Ritgenův manévr a jeho modifikace

Souhrn

Cíl studie:
Představit Ritgenův manévr v jeho originálním znění a jeho nejčastější modifikace. Na základě analýzy popisů této intervence v domácí i světové literatuře poukázat na rozdíly v popisu provedení, jeho účelu i publikovaných výsledcích.

Typ studie:
Přehledový článek.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN v Plzni.

Metodika:
Souhrnná práce poukazující na různorodost popisu Ritgenova manévru založená na analýze současné i historické porodnické literatury.

Závěr:
V současnosti trvá potřeba nalezení a analýzy metod, které by byly schopny předejít, nebo alespoň snížit stupeň porodního poranění, a přispět tak ke zlepšení kvality života žen po porodu. Jednou z možností minimalizace porodního poranění je zajistit, aby hlavička plodu procházela perineálními strukturami svým nejmenším, subokcipitobregmatickým obvodem. Již v polovině 19. století navrhl von Ritgen metodu, která umožňuje napomáhat a řídit deflexi hlavičky. Jeho metoda se rychle rozšířila po celém světě, nicméně dnes se za pojmem Ritgenův manévr skrývá mnoho mnohdy odlišných intervencí. Tato práce ukazuje na nutnost upřesnění terminologie, tedy definování a klasifikaci různých technik napomáhání deflexe hlavičky na konci druhé doby porodní.

Klíčová slova:
Ritgenův manévr – vaginální porod – poranění hráze – prevence

ÚVOD

Hlavním úkolem porodníka či porodní asistentky, vedle zajištění bezpečného průběhu porodu pro plod, je minimalizace či eliminace porodního poranění a s ním spojených komplikací a následků porodu. Porodní poranění hráze je častou komplikací spontánního vaginálního porodu, pro jejíž prevenci ještě nebyla jednoznačně definována evidence-based opatření kromě omezení provádění epiziotomie a nahrazení porodu per forcipem vakuumextrakcí [2]. V průběhu vaginálního porodu dochází k velkým deformacím tkání v oblasti pánevního dna, což může být doprovázeno různým rozsahem poranění perinea, popř. i análního sfinkteru. Podle britské recentní prospektivní observační studie na 3000 rodičkách pouze 9,6 % prvorodiček a 31,2 % vícerodiček porodí s intaktní hrází [19]. Podle dřívějších odhadů z Velké Británie kolem 85 % žen utrpí při vaginálním porodu určitý stupeň poranění hráze, přičemž 60–70 % z nich vyžaduje suturu [13]. Tato poranění významně přispívají k poporodní bolesti a morbiditě, která ztěžuje běžné aktivity, jako chůzi, sed, kojení i nošení novorozence, a významně zasahuje do sexuálního života pacientky. Bolesti v oblasti hráze se vyskytují až u 42 % nedělek, v 10 % přetrvávají jeden a půl roku po porodu [2]. Přítomnost jakéhokoli stupně močové inkontinence po porodu byla odhadnuta na 31 % [21]. Velká švédská prospektivní studie prokázala, že 8 % žen nemělo pohlavní styk do šesti měsíců po porodu, přičemž tento poměr byl výraznější ve skupině žen s poraněním análního sfinkteru (13,6 %) [16]. Stupeň poporodní morbidity je přímo úměrný rozsahu a komplexitě porodního poranění [1]. Minimalizace porodního poranění má tedy velký význam pro zlepšení kvality života žen po porodu.

Vzhledem k tomu, že incidence porodních poranění má spíše vzestupný trend, trvá potřeba nalezení a analýzy metod, které by byly schopny předejít nebo alespoň snížit stupeň porodního poranění. Od počátků lékařsky vedeného porodu byly navrhovány různé postupy zaměřené na minimalizaci porodního poranění. Z principů mechaniky vyplývá, že snížení rozsahu a četnosti porodního poranění může být dosaženo čtyřmi způsoby; snížením třecích sil, zvýšením elasticity hráze, rozložením bodového napětí na zadní komisuru na větší plochu hráze, či zmenšením prostupujícího obvodu hlavičky perineálními strukturami [26]. V roce 1855 Ferdinand August Marie Franz von Ritgen navrhl metodu, jejímž smyslem je napomáhání deflexe hlavičky plodu na konci druhé doby porodní a docílení vedení porodu hlavičky skrze perineální struktury jejím nejmenším, tj. subokcipitobregmatickým obvodem [18]. Od prvního popisu vzniklo mnoho modifikací Ritgenova manévru s různými klinickými výsledky.

V současné době dochází k odklonu zájmu porodnických učebnic, včetně českých, od přesného popisu technik určených k snížení rozsahu a četnosti porodních poranění. Klinická praxe se významně liší nejen mezi jednotlivými porodnicemi, ale i mezi jednotlivými lékaři a porodními asistentkami. Využívané postupy se odvíjejí zejména od zkušeností pracoviště a tradice. Studie v této oblasti jsou vzhledem ke složitosti problému a nemožnosti studia jednotlivých současně prováděných technik odděleně metodologicky obtížně proveditelné. Skutečnost, že závěry publikovaných studií neposkytují jednoznačná doporučení, vyplývá z faktu, že popis jednotlivých intervencí není standardizovaný a terminologie se významně liší.

Ritgenův manévr je příkladem intervence s velmi různorodým popisem provedení i navrhovaným účelem. Jako metoda určená ke snížení porodního poranění je v českých učebnicích popisován zřídka, jeho interpretace v zahraničních učebnicích je často zavádějící, nebo je použito některé modifikace, která může měnit jeho navržený protektivní efekt.

Naše pracoviště v současnosti pracuje na standardizaci terminologie týkající se metod napomáhání deflexi hlavičky na konci druhé doby porodní. Jejich klasifikace umožní porovnání a reprodukování budoucích studií zabývajících se touto porodnickou intervencí. Cílem této práce je představit Ritgenův manévr a poukázat na rozdíly v jeho popisu a publikovaných výsledcích.

Metodika

Byla provedena analýza dostupné porodnické literatury ve spolupráci s univerzitní knihovnou v porodnických učebnicích, v databázi PubMed/Medline a specializovaných vyhledávacích serve-rech, jako Google scholar search engine. Mezi klíčová slova pro vyhledávání patřil:

Ritgen maneuver, extension, manual protection, hands on, hands-on, perineal support a věty, které by mohly identifikovat pasáže z učebnic popisující Ritgenův manévr nebo jinou podobnou techniku usnadňující deflexi hlavičky na konci druhé doby porodní.

Ritgenův Manévr

Ritgen svůj manévr původně popsal jako „protlačení“ hlavičky skrze struktury hráze v období mimo kontrakci. Doporučil vyvíjet špičkami 4 prstů tlak dovnitř a dopředu na bradičku plodu přes zadní hráz, tedy oblast mezi análním otvorem a kostrčí, a současně druhou rukou regulovat rychlost prostupu hlavičky a navést hlavičku tak, aby prošla skrze perineální struktury svým nejmenším obvodem (obr. 1). Doporučoval ještě tlačit mimo střední čáru tak, aby vrcholy temenních kostí neprořezávaly současně. V průběhu kontrakce měly ruce stát nehnutě, dokud kontrakce neskončí [28].

Díky Ritgenovým uznávaným úspěchům stran menší četnosti a rozsahu poranění se jeho metoda rychle rozšířila z Německa do celého světa. Od svého popisu byl manévr doporučován a hodnocen v mnoha učebnicích a publikacích, ale jeho popis prodělal výrazné změny. Přestože Ritgen manévr popsal jako tlak na oblast mezi análním otvorem a konečníkem, už v 19. století byl manévr popisován jako vytlačování hlavičky prsty zavedenými skrz rektum [5, 11]. Dodnes tak je některými porodníky chápán. Ritgenův manévr rovněž prodělal výrazné změny v popisu časování manévru. Tato změna je dobře pozorovatelná v jednotlivých vydáních jedné ze základních amerických učebnic porodnictví Williams Obstetrics. První vydání (1903) udává velmi zjednodušený, nicméně relativně věrný popis: „…v čase mezi bolestmi (…) dva prsty jsou přiloženy hned za anální otvor a je vyvíjen tlak dopředu a nahoru na čelo plodu přes hráz …“ [25]. Od 15. vydání Williams Obstetrics je provádění Ritgenova manévru popisováno jen za kontrakce a označuje se jako modifikovaný Ritgenův manévr. Poslední, 23. vydání této učebnice poskytuje podrobný popis, nicméně časováním manévru se vůbec nezabývá [3].

V českém písemnictví není Ritgenův hmat příliš probírán, výjimku tvoří pouze 3 klasické učebnice. V Traplově učebnici praktického porodnictví je podrobný popis, nicméně bez udání časování [22]. Dlhoš popisuje metodu jako alternativu k vakuumextrakci pro domácí porody a doporučuje ji provádět za kontrakce [6]. V Porodnictví od Zwingera a kol. má být manévr prováděn skrz rektum, rovněž bez udání časování [27]. Podobný trend lze sledovat i v anglosaských učebnicích. Popis manévru, jeho časování, ale i účel se poměrně významně liší mezi jednotlivými učebnicemi. Ritgenův manévr je často zmiňován v souvislosti s možností urychlení porodu za cenu většího poranění, což je přesný opak toho, jak byl původně von Ritgenem popsán [7, 8, 17, 23, 24]. Ve skandinávských učebnicích a publikacích je popisován podobný manévr prováděný pokrčeným prostředníkem současně při chránění hráze ukazovákem a palcem [15, 20]. Zavedení tohoto manévru v Norsku vedlo ke snížení incidence ruptury análního svěrače z 4,03 % v roce 2002 na 1,17 % v roce 2007 [12]. Zajímavá je nabízená možnost dokončení klešťového porodu Ritgenovým manévrem po sejmutí kleští před prořezáním hlavičky za účelem snížení traumatu hráze při porodu per forcipem [3, 4, 9].

Zajímavé je, že zatímco starší učebnice Ritgenův manévr doporučují jako výkon vhodný ke snížení porodního poranění, moderní učebnice udávají, že narušuje mechanismus porodu, zvyšuje porodní poranění, a od jeho užívání odrazují. Tento zásadní obrat ve vnímání této intervence vychází z několika recentních studií. Jönsson a kol. ve své randomizované multicentrické kontrolované studii na více než 1600 porodech prokázali, že Ritgenův manévr prováděný za kontrakce nesnižuje riziko poranění análního sfinkteru [10]. Autoři však spekulují, že von Ritgen prováděl svůj manévr mimo kontrakci a k efektu původního manévru se nemohou vyjádřit. Přesto tato práce významně změnila náhled na tuto intervenci. Některé učebnice rovněž citují úvahu, že Ritgenův manévr způsobí nepřirozenou nadměrnou deflexi hlavičky a perineálními strukturami pak prořezává větší, okcipitofrontální obvod, což způsobuje výraznější poranění [14]. Původní Ritgenův manévr ale popisuje práci levé ruky při navádění hlavičky tak, aby procházela nejmenším obvodem a krček plodu se opřel o dolní okraj spony. Ostatní vědecké práce, které byly o Ritgenově manévru napsány, se výrazně liší ve svých závěrech o jeho prospěšnosti. To je způsobeno zejména výraznými odlišnostmi v metodice, zejména výrazně nesourodém popisu této intervence. V současné době je připravována standardizace, popřípadě i klasifikace deflexních technik, která by měla umožnit zhodnocení vztahu mezi Ritgenovým manévrem, eventuálně jeho konkrétní modifikací a porodním poraněním.

Závěr

Od svého vzniku doznal Ritgenův manévr mnoha modifikací, které významně změnily jeho efekt a nakonec i indikaci k jeho provedení. Vzhledem k tomu, že je tlak na zadní komisuru mimo kontrakci rodičkou vnímán bolestivě, je v současnosti užíván zejména modifikovaný Ritgenův manévr, tedy za kontrakce. Poslední práce ukazují, že je-li proveden pouze v tomto provedení, nesnižuje riziko poranění análního svěrače, nicméně urychluje finální fázi druhé doby porodní. Kvalitní práce, které by hodnotily vztah originálního Ritgenova manévru a porodního poranění, neexistují. Vzhledem k tomu, že za pojmem Ritgenův manévr se skrývá mnoho často odlišných intervencí, je v současné době snaha o upřesnění terminologie, tedy definování a klasifikaci různých deflexních technik.

Tento projekt byl podpořen Programem rozvoje vědních oborů Karlovy Univerzity (projekt P36).

MUDr. Zdeněk Rušavý

Gynekologicko-porodnická klinika

LF UK a FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: rusavyz@fnplzen.cz