Odpověd na dopis redakci od MUDr. Petera Kaščáka, PhD.

Vážená redakce,

svou práci jsem se snažila psát v souladu s doporučenými postupy ČGPS. Z pozice sekundárního lékaře tato doporučení ctím. Zde je uvedeno, že při odtoku plodové je nezbytná hospitalizace a (doporučeno) laboratorní stanovení markerů infekce (KO diff), CRP…[7]. Tyto parametry však nemohou odhalit případný intraamniální zánět s naprostou jistotou. Odběr plodové vody a její vyšetření s sebou nese přesnější informace [4]. Pokud má pracoviště možnost, jsou splněny podmínky a vyloučeny kontraindikace, je možno provést odběr plodové vody, stanovení IL-6 v plodové vodě a bakteriální DNA [7].

Současná literární data nepřinášejí příliš shodné závěry ohledně monitorování mateřských zánětlivých parametrů. Některé práce však dokládají, že zvýšená hladina CRP [5] a leukocytóza [1, 3] může identifikovat pacientky s intrauterinní infekcí, a tudíž horšími perinatálními výsledky [8, 13]. Popowski udává senzitivitu koncentrace CRP dokonce více než 90 % při predikci časně nastupující novorozenecké infekce [11]. Francouzští autoři prokazují vztah mezi leukocytózou v mateřské krvi a horšími výsledky v neurologickém vývoji dětí ve věku dvou let [9].

Současný vývoj v monitorování intrauterinní infekce se nicméně ubírá směrem vyšetřování plodové vody. Amniocentéza je invazivní výkon, který je, sice ve velmi nízkém procentu, zatížen rizikem krvácení, děložních kontrakcí, intrauterinní infekce, aloimunizace těhotné, poranění plodu a přenosem mateřské infekce na plod (hepatitis B, C, HIV) [2]. Vyšetření žilní krve těhotné je jen minimálně invazivní.

Amniocentéza je výkon, který patří do rukou zkušeného lékaře, jenž má dostatek zkušeností s prováděním invazivních výkonů typu kordocentéza a odběr choriových klků [6]. Proto by měla být prováděna jen na pracovišti, které se systematicky zabývá prenatální diagnostikou a má dostatečný počet výkonů k udržení erudice [2]. Při jejím provádění ve všech intermediálních centrech a ostatních zařízeních, kde rodí velká část pacientek s pozdním PPROM, by pravděpodobně stoupl počet komplikací amniocentézy. Rutinní centralizaci všech těchto pacientek si zatím nedokážu představit.

V současném zdravotnictví nelze opomenout ani finanční hledisko. Bodová hodnota vyšetření KO diff + CRP je 91 bodů. Provedení amniocentézy s ultrazvukovým vyšetřením má hodnotu 667 bodů. Následné anaerobní/aerobní kultivace a kultivace na genitální mykoplazmata dalších 305 bodů, vyšetření pomocí PCR asi 1000 bodů [12]. Mnohá zařízení budou mít pravděpodobně problém s „nasmlouváním“ výkonů pojišťovnami.

Ná základě současné vědecko-výzkumné činnosti perinatologických center se ukazuje, že infekční/zánětlivé komplikace spojené s PPROM jsou převážně lokální, lokalizované pouze v děložní dutině. Tudíž nelze očekávat zásadní odezvu na tyto zánětlivé komplikace v mateřské cirkulaci [6]. Zdá se, že by medicínsky správnější bylo provádět všem pacientkám amniocentézu a stanovit MIAC. V podmínkách současného zdravotnictví se ale domnívám, že bychom zatím v každodenní praxi vyšetřovat zánětlivé parametry měli. Vzhledem k jejich diskutabilní senzitivitě by však mělo zůstat snahou perinatologických center zavádět a zpřístupnit nové postupy.

S pozdravem

MUDr. Martina Göthová

Gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Třebíč