Anaplastický astrocytom v graviditě

Souhrn

Cíl studie:
Popis diagnostiky a následné léčby anaplastického astrocytomu temporálního laloku u pacientky ve třetím trimestru gravidity.

Typ studie:
Kazustika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Krajská nemocnice Liberec a.s.

Závěr:
Maligní tumory mozku jsou naštěstí relativně vzácná onemocnění. Není rozdíl v incidenci u těhotných a netěhotných žen stejné věkové skupiny. Předpokládá se však rychlejší rozvoj příznaků a progrese onemocnění v graviditě. Studie zabývající se tímto tématem se však potýkají s malým souborem pacientek. V léčbě tumorů mozku u gravidních je důležitá multidisciplinární spolupráce a postup vzhledem ke stavu pacientky a stupni gravidity.

klíčová slova:
anaplastický astrocytom, tumor mozku, gliom, gravidita, nádory v těhotenství

ÚVOD

Incidence nádorů mozku je 6,5–7,5/100 000 obyvatel [11]. Asi v polovině případů jde o nádory primární, zbytek jsou metastázy při postižení jiných orgánových soustav, nejčastěji plic, prsu, trávicího ústrojí, kůže a ledvin [12]. Maligní nádory mozku metastazují mimo CNS (centrální nervový systém) zcela výjimečně [5]. Není rozdíl v počtu onemocnění u těhotných a netěhotných pacientek stejné věkové skupiny [13].

Projevy mozkových nádorů jsou velmi rozmanité, od klinicky němých až po závažné a život ohrožující. Mezi typické nálezy se řadí nitrolební hypertenze, hydrocefalus a jakýkoli neurologický deficit v závislosti na lokalizaci tumoru. Nejčastější symptomy jsou tedy bolesti hlavy, zvracení, závratě, dvojité vidění, změny chování, epileptické záchvaty a další, včetně postižení hlavových nervů. I benigní tumor může mít vzhledem ke svému uložení závažné následky [7].

Celkem 50 % primárních mozkových nádorů tvoří gliomy. Podle biologického chování je dělíme na low (I, II) a high (III, IV) grade. Jednotlivé druhy jsou odvozeny od histologického typu buněk, které je tvoří. Benigní nádory (low grade) charakterizuje pomalý růst v řádu let. Dlouhou dobu mohou být asymptomatické a často je volen konzervativní postup, pouze s pravidelným sledováním velikosti tumoru. Maligní nádory (high grade) jsou buď primární, nebo vznikají postupnou transformací z low grade tumorů. Největší náchylnost k malignizaci má gemistocytární astrocytom (grade II). Tento typ tumoru se zvětšuje v řádu týdnů až měsíců. Rychle prorůstá do okolní tkáně a časně recidivuje. V terapii je důležitá makroradikální resekce, prognóza je i přes pokroky v neurochirurgických technikách a onkologické léčbě špatná. Průměrná doba přežití u grade III, anaplastického astrocytomu, je jeden až tři roky, u grade IV, glioblastoma multiforme, kolem 12 měsíců [12].

Při podezření na nádorový proces CNS je nejlepší zobrazovací metodou magnetická rezonance (MRI) s kontrastem, u vysoce vaskularizovaných tumorů MRI angiografie. Nevýhodou dostupnějšího vyšetření výpočetní tomografií (CT) je nižší senzitivita u některých low grade tumorů [3, 7].

V těhotenství je využívání zobrazovacích metod, kromě ultrazvuku, minimalizováno. Je vždy nutné zvážit indikaci a přínos daného vyšetření. Magnetická rezonance je považována za relativně bezpečnou metodu, s výjimkou prvního trimestru těhotenství, kdy teratogenní působení elektromagnetického pole na plod nelze vyloučit. V indikovaných případech je využívána MRI s gadoliniovými kontrastními látkami, jejichž teratogenicita na zvířecích modelech byla prokázána jen při vysokých dávkách a dlouhodobém podávání [2, 8].

Využití zobrazovacích metod s ionizujícím zářením, jako je CT, má své limitace v závislosti na gestačním stáří těhotenství. Mezi čtvrtým až osmým týdnem gestace hrozí u plodu riziko malformací, do 15. týdne riziko mentální retardace. Naopak od 28. týdne těhotenství by vystavení ionizujícímu záření mělo být relativně bezpečné, otázkou však je sekundární vznik nádorových onemocnění v dětském věku [10].

Operační zákroky během těhotenství nejsou časté, pokud je to možné, odkládají se na období po dokončeném prvním trimestru, optimálně po ukončení těhotenství. Mezi obecná rizika patří v pozdějším období především předčasný porod, proto je nutné strategii operačních výkonů řešit multidisciplinárně [6].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Třiatřicetiletitá II-gravida/I-para byla dne 16. 6. 2014 přivezena RZP (rychlá zdravotnická pomoc) ve 20:55 na centrální interní příjem Krajské nemocnice Liberec. Ten den dopoledne byla vyšetřena v gynekologické ambulanci ve spádové porodnici: – vitální gravidita 38+5, poloha plodu podélná hlavičkou, klidový nález, pacientka si pouze stěžovala na bolesti hlavy, odebrány byly vzorky pro laboratoř, která byla v normě, proto bez další intervence. Anamnesticky bylo těhotenství bez obtíží. Podle doprovodu se u pacientky tři dny prohlubovaly bolesti hlavy, nyní byla obtížně probuditelná a nastala celková změna chování. Při vyšetření neurologem jsou popsány obranné reakce, obtížná spolupráce, pacientka somnolentní, poté agitovaná, objektivně paréza n. facialis vlevo. Bylo akutně provedeno CT mozku s nálezem pěticentimetrové expanze v pravém temporálním laloku a rozsáhlým edémem okolních struktur, rozvíjejícím se hydrocefalem a přetlakem středočárových struktur. Je kontaktován sloužící neurochirurg a gynekolog k naplánování dalšího postupu. Mezitím byla pacientka přijata na iktovou jednotku s antiedematózní terapií.

Dne 17. 6. po sedmé hodině ráno se uskutečnilo plánované konzilium stran ukončení gravidity a následné neurochirurgické intervence. Na oddělení je pacientka neklidná, udává bolesti břicha, úlevová poloha „a la vache“. Gynekologický konziliář diagnostikuje partus in cursu. Vaginální nález – branka o průměru pěti centimetrů, plod naléhá hlavičkou v zachovaném vaku blan. Po domluvě s neurochirurgickým týmem je indikováno akutní ukončení těhotenství císařským řezem (SC) v celkové anestezii na neurochirurgickém sále (8:10 hodin). Vybaven byl plod mužského pohlaví 3060 g, 48 cm s dobrou poporodní adaptací. Následně v pokračující anestezii bylo provedeno MRI mozku (obr. 1, 2), které potvrdilo objemný tumor temporálně vpravo. Pacientka byla převezena zpět na operační sál, provedla se kraniotomie s parciální temporální lobektomií. Obě operace proběhly bez komplikací, s celkovou krevní ztrátou kolem 800 ml. Po operaci byla pacientka stále zaintubována a přeložena na oddělení ARO s antiepileptickou a antiedematózní terapií.

Dne 18. 6. je provedeno kontrolní CT mozku s následnou neurochirurgickou kontrolou, poté byla pacientka úspěšně extubována. Hybnost končetin symetrická, bez poruchy čití, neurologicky v normě. Gynekologická kontrola na lůžku, zástava laktace.

Dne 19. 6. je přeložena na JIP neurocentra, kde probíhá postupná rehabilitace.

Dne 20. 6. kontrolní MRI mozku s významnou regresí nálezu – přetrvává mírný edém, mozkové komory jsou však již bez útlaku.

Dne 23. 6. na standardním oddělení. Jizva po SC se hojí per primam, gynekologicky zcela bez obtíží. Před dimisí elektroencefalografie, kde byl nález v normě, proto byla vysazena antiepileptika.

Dne 26. 6., tj. desátý den hospitalizace, byla pacientka propuštěna domů. Další dispenzarizace cestou neuroonkologické ambulance.

Mikroskopicky se jednalo o gemistocytární astrocytom – gliom grade II. Byly ovšem nalezeny okrsky s počínající angioinvazí a kalcifikacemi. Vzhledem k nejasnému nálezu bylo provedeno druhé čtení na jiném pracovišti s diagnózou iniciální transformace v anaplastický astrocytom – grade III. Vzhledem k nálezu maligního tumoru absolvovala pacientka od srpna do října 2014 léčbu fotonovým ionizujícím zářením lineárního urychlovače, byla ozářena postresekční dutina temporoparietálně vpravo ve dvou cílových objemech, dávky 2/40 Gy, 2/20 Gy (Gray). Během léčby pociťovala pouze přechodně pobolívání hlavy a mírné parestezie horních končetin.

Pacientka je pravidelně sledována v onkologické poradně, při opakované kontrolní MRI bez prokázané recidivy nebo metastázy v CNS. Na magnetické rezonanci 10/2017 přiměřený nález po resekci temporálního laloku (obr. 3), gliová reakce v okolí, bez dilatace mozkových komor.

Více než tři roky od operace je bez obtíží a pečuje o dvě děti.

DISKUSE

Přestože rozdíl v incidenci u těhotných a netěhotných pacientek nebyl prokázán, předpokládá se negativní vliv gravidity na progresi onemocnění [4]. Srovnávací studie popisují u těhotných pacientek s tumorem mozku zrychlený růst nádoru, akcentaci příznaků a rychlejší progresi v malignější formu nádoru [9]. Mechanismus těchto změn je připisován jak změnám hormonálním, tak i změnám v cirkulaci krve těhotné.

Některé mozkové nádory (meningeomy, gliomy, neurofibromy) exprimují na svém povrchu receptory pro pohlavní hormony, které díky své steroidní struktuře snadno prostupují hematoencefalickou bariérou, čímž může dojít k ovlivnění rychlosti růstu [8]. Například 80 % meningeomů má na svém povrchu progesteronové receptory [1].

Další vliv má pravděpodobně vyšší koncentrace růstových faktorů – VEGF (vascular endothelial growth factor) a PGF (placental growth factor) v těhotenství [2, 13]. Především VEGF se svým obrovským potenciálem permeability má velký vliv na růst a invazi tumoru, zejména u vysoce vaskularizovaných typů, jako je glioblastoma multiforme [13].

U gravidních pacientek také stoupá celkový objem intravaskulární tekutiny a následkem většího průtoku krve mozkem dochází k rychlejšímu rozvoji mozkového edému kolem tumoru [2].

V popisovaném případě je také možno pozorovat rychlý rozvoj příznaků. V dopoledních hodinách byla pacientka propuštěna domů s bolestí hlavy a až následná porucha vědomí vyústila v podezření na intrakraniální patologii a podrobnější vyšetřování. Vzhledem k nejasnosti klinického nálezu bylo provedeno CT, jako metoda první volby, které ozřejmilo příčinu obtíží. Dovyšetření a přesnější zobrazení tumoru bylo přerušeno spontánním začátkem porodu, proto byla MRI doplněna až po dokončení SC v pokračující celkové anestezii.

ZÁVĚR

Mozkové nádory v graviditě jsou relativně vzácné, mají však velmi vážné následky jak pro matku, tak pro plod. Většina srovnávacích studií však pracuje pouze s malým počtem pacientek, proto je obtížné jednoznačně stanovit, jakou měrou gravidita zhoršuje prognózu těchto onemocnění.

V přístupu ke gravidním pacientkám s tumorem mozku je nutný multidisciplinární pohled a spolupráce zohledňující stáří gravidity a celkový stav pacientky v době diagnózy.

MUDr. Pavla Šrýtrová

Oddělení gynekologie a porodnictví

Krajská nemocnice

Husova 10

460 01  Liberec 1

e-mail: srytrova-p@seznam.cz