2,5 %) [3].

Včasná dia­gnostika je důležitá a dnes ji usnadňuje použití sonografie a kvantitativní stanovení lidského choriového gonadotropinu. Dia­gnóza IG pomocí ultrazvuku je založena na následujících kritériích:

• prázdná dutina děložní;

• gestační váček oddělený od děložní dutiny;

• obklopený ztenčeným myometriem < 5 mm [5].

Možnosti léčby jsou konzervativní (aplikace methotrexátu) a chirurgické.

Methotrexát (MTX) je možné použít v rámci systémové léčby, přímé injekce MTX do gestačního váčku či kombinované techniky systémového a přímého podání [6,7]. Při vhodném výběru pacientky je tato terapie bezpečná, vysoce účinná a s její pomocí se lze vyhnout nutnosti operačního řešení [8].

Úspěšnost řešení pomocí MTX se pohybuje v rozmezí 60–87,5 % pro systémový MTX a 60–100 % pro místní instilaci MTX [8]. Chirurgická léčba tradičně znamenala laparotomii s hysterektomií nebo resekcí rohu děložního a byla spojena s vysokou morbiditou a negativními účinky na budoucí plodnost. Pokroky v laparoskopické chirurgii umožňují méně invazivní a méně traumatické chirurgické zákroky pro pacientky s IG. Hlavní metodou je laparoskopická kornuostomie, kdy se v místě patologického vyklenutí provede incize, odstraní se produkt početí a následně se provede sutura ve dvou vrstvách. Před kornuální incizí byly již dříve popsány různé metody ke snížení intraoperační ztráty krve, jako je injekce vasopresinu do perikornuální oblasti nebo elektrokoagulace oblasti incize. Laparoskopická resekce rohu děložního je dalším možným řešením. Zatímco resekce rohu děložního přináší zvýšené riziko ruptury dělohy v důsledku ztráty myometria a rozsáhlého zjizvení dělohy, kornuostomie odstraňuje IG a zároveň zachovává myometrium dělohy, a tím snižuje riziko následné ruptury. Kornuostomie (bez salpingektomie) je ve srovnání s resekcí rohu děložního méně riziková k poškození vejcovodu, a tím zvyšuje šanci ženy na otěhotnění do budoucna [9].

Jako další možnost řešení se nabízí transcervikální extrakce ektopické gravidity pomocí kleští pod kontrolou ultrazvuku nebo za laparoskopické či hysteroskopické asistence [10].

V našem případě se jednalo o oligosymptomatickou pacientku s podezřením na ektopickou graviditu, definitivní dia­gnóza intersticiální gravidity byla stanovena až peroperačně, proto bylo zvoleno chirurgické řešení. Vzhledem k tomu, že IG je vzácný druh mimoděložního těhotenství, neexistují ucelená data o managementu léčby a následných perinatálních výsledcích, která by doporučovala konkrétní terapeutický přístup. Proto je volba metody v rukou ošetřujícího lékaře a odvíjí se nejen od jeho zkušeností, ale také od dostupných možností.

Závěr

Vzhledem k obtížné dia­gnostice a neméně obtížnému managementu představuje IG závažný celosvětový problém. Nepoznaná může svými komplikacemi ženu ohrozit na životě. Metodou volby je konzervativní léčba za použití MTX. Spektrum operačních výkonů je o něco pestřejší, kde kornuostomie s případnou salpingektomií je jednou z metod volby. Nutno zdůraznit, že po operačním řešení IG v případě dalšího těhotenství ukončíme toto těhotenství císařským řezem.

ORCID autorky

B. Boudová 0000-0003-0444-7160

Doručeno/Submitted: 3. 9. 2022

Přijato/Accepted: 30. 9. 2022

MUDr. Anna Nestorová

Gynekologicko-porodnické oddělení

Oblastní nemocnice Trutnov, a. s.

Maxima Gorkého 77

541 01 Trutnov

nesterova.anna@nemtru.cz