Předoperační a pooperační staging u karcinomu endometria – prospektivní studie

Souhrn

Cíl: Cílem práce je zhodnotit, jak často dochází ke změně předoperačního a pooperačního stagingu u pacientek s karcinomem endometria. Soubor a metody: Prospektivně jsme hodnotili soubor 166 pacientek s karcinomem endometria. Všechny podstoupily abdominální hysterektomii s bilaterální adnexektomií a detekcí sentinelové uzliny pomocí Tc^99m koloidu a patentové modři. U pacientek s vysokým rizikem byla provedena ještě pánevní lymfadenektomie. Analyzovali jsme výsledky předoperačních a pooperačních histologických vyšetření a statisticky je vyhodnotili. Výsledky: Alespoň jedna sentinelová uzlina byla detekována v 71,1 % případů. Ve 40,6 % případů byla detekována sentinelová uzlina oboustranně. Ke změně gradu tumoru v definitivním histologickém vyšetření došlo ve 48 případech (31,4 %). Ke zvýšení gradu tumoru došlo ve 22 případech (14,4 %) a ke snížení gradu tumoru ve 26 případech (17 %). Upgrade tumoru z histologicky low-risk do high-risk skupiny byl v osmi případech. Histopatologický typ tumoru byl v definitivním histologickém vyšetření změněn v 6,6 %, celkem 4,6 % se přesunulo do histopatologicky high-risk skupiny. Lokální stage tumoru se předoperačně a pooperačně lišil v 57,3 %, v 19,2 % se případy přesunuly z low/intermediate-risk skupiny do intermediate-high/high-risk skupiny onemocnění. Závěr: Určení předoperačního stage a grade tumoru je zatíženo velkou chybovostí, mnoho případů je po chirurgickém stagingu přesunuto do intermediate-high/high-risk skupiny onemocnění. Výsledky potvrzují význam druhého čtení histopatologie z předoperačních biopsií u žen referovaných do onkogynekologického centra. Detekce a vyšetření sentinelové uzliny by měly být provedeny i u předoperačně low/intermediate-risk skupin pacientek. Umožní to optimalizaci pooperační léčby.

Klíčová slova:

karcinom endometria – stage tumoru – grade tumoru – detekce sentinelové uzliny

Úvod

Karcinom endometria patří v rozvinutých zemích světa mezi nejčastější gynekologické malignity. Incidence onemocnění v ČR se v současné době pohybuje kolem 35 případů na 100 000 žen, mortalita pro všechna stadia je v současné době 6,1 % a celkové relativní 5leté přežití v ČR při této diagnóze je 84,6 % (tab. 1). Ve většině případů je diagnostikován v časných stadiích onemocnění [1].

Diagnóza karcinomu endometria je obvykle stanovena z biopsie endometria odebrané při hysteroskopii nebo frakcionované kyretáži dělohy. Klinický stage, grade a histopatologický typ tumoru jsou faktory ovlivňující rozhodování o rozsahu chirurgického stagingu. Dle binární klasifikace FIGO (používané i ESGO-ESMO-ESTRO) jsou grade 1 a grade 2 endometroidní karcinomy označovány jako low-risk, grade 3 karcinomy jako high-risk. Nonendometroidní jsou pak zařazovány do high-risk skupiny. V literatuře se diskrepance grade tumoru před operací a po operaci běžně pohybuje mezi 10 a 20 % [2]. V současnosti není standardní vyžadovat druhé čtení při referování do onkogynekologického centra. Rozdíl ve stage tumoru klinickém a chirurgickém je kolem 35–40 %. Za nejzávažnější považujeme upgrading a upstaging tumoru v definitivním histopatologickém vyšetření ze skupiny low-risk do skupiny high-risk.

Cílem naší práce bylo posoudit na vlastním souboru pacientek, jak často dochází k diskrepanci mezi předoperačním klinickým stadiem, grade tumoru a histopatologickým typem tumoru a nálezy z definitivní histologie.

 

 

Soubor pacientek a metodika

Náš soubor prospektivně sledoval 166 žen operovaných pro karcinom endometria v období 4/2020–4/2022. U všech byla stanovena diagnóza odběrem biopsie hysteroskopicky nebo kyretáží. Z toho na vlastním pracovišti ve 26,8 % a z referujících spolupracujících pracovišť v 73,2 %. Ve způsobu odběru biopsie jsme v porovnávání předoperačního a pooperačního grade tumorů nedělali rozdíl, protože na správné histopatologické určení grade tumoru nemá způsob odběru biopsie signifikantní vliv [3,4]. Předoperačně byl u všech proveden ultrazvukový staging expertním ultrasonografistou. Všechny ženy podstoupily abdominální hysterektomii s oboustrannou adnexektomií, detekci sentinelové uzliny pomocí Tc^99m koloidu a patentové modři [5]. V průběhu sledování došlo ke změně protokolu aplikace detekční látky, kdy prvních 120 pacientek mělo aplikaci intracervikální (4 kvadranty) + subserozní (4 kvadranty) a dalších 46 pacientek mělo aplikaci intracervikální (4 kvadranty) + intrafundální (transcervikálně zavedená spinální jehla se zkráceným okrajem, aby došlo k inrafundální aplikaci bez perforace děložní stěny) [6,7]. Pokud nebyla sentinelová uzlina detekována, byl doplněn sampling lymfatických uzlin nebo systematická lymfadenektomie u předoperačního odhadu high-risk skupiny. Operaci provádělo pět operatérů, definitivní histopatologii odečítali tři patologové.

 

 

 

Pro analýzu histopatologie byly vytvořeny skupiny histopatologický high-risk (HGSC, clear cell, karcinosarkom) a low-risk (endometroidní, mucinózní).

Výsledky z předoperační biopsie a výsledky z definitivní histologie byly statisticky vyhodnoceny pomocí Wilcoxonova testu a Fisherova exaktního testu.

Výsledky

Základní charakteristika souboru žen je prezentována v tab. 2.

Úspěšnost detekce sentinelové uzliny byla u obou protokolů aplikace detekční látky podobná. Alespoň jedna sentinelová uzlina byla detekována v 71,1 % případů. Ve 40,6 % případů byla detekována sentinelová uzlina oboustranně (tab. 3).

Při analýze srovnání předoperačního a pooperačního grade tumoru došlo k jeho změně celkem ve 48 (31,4 %) případech. Z toho ve 26 (17 %) případech byl grade tumoru v definitním preparátu nižší než z biopsie, ve 22 (14,4 %) případech byl vyšší (tab. 4).

 

 

U 43 pacientek byla provedena primární diagnóza v onkogynekologickém centru, kdy před- a pooperační shoda z hlediska histopatologického zařazení nádoru byla ve 100 %, zatímco u referovaných pacientek došlo v 3,3 % ke změně z histopatologické high-risk na low-risk a v 4,9 % z low-risk na high-risk. Z hlediska grade byla u referovaných pacientek změna ve 37,5 %, zatímco při diagnóze v onkogynekologickém centru jen v 14,7 % (tab. 5).

Z hlediska histopatologického typu tumoru došlo celkově ke změně v 11 případech. V šesti případech byl endometroidní karcinom překlasifikován na high-grade serózní karcinom (HGSC), 3krát naopak z HGSC na endometroidní, v jednom případě z HGSC na karcinosarkom (tab. 6).

Stage tumoru se lišil v definitivním histopatologickém výsledku proti klinickému stage ve více než polovině případů. K upstagingu tumoru došlo v 33,7 %, k downstagingu v 19,9 % (tab. 7).

 

 

 

 

Diskuze

Biopsie tumoru a klinický staging patří k základním kritériím v rozhodování o léčbě pacientek s karcinomem endometria. U low-risk a intermediate-risk onemocnění je dle ESGO doporučení možno zvážit v rámci chirurgického stagingu detekci sentinelové uzliny (SLN). Systematická lymadenektomie je doporučena u intermediate-high a high-risk onemocnění.

Literatura u high-risk onemocnění ukazuje i možnost vyšetření pouze SLN, se srovnatelnými výsledky jako při kompletní stagingové lymfadenektomii [8–10].

To má u této skupiny velký klinický význam, pokud by to další prospektivní studie potvrdily. Je zde velké procento žen v 7. a 8. decenniu, polymorbidních, u nichž je kompletní stagingová operace vysokým rizikem.

V našem souboru byla provedena detekce SLN pomocí radiokoloidu Tc a patentové modři u všech pacientek, všech rizikových skupin řešených abdominálním přístupem. Do analýzy jsme nezařazovali ženy řešené laparoskopicky, kde je využívána odlišná detekce sentinelových uzlin pomocí ICG, která se v současnosti zdá efektivnější [11].

V roce 2017 Visser et al. publikovali rozsáhlé review a metaanalýzu 45 studií (12 459 pacientek) srovnávajících předoperační histologické výsledky z biopsií s definitivními pooperačními preparáty. Rozdílný grade tumorů zaznamenali celkově v 33 % případů, v histopatologickém typu nádorů byl podíl biopticky špatně vyhodnocených tumorů celkově jen 12 % [12].

Diskrepance grade tumoru z předoperační biopsie a definitivního preparátu v našem souboru pacientek byla ve 48 případech, tedy 31,4 %. Zvýšení grade tumoru v definitivní histologii může mít největší dopad na další léčbu ve skupině případů, kde došlo k upgradingu tumoru z histologicky low-risk skupiny do high-risk skupiny nádorů (z G1 a G2 na G3 a G4). K tomu došlo celkem v osmi případech (4,8 %). K přesunu tumorů z hlediska low-risk a high-risk histopatologického nálezu došlo v 4,8 % na high-risk, zatímco z high-risk na low-risk v 16 % případů. Vstup molekulární patologie do klinické praxe, která revolučním způsobem mění přístup k rizikovým skupinám, zejména k high-risk skupině, jistě povede k optimalizaci zejména adjuvantní léčby.

Histopatologický typ tumoru (tab. 6) byl změněn v 11 (6,6 %) případech. Všechny tumory jiného než endometroidního typu jsou z histopatologického hlediska řazeny do high-risk skupiny tumorů. Ze 130 biopticky diagnostikovaných karcinomů endometroidního typu jich šest (4,6 %) bylo v definitivní histologii klasifikováno jako high-grade serózní karcinom. Porovnáme-li naše výsledky s výše uvedenourozsáhlou metaanalýzou, vidíme, že celková míra chybně určených grade biopsií je srovnatelná, tedy 31,4 vs. 33 %. V chybně určených histopatologických typech tumorů jsou naše výsledky lepší: 6,6 vs. 12 %.

Jak se lišil klinický staging tumoru od chirurgického stagingu je shrnuto v tab. 7. Celková změna stage po chirurgickém výkonu byla v 57,3 %. Jako závažnější považujeme upstaging, který byl celkově v 33,7 % případů. Z 85 případů předoperačně hodnocených jako cT1a byl pooperačně zvýšen stage u 35 pacientek, z toho na pT1b 21, pT2 13 a na pT3 v jednom případě. Jako cT1b bylo hodnoceno 54 tumorů, pooperačně jich ve skupině pT1b zůstalo pouze 20, down-staging byl v 16 případech, up-staging na pT2 v 11 případech, na pT3 v sedmi. Přesun případů z low/intermediate-risk skupiny do intermediate-high/high-risk skupiny nastal v 32 případech (19,2 %).

Podobný soubor pacientek s hodnocením předoperačního a pooperačního stage, grade a histopatologického typu tumoru endometriaprezentovali Buranawattanachoke et al. V jejich souboru 235 pacientek s karcinomem endometria se celkově chirurgický staging lišil od klinického v 38,3 % [13]. Míra neshody předoperačního a pooperačního stage tumoru 57,3 % se zdá vysoká. V hodnocení lokálního stage tumoru na našem pracovišti využíváme transvaginálního ultrazvukového vyšetření (TVU). K největším úskalím TVU patří zhodnocení hluboké infiltrace myometria a infitrace stromatu hrdla děložního. Tomu odpovídá up-stage ve 21 a 23 případech. Dalo by se namítnout, proč nevyužívat vyšetření magnetickou rezonancí (MR). V literatuře není jednoznačná shoda, že využití MR má lepší výsledky v předoperačním určení stage tumorů endometria. Literatura udává vyšší specificitu v posuzování hluboké myometrální invaze a invaze stromatu hrdla, ale senzitivita je srovnatelná s TVU [14–16]. Cost-effectivity je pak jednoznačně na straně sonografického vyšetření.

Pokud bychom v našem souboru pacientek neprovedli alespoň detekci SLN u všech žen, které byly předoperačně zařazeny ve skupině low-risk, což doporučení ESGO umožňuje, došlo by v nezanedbatelném procentu (19,2 % případů) k nedostatečnému stagingovému výkonu s nutností dokončit chirurgický staging v druhé době nebo kromě chirurgie nasadit další modalitu léčby (BRT, EBRT), což by nevyhnutelně vedlo ke zvýšené morbiditě pacientek. Vzhledem k námi zaznamenaným rozdílům v předoperačním a pooperačním stagingu, gradu a histopatogické klasifikaci tumorů vyvstává otázka, zda se lze vůbec obejít bez histopatologického zhodnocení statusu SLN u předoperačně low-risk a intermediate-risk onemocnění. Vyšetření SLN má proti systematické lymfadenektomii minimální morbiditu [17].

Závěr

Karcinom endometria patří u žen mezi nejčastější maligní tumory. Výsledky hodnocení grade a histopatologického typu tumoru z předoperační biopsie jsou zatíženy významnou chybovostí, stejně jako předoperační hodnocení stage tumoru. V některých případech po zhodnocení definitivního histologického preparátu dojde k přesunu případů z low-risk do high-risk skupiny onemocnění.

Vzhledem k vysokému procentu nepřesně odečtených histologií z referovaných biopsií doporučujeme druhé čtení preparátů přímo v centru.

Molekulární patologie zejména u high-risk přináší nový pohled na klasifikaci rizikových skupin a v následujících letech se spolu s detekcí a vyšetření SLN jeví jako optimální metoda chirurgického stagingového vyšetření, která by měla být součástí operačního výkonu u všech karcinomů endometria.

Doručeno/Submitted: 29. 3. 2023
Přijato/Accepted: 18. 9. 2023

MUDr. Ondřej Brych
Porodnicko-gynekologická klinika
Nemocnice Pardubického kraje, a. s.
Kyjevská 44
532 03 Pardubice
ondrej.brych@nempk.cz