Prevalencia a rizikové faktory závažných obáv z pôrodu u neselektovanej populácií rodičiek

Prevalence and risk factors for serious birth concerns in unselected population of mothers

Aim: The aim of the study was to determine the prevalence of severe fear of childbirth in a group of pregnant women, to determine the risk factors, and to prove the impact of the fear of childbirth on various obstetrics outcomes in this group. Materials and methods: The study population consists of pregnant women who gave birth at the 2^nd Gynecology and Obstetrics Department of the Faculty of Medicine, Comenius University and University Hospital Bratislava, from January 1^st, 2022, until April 31^st, 2022. After signing an informed consent, the pregnant women were given a Slovak version of the Wijma Delivery Expectancy Questionnaire (S-WDEQ), which is a psychometric tool to evaluate the prevalence of severe fear of childbirth. They were given the S-WDEQ during the 36^th and 38^th week of gestational age. The childbirth data were collected from the hospital information system after the delivery of the baby. Results and conclusion: The studied group consists of 453 pregnant women who fulfilled the inclusion criteria. Extreme fear of childbirth was identified using S-WDEQ in 10.6% (48) of them. Level of education and age were not considered to be significant predictors of fear of childbirth. Statistically significant difference was not found in terms of the age groups and groups with different levels of education. At the edge of the statistical significance were primiparas, who made up 60.4% (RR: 1.29; 95% CI: 1.00–1.68; P = 0.0525) of all women with severe fear of childbirth. Women with a history of cesarean section were significantly more frequent in the group of women with serious concerns about childbirth (RR: 3.83; 95% CI: 1.56–9.40; P = 0.0033). Women who gave birth by cesarean section due to the indication of non-progressive labour were also more often represented in the group of women with serious concerns about childbirth (RR: 3.01; 95% CI: 1.07–8.42; P = 0.0358). A higher S-WDEQ score at the 36th week of gestational age in a group of primiparous women increased the statistical probability of cesarean delivery (P = 0.0030). The statistical results are not showing the impact of fear of childbirth on the induction success and the duration of the first stage of labour in primiparous women. The fear of childbirth prevalence is relatively high and it has impact on the outcome of childbirth. The use of a validated questionnaire as a screening tool to search for women with childbirth fear could positively influence their concerns by following psychoeducational interventions in clinical care settings.

Keywords:

fear of childbirth – anxiety – Fear – Psychometrics – cesarean section – tocophobia – W-DEQ

Authors: Z. Chválna; N. Dominová; Michaela Ostatníková; Petra Pšenková ; K. Kollárová; Veronika Serátor; B. Balažovjechová; Jozef Záhumenský
Authors‘ workplace: II. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Published in: Ceska Gynekol 2023; 88(2): 80-85
Category: Original Article
doi: https://doi.org/10.48095/cccg202380

Overview

Cieľ: Cieľom práce bolo zistiť prevalenciu závažných obáv z pôrodu v skupine rodičiek, stanoviť rizikové faktory a overiť vplyv obáv z pôrodu na niektoré pôrodnícke výsledky v tejto skupine. Súbor a metodika: Do súboru boli zaradené všetky rodičky, ktoré porodili na II. gynekologicko-pôrodníckej klinike LF UK a FN Bratislava v čase od 1. 1. 2022 do 31. 4. 2022. Rodičky dostali po podpise informovaného súhlasu v 36.–38. týždni validovaný dotazník (S-WDEY – Wijma Delivery Expectancy Questionnaire) v slovenskej verzii, ktorý kvantifikuje veľkosť obáv z pôrodu. Následne boli zaznamenané aj pôrodnícke charakteristiky z nemocničného informačného systému. Výsledky a záver: Do štúdie bolo zaradených 453 rodičiek, ktoré splnili inklúzne kritériá. Z nich 48 (10,6 %) malo hodnotu S-WDEQ v pásme závažných obáv z pôrodu. Nezistili sme rizikový faktor závažných obáv, vzdelanie a vek. Na hranici štatistickej významnosti boli prvorodičky, ktoré tvorili až 60,4 % (RR: 1,29; 95% CI: 1,00–1,68; p = 0,0525) žien s nadmernými obavami z pôrodu. Ženy s anamnézou cisárskeho rezu boli štatisticky významne častejšie v skupine žien so závažnými obavami z pôrodu (RR: 3,83; 95% CI: 1,56–9,40; p = 0,0033). Ženy, ktoré porodili cisárskym rezom z indikácie nepostupujúci pôrod boli taktiež častejšie zastúpené v skupine žien so závažnými obavami z pôrodu (RR: 3,01; 95% CI: 1,07–8,42; p = 0,0358). Rovnako v skupine prvorodičiek bola vyššia hodnota S-WDEQ v 36. týždni štatisticky významným faktorom zvýšeného rizika pôrodu cisárskym rezom (p = 0,0030). Nezistili sme vplyv obáv z pôrodu na úspešnosť indukcie a na trvanie prvej doby pôrodnej u prvorodičiek. Prevalencia závažných obáv z pôrodu je pomerne vysoká a má vplyv aj na výsledok pôrodu. Bolo by vhodné pomocou validizovaného dotazníka skríningovo pátrať po ženách so závažnými obavami z pôrodu a pomocou psychoedukatívnych intervencií tieto obavy pozitívne ovplyvniť.

Klíčová slova:

strach z porodu – cisársky rez – úzkost – tokofóbia – W-DEQ – strach – psychometria

Úvod

Tehotenstvo a pôrod predstavujú jednu z najvýznamnejších udalostí v živote ženy. Zážitok z pôrodu možno definovať ako zložitý individuálny životný proces, ktorý zahàňa psychologické a hlboké subjektívne fyziologické procesy [1]. Emocionálny stav tehotnej ženy je dôležitý pre priebeh tehotenstva, vývoj plodu, pôrod a popôrodné obdobie [2]. Prítomnosť strachu a negatívneho emočného stavu ovplyvňuje spôsob myslenia, znižuje schopnosť logického porozumenia, znižuje vnímanie a ovplyvňuje správanie [3]. Depresívne nálady v tehotenstve sú spojené so slabou účasťou na predpôrodnej príprave, abuzom návykových látok, nízkou pôrodnou hmotnosťou novorodenca a predčasným pôrodom [4]. To všetko predstavuje negatívne faktory narúšajúce pôrod, navyše psychopatologické príznaky počas tehotenstva majú fyziologické dôsledky pre plod.

Mieru obáv z pôrodu je možné merať viacerými štandardizovanými dotazníkmi [5]. V súčasnej dobe je zlatým štandardom Wijma Delivery Expectancy Questionnaire (WDEQ), ktorý v roku 1998 validizovala švédska výskumná skupina okolo pani Wijma [6]. Tento dotazník bol preložený a validovaný do viacerých jazykov, a je vysoko citlivý pre diagnostiku závažných obáv z pôrodu, ktoré vedú až k tokofóbii [7–9]. V roku 2020 bol v spolupráci s Ústavom experimentálnej psychológie Slovenskej akadémie vied preložený a validovaný WDEQ aj do slovenčiny (S-WDEQ) [10].

Cieľom našej štúdie je zistenie prevalencie závažných obáv v neselektovanej skupine rodičiek a vplyv výšky S-WDEQ skóre na priebeh a výsledok pôrodu.

Materiál a metodika

Do štúdie boli zaradené všetky rodičky, ktoré porodili na II. gynekologicko-pôrodníckej klinike LF UK a UN Bratislava v čase od 1. 1. 2022 do 31. 4. 2022. Inklúzne kritériá boli tehotenstvo medzi 36. a 38. týždňom, jeden živý plod, vek rodičky nad 18 rokov, slovenčina ako materinský jazyk a súhlas so zaradením do štúdie. Exklúzne kritériá boli účasť v inej dotazníkovej štúdii a známe závažné psychiatrické ochorenie. Všetky tehotné, ktoré splnili inklúzne kritériá, dostali v poradni S-WDEQ, ktorý vyplnili v spolupráci s anketárom (pôrodná asistentka alebo lekár). Ženy, ktoré nakoniec porodili na inom pracovisku, boli tiež zo štúdie vylúčené. Po pôrode boli spárované dotazníky s dátami získanými z nemocničného systému, zadané do programu Microsoft Excel a štatisticky spracované pomocou Open Epi software. Kontinuálne premenné boli hodnotené Studentovým T-testom a kategorické premenné boli overené Fisherovým testom, za štatisticky významnú hladinu bola určená hladina p < 0,05.

Štúdia bola dňa 8. 12. 2021 schválená etickou komisiou LF UK v Bratislave a bola zaregistrovaná v medzinárodnom registri klinických štúdií pod číslom NCT05216848.

S-WDEQ

Jedná sa o zaškrtávací dotazník, kde tehotná vyberá jednu zo šiestich možností hodnotených od 0 do 5. Čím vyššie skóre tehotná dosiahne, tým je vyššia pravdepodobnosť závažných obáv z pôrodu. Dotazník celkovo obsahuje 33 otázok, takže maximálne skóre je 165, skóre 80 a viac už predstavuje závažné obavy až tokofóbiu. Dotazník je rozdelený do siedmich okruhov. Prvý okruh zisťuje celkové očakávanie tehotnej na priebeh pôrodu, druhý okruh sa týka očakávaných pocitov počas pôrodu, tretí okruh pátra po pocitoch bezpečia a napätia, o priebehu pôrodu, vo štvrtom okruhu sa zisťujú očakávania ohľadne sebadôvery, strachu a paniky počas pôrodného deja, piaty okruh zisťuje očakávania rodičky ohľadne sebadôvery počas druhej doby pôrodnej, šiesty okruh zisťuje očakávania nálady tesne po pôrode a siedmy okruh pátra po fantazijných predstavách a snoch týkajúcich sa priebehu pôrodu.

Výsledky

V uvedenom období porodilo na II. gy- nekologicko-pôrodníckej klinike 984 rodičiek, inklúzne kritériá splnilo 710 rodičiek, z toho dotazník vyplnilo 491 rodičiek, ale zo štúdie boli vylúčených 38 rodičiek (nedostatočne vyplnili dotazník, alebo porodili na inom pracovisku), takže finálne bolo do štúdie zahrnutých 453 rodičiek. V tab. 1 sú niektoré základné charakteristiky súboru. 48 žien (10,6 %) malo výsledok S-WDEQ v pásme závažných obáv z pôrodu. Tab. 2 porovnáva charakteristiky súborov žien s nízkou hodnotou obáv (60 a menej, n = 289) s hodnotou v pásme tokofóbie (80 a viac, n = 48). V grafe 1 je graficky zobrazená závislosť medzi vekom rodičky a hodnotou S-WDEQ. V grafe 2 je zobrazená rovnaká závislosť, ale iba v skupine prvorodičiek. V celom súbore aj v skupine prvorodičiek nebola potvrdená štatistická závislosť medzi vekom a veľkosťou obáv z pôrodu.

Základné charakteristiky celého súboru (n = 453).<br>
Tab. 1. Basic charasteristics of the entire group (N = 453). — Table 1. Základné charakteristiky celého súboru (n = 453).
Tab. 1. Basic charasteristics of the entire group (N = 453).

Porovnanie skupiny žien s nízkou hodnotou S-WDEQ (60 a menej) so skupinou s hodnotou nad pásmom vysokých
obáv (80 a viac).<br>
Tab. 2. Comparison of the group of women with a low S-WDEQ score (60 and below) and the group with a score in a range
of high concerns (80 and above). — Table 2. Porovnanie skupiny žien s nízkou hodnotou S-WDEQ (60 a menej) so skupinou s hodnotou nad pásmom vysokých obáv (80 a viac).
Tab. 2. Comparison of the group of women with a low S-WDEQ score (60 and below) and the group with a score in a range of high concerns (80 and above).

Vzťah medzi vekom rodičiek a hodnotou S-WDEQ v celom súbore rodičiek. Hodnota spoľahlivosti R2 je 0,09 %, čo
znamená náhodný rozptyl.<br>
Graph 1. Relationship between the age of mothers and the score of S-WDEQ in the entire group of mothers. The reliability
value R2 is 0.09%, which means random variance. — Graph 1. Vzťah medzi vekom rodičiek a hodnotou S-WDEQ v celom súbore rodičiek. Hodnota spoľahlivosti R2 je 0,09 %, čo znamená náhodný rozptyl.
Graph 1. Relationship between the age of mothers and the score of S-WDEQ in the entire group of mothers. The reliability value R2 is 0.09%, which means random variance.

Vzťah medzi vekom rodičiek a hodnotou S-WDEQ v skupine prvorodičiek. Hodnota spolahlivosti R2 je 0,07 %, čo
znamená náhodný rozptyl.<br>
Graph 2. Relationship between the age of mothers and the score of S-WDEQ in the group of primiparas. The reliability value
R2 is 0.07%, which means random variance. — Graph 2. Vzťah medzi vekom rodičiek a hodnotou S-WDEQ v skupine prvorodičiek. Hodnota spolahlivosti R2 je 0,07 %, čo znamená náhodný rozptyl.
Graph 2. Relationship between the age of mothers and the score of S-WDEQ in the group of primiparas. The reliability value R2 is 0.07%, which means random variance.

Priemerná hodnota S-WDEQ v skupine prvorodičiek bola 55,4, v skupine viacrodičiek (okrem žien s anamnézou cisárskeho rezu) bola hodnota S-WDEQ 48,1, výsledok bol štatisticky významný na hladine p = 0,0003. Výskyt závažných obáv z pôrodu (S-WDEQ 80 a viac) bol v skupine prvorodičiek 12,4 % a v skupine viacrodičiek 8,0 %, rozdiel však nebol štatisticky významný (p = 0,1350). V skupine viacrodičiek s anamnézou cisárskeho rezu bola priemerná hodnota S-WDEQ 58,8, pri porovnaní so skupinou viacrodičiek bez anamnézy cisárskych rezov je táto hodnota štatisticky významne vyššia na hladine významnosti p = 0,0342. Závažné obavy z pôrodu v tejto skupine mali tri ženy z 18. Jedná sa však o malý súbor pre štatistické porovnanie.

Tab. 3 zobrazuje niektoré pôrodnícke výsledky v skupine prvorodičiek. V skupine vaginálne rodiacich prvorodičiek s trvaním prvej doby pôrodnej 10 hod a viac (n = 36) bolo priemerné S-WDEQ 56,7, v druhej skupine s trvaním pod 10 hod (n = 173) bolo priemerné S-WDEQ 53,9, rozdiel nebol štatisticky významný. V skupine prvorodičiek, ktoré porodili cisárskym rezom (n = 25) bola priemerná hodnota S-WDEQ 64,4, u žien, ktoré porodili vaginálne (n = 209) bola priemerná hodnota S-WDEQ 54,4, rozdiel bol štatisticky významný (p = 0,0304).

Niektoré charakteristiky v súbore prvorodičiek (n = 234).<br>
Tab. 3. Some of the characteristics in the group of primiparas (N = 234). — Table 3. Niektoré charakteristiky v súbore prvorodičiek (n = 234).
Tab. 3. Some of the characteristics in the group of primiparas (N = 234).

V súbore bolo zaznamenaných 148 indukovaných pôrodov, z nich 20 skončilo cisárskym rezom (13,5 %). V skupine úspešných indukcií (n = 128) bola priemerná hodnota S-WDEQ 55,9, v skupine, ktorá skončila cisárskym rezom bola priemerná hodnota S-WDEQ 62,5, rozdiel však nebol štatisticky významný (p = 0,2313).

Diskusia

S-WDEQ je pomerne jednoduchý a rýchly nástroj vhodný na skríning závažných obáv z pôrodu [5,11,12]. V našej štúdii bol vydávaný v poradni a pri vyplňovaní bol prítomný anketár (pôrodná asistentka alebo lekár). Nezaznamenali sme žiadne problémy pri vypĺňaní dotazníka. Vyplnenie trvalo približne 10–15 min.

V našom súbore sme zistili prevalenciu závažných obáv z pôrodu v 10,6 % prípadov. Metaanalýza 29 štúdií z 18 krajín sveta stanovila svetovú prevalenciu tokofóbie 14 %, z rozptylom 3,7–43 % [13]. V poľskej štúdií na 120 tehotných boli zaznamenané závažné obavy z pôrodu v 6,7 % prípadov, pričom častejšie postihovala prvorodičky, rovnako ako v našom prípade. Najčastejším dôvodom obáv bol strach z bolesti [14].

Závažná tokofóbia býva spojená aj s niektorými fyzickými prejavmi, ako je nespavosť, nechutenstvo, neuróza a po pôrode zvyšuje riziko výskytu popôrodnej depresie [15]. Hoci býva častejšia u prvorodičiek, u viacrodičiek sa vyskytuje v prípade traumatického predošlého pôrodu [16]. V našej štúdii sme dokázali ako rizikový faktor anamnézu cisárskeho rezu v minulosti. Štúdia z roku 2020 prevádzaná tímom autorky dotazníku preukázala závislosť medzi cisárskym rezom v minulosti a zvýšenými obavami z pôrodu. Vysoké obavy z pôrodu pri stave po sekcii viedli k voľbe plánovaného iteratívneho cisárskeho rezu u tehotnej [17].

Štúdia z Írska prevedená na 882 ženách potvrdila závažné obavy z pôrodu v 5,3 % prípadov, ako rizikový faktor podobne ako my preukázali prvý pôrod, nedostatočné informácie o pôrode, slabú emočnú podporu (single status), tieto parametre sme my neskúmali. Podobne ako my, nedokázali vplyv veku a edukácie [18]. V kontradikcii k tomu, veľká fínska populačná štúdia, ktorá vyhľadávala z národného registra ženy po pôrode s diagnózou O99.8, zistila ako rizikový faktor vyšší vek rodičky a vysoký socioekonomický status [19]. Hoci autori berú túto diagnózu ako označenie vysokých obáv z pôrodu, je táto diagnóza v rámci medzinárodnej klasifikácie chorôb menej špecifická (Iné choroby a stavy komplikujúce graviditu, pôrod a šestonedelie, bližšie určené).

Populačná kohortová štúdia z Nórska preukázala, že závažné obavy z pôrodu zvyšujú riziko pôrodu plánovaným cisárskym rezom s odds ratio 4,6, u akútneho cisárskeho rezu bolo odds ratio nižšie 2,4 [20]. V našom súbore bol počet plánovaných cisárskych rezov pomerne nízky, dokázali sme však vplyv obáv z pôrodu na zvýšenie cisárskych rezov z indikácie nepostupujúci pôrod. Môže to súvisieť so zvýšenými hladinami adrenalínu pri nadmernom strese, ktoré sú spojené s jeho tokolytickým efektom. Dlhšie trvanie pôrodu u žien so závažnými obavami z pôrodu dokázala aj nórska štúdia na 2 206 ženách. Dokázali významné obavy z pôrodu u 7,5 % žien, u ktorých štatisticky významne častejšie bola stanovená diagnóza prolongovaného pôrodu [21]. V našej štúdií sme tiež dokázali vyššie hodnoty S-WDEQ u prvorodičiek s prolongovaným priebehom pôrodu, rozdiel však nedosiahol štatistickú významnosť. Rovnako sme síce potvrdili vyššie priemerné hodnoty skóre S-WDEQ u žien s neúspešnou indukciou pôrodu, rozdiel však nebol štatisticky významný. Nenašli sme štúdiu, ktorá by sa zaoberala vplyvom obáv z pôrodu na úspešnosť indukcie, tento fakt by mal byť v budúcnosti námetom pre ďalšie skúmanie. Obavy z pôrodu sú modifikovateľným faktorom, ktorý negatívne ovplyvňuje nielen priebeh pôrodu, ale aj psychické následky u matky, preto by mali byť vyhľadávané a pomocou psychoedukačnej intervencie aj riešené [22].

Záver

Závažné obavy z pôrodu sme potvrdili u 10,6 % rodičiek, častejšie u primipar a u žien s anamnézou cisárskeho rezu v minulosti. Nepotvrdili sme závislosť veku a vzdelania rodičky. Ženy so závažnými obavami častejšie rodia cisárskym rezom z indikácie nepostupujúci pôrod. Nepotvrdili sme štatisticky významný výskyt prolongovanej prvej doby pôrodnej a zlyhania indukcie v závislosti na hladine skóre obáv z pôrodu. Závažné obavy z pôrodu ovplyvňujú negatívne nielen priebeh pôrodu, majú za následok aj vyšší výskyt popôrodných psychických komplikácií. Preto by sa tejto problematike mala venovať vyššia pozornosť v odborných kruhoch.

ORCID autorov

P. Pšenková 0000 0002 5706 9936

J. Záhumenský 0000-0003-0475-6035

Doručené/Submitted: 15. 3. 2023

Prijaté/Accepted: 20. 3. 2023

MUDr. Zuzana Chválna

II. gynekologicko-pôrodnícka klinika

LF UK a FN Bratislava

Ružinovská 6

826 06 Bratislava

Slovenská republika

zuzana.chvalna@gmail.com

Sources

1. Olza I, Uvnas-Moberg K, Ekström-Bergström A et al. Birth as a neuro-psycho-social event: an integrative model of maternal experiences and their relation to neurohormonal events during childbirth. PLoS One 2020; 15 (7): e0230992. doi: 10.1371/journal.pone.0230992..

2. Dencker A, Nilsson C, Begley C et al. Causes and outcomes in studies of fear of childbirth: a systematic review. Women Birth 2019; 32 (2): 99–111. doi: 10.1016/j.wombi.2018.07.004.

3. Poggi L, Goutaudier N, Séjourné N et al. When fear of childbirth is pathological: the fear continuum. Matern Child Health J 2018; 22 (5): 772–778. doi: 10.1007/s10995-018-2447-8.

4. Rollè L, Giordano M, Santoniccolo F et al. Prenatal attachment and perinatal depression: a systematic review. Int J Environ Res Public Health 2020; 17 (8): 2644. doi: 10.3390/ijerph17082 644.

5. Martin C, Jones C, Marshall CA et al. Fear of childbirth measurement: appraisal of the content overlap of four instruments. J Reprod Infant Psychol 2022; 40 (4): 329–341. doi: 10.1080/02646838.2020.1861226.

6. Wijma K, Wijma B, Zar M. Psychometric aspects of the W-DEQ; a new questionnaire for the measurement of fear of childbirth. J Psychosom Obstet Gynaecol 1998; 19 (2): 84–97. doi: 10.3109/01674829809048501.

7. Lukasse M, Schei B, Ryding EL. Prevalence and associated factors of fear of childbirth in six European countries. Sex Reprod Healthc 2014; 5 (3): 99–106. doi: 10.1016/j.srhc.2014.06.007.

8. Takegata M, Haruna M, Matsuzaki M et al. Translation and validation of the Japanese version of the Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire version A. Nurs Health Sci 2013; 15 (3): 326–332. doi: 10.1111/nhs.12036.

9. Lai TH, Kwok ST, Wang W et al. Fear of childbirth: validation study of the Chinese version of Wijma delivery expectancy/experience questionnaire version A. Midwifery 2022; 104: 103188. doi: 10.1016/j.midw.2021.103188.

10. Pitel L, Psenkova P, Jones CC et al. Validation of the Slovak version of the Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire (W-DEQ), version A. Bratisl Lek Listy 2020; 121 (6): 415–421. doi: 10.4149/BLL_2020_067.

11. Molgora S, Fenaroli V, Prino LE et al. Fear of childbirth in primiparous Italian pregnant women: the role of anxiety, depression, and couple adjustment. Women Birth 2018; 31 (2): 117–123. doi: 10.1016/j.wombi.2017.06.022.

12. Moghaddam Hosseini V, Makai A, Varga K et al. Assessing fear of childbirth and its predictors among Hungarian pregnant women using Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire subscales. Psychol Health Med 2019; 24 (7): 879–889. doi: 10.1080/13548506.2019.1572 904.

13. O’Connell MA, Leahy-Warren P, Khashan AS et al. Worldwide prevalence of tocophobia in pregnant women: systematic review and meta--analysis. Acta Obstet Gynecol Scand 2017; 96 (8): 907–920. doi: 10.1111/aogs.13138.

14. Sioma-Markowska U, Zur A, Skrzypulec-Plinta V et al. Causes and frequency of tocophobia – own experiences. Ginekol Pol 2017; 88 (5): 239–243. doi: 10.5603/GP.a2017.0045.

15. Rahne Otorepec I. Tocophobia. J Sex Med 2022; 19 (5): S226. doi: 10.1016/j.jsxm.2022.03. 514.

16. Phunyammalee M, Buayaem T, Boriboonhirunsarn D. Fear of childbirth and associated factors among low-risk pregnant women. J Obstet Gynaecol 2019; 39 (6): 763–767. doi: 10.1080/01 443615.2019.1584885.

17. Sluijs AM, Wijma K, Cleiren MP et al. Preferred and actual mode of delivery in relation to fear of childbirth. J Psychosom Obstet Gynaecol 2020; 41 (4): 266–274. doi: 10.1080/ 0167482X.2019.1708319.

18. O’Connell MA, Leahy-Warren P, Kenny LC et al. The prevalence and risk factors of fear of childbirth among pregnant women: a cross-sectional study in Ireland. Acta Obstet Gynecol Scand 2019; 98 (8): 1014–1023. doi: 10.1111/aogs.13599.

19. Räisänen S, Lehto SM, Nielsen HS et al. Fear of childbirth in nulliparous and multiparous women: a population-based analysis of all singleton births in Finland in 1997–2010. BJOG 2014; 121 (8): 965–970. doi: 10.1111/1471-0528.12599.

20. Størksen HT, Garthus-Niegel S, Adams SS et al. Fear of childbirth and elective caesarean section: a population-based study. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15 (1): 221. doi: 10.1186/s12884-015-0655-4.

21. Adams SS, Eberhard-Gran M, Eskild A. Fear of childbirth and duration of labour: a study of 2,206 women with intended vaginal delivery. BJOG 2012; 119 (10): 1238–1246. doi: 10.1111/j.1471-0528.2012.03433.x.

22. O’Connell MA, Khashan AS, Leahy-Warren P et al. Interventions for fear of childbirth including tocophobia. Cochrane database Syst Rev 2021; 7 (7): CD013321. doi: 10.1002/14651858.CD013321.pub2.