Řešení přetrvávající stresové inkontinence moči u žen po neúspěšné operaci TVT-SECUR*

Overview

Cíl studie:
Cílem této studie bylo vyhodnotit léčebný efekt operační metody zkrácení pásky při léčbě přetrvávající stresové inkontinence moči po operační metodě TVT-SECUR* .

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha.

Materiál a metodika:
Do naší studie bylo začleněno osm pacientek po operaci TVT-S s přetrvávající stresovou inkontinencí moči (SUI). K operační léčbě přetrvávající inkontinence moči byl použito postupu zkrácení pásky, a to buď metodou jejího zřasení, nebo byla páska ve středovém úseku vystřižena a následně sešita. Před operací a pooperačně bylo provedeno urodynamické a ultrazvukové vyšetření a léčebný efekt této operace byl hodnocen kašlacím testem, testem vážení vložky (pad – weighting test – PWT) a pomocí dotazníků PISQ12 (Pelvic Organ Prolapse/ Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire) a ICIQ - UI SF (The International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short form). Získaná data byla zpracována a statisticky vyhodnocena ve statistickém prostředí R, verze 2.5.1.

Výsledky:
U šesti pacientek byl kašlací test a PWT po operaci negativní, tj. pacientkám moč neunikala. U dvou pacientek přetrvával mírný únik moči. Reoperace signifikantně zvýšila hodnotu MUCP během kašle. Ultrazvukové vyšetření prokázalo, že páska po dotažení je blíže k uretře a k os pubis.

Závěr:
V naší studii popisujeme operační metodu zkrácení pásky při léčbě přetrvávající inkontinence moči u žen po operaci TVT–S. Na základě našich výsledků můžeme konstatovat, že tato operace je jednoduchá, účinná a levnější než aplikace nové pásky.

Klíčová slova:
inkontinence moči u žen, komplikace, TVT-S, transperineální ultrazvukové vyšetření.

ÚVOD

Zavedení tahuprosté pásky (tension-free vaginal tape - TVT) do chirurgického řešení stresové inkontinence moči bylo důležitým krokem k zjednodušení operací, které řeší tento problém. TVT operační metoda byla zavedena do praxe v roce 1995 U. Ulmstenem [1, 2] a léčebný efekt se pohyboval kolem 84 %. V roce 2001 Delorme nově doporučil transobturátorové vedení suburetrální pásky a užil techniku vedení jehly zvenku – dovnitř (TOT - transobturator tape) [3, 4]. Vedení pásky skrze obturátorový sval obnovovalo původní podporu uretry. Později bylo nově doporučeno vedení pásky zevnitř – ven a tento operační postup popsal De Leval [5]. Transobturátorové vedení pásky snižuje riziko perforace močového měchýře, poškožení střev či velkých cév a pooperační retence moči je též méně častá [6, 7]. Léčebný efekt těchto operačních páskových metod je vysoký a pohybuje se mezi 90 až 95 procenty [8, 9]. Výjimečně se můžeme setkat s komplikacemi při transobturátorovém vedení pásky, jako je například bolestivost v místě vedení pásky, infekce v kožní incizi, možné je i krvácení a vznik vulvárního hematomu nebo abscesu [10, 11, 12, 13, 14, 15]. S ohledem na možné perioperační a pooperační komplikace těchto páskových metod byl vyvinut nový operační postup TVT-S (Gynecare, Johnson&Johnson), který používá prolenovou, laserem řezanou pásku, šíře 1,1 cm a délky pouze 8 cm, která snižuje invazivnost této operace. Páska je vyrobena ze stejného materiálu jako Gynecare TVT a je na obou koncích (2 cm na každém) zavzata do vstřebatelné podložky z Vicrylu a PDS (Polyglactin 910 a Poly–P–Dioxanon), která umožňuje pevnou fixaci pásky v okolních tkáních. Tento materiál se vstřebá během 90 dnů, přičemž prolenová páska zůstává intaktní, fixovaná a poskytuje uretře podporu při zvýšení nitrobřišního tlaku [16]. K pásce je na obou koncích fixován zahnutý ocelový vyjímatelný zavaděč, který umožňuje umístění pásky do pozice “U”, a nebo do pozice “hammock” (obr. 1). Při operaci je páska umístěna pod střední uretru a v pozici “hammock” je fixována do vnitřního obturátorového svalu, při umístění do pozice “U” pak za os pubis do urogenitální diafragmy.

Cílem naší studie bylo vyhodnotit bezpečnost a léčebný efekt operační metody zkrácení pásky v léčbě přetrvávající inkontinence moči po operaci TVT-S. Ke zkrácení pásky byly užity dvě metody – zřasení či vytětí střední části pásky s následnou suturou nevstřebatelným materiálem.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Do klinické studie bylo zařazeno 85 pacientek se stresovým typem inkontinence moči (SUI), které po informovaném souhlase podstoupily operaci TVT-S v termínu mezi 13. 9. 2006 a 29. 6. 2007. Léčebný efekt této operace byl vyhodnocen tři měsíce (Ī 1 týden) po operaci. Objektivní vyhodnocení efektu operace (kašlací test) prokázalo, že 53 (62 %) pacientek bylo bez obtíží (nepřítomnost úniku moči) a u 21 (25 %) pacientek byl stav zlepšen. Stejný stav jako před operací (stejný únik moči) přetrvával u 11 (13 %) pacientek. Osm z nich podstoupilo reoperaci – zkrácení pásky – 12 až 16 týdnů po operaci TVT-S. Léčebný efekt byl vyhodnocen tři měsíce (Ī1týden) po reoperaci.

Diagnóza přetrvávající stresové inkontinence moči se skládala z kašlacího testu, 40 minut pad-weighting testu (PWT), vyhodnocení 24hodinového mikčního kalendáře, fyzikálního vyšetření a standardního urodynamického vyšetření [17, 18, 19, 20]. Kašlací test byl prováděn u pacientky v supinní poloze a močový měchýř byl naplněn 300 ml fyziologického roztoku. Pacientka byla vyzvána ke kašli a jakýkoli únik moči byl hodnocen jako pozitivní test. Únik moči byl hodnocen dvěma stupni: stupeň 1 – únik moči byl v průběhu kašle mírný a nepravidelný; stupeň 2 – únik moči byl v průběhu kašle masivní a pravidelný. Poté bylo provedeno perineální ultrazvukové vyšetření pacientky v supinní poloze. V průběhu vyšetření byl močový měchýř naplněn 300 ml sterilního fyziologického roztoku. UZ vyšetření bylo provedeno v klidu a při maximálním Valsalvě manévru.

Léčebný efekt reoperace byl vyhodnocen po reoperaci objektivně PWT, kašlacím testem a urodynamickým vyšetřením. UZ vyšetření bylo prováděno před a po reoperaci, přičemž jsme se zaměřili hlavně na pozici a mobilitu uretry, hrdla močového měchýře a pásky. Efekt reoperace byl hodnocen též subjektivně pacientkou pomocí dotazníků: Pelvic Organ Prolapse/ Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ12) a the International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short form (ICIQ - UI SF). Umístění pásky při prvé operaci TVT-S bylo 3krát do pozice “U” a 5krát do pozice “hammock”.

Způsob reoperace

U všech osmi pacientek prováděl reoperaci jeden zkušený operatér, pacientky byly v celkové anestezii a před výkonem jim byla aplikována jednorázová intravenózní profylaktická dávka ampicilinu + sulbaktamu (Unasyn, Pfizer, Italy) 1,5 g. Při operaci jsme použili buď metodu zřasení a nebo vystřižení střední části pásky (obr. 2, 3). Výkon začíná přední vertikální přibližně 15 mm dlouhou vaginální incizí, asi 10 mm pod zevním ústím uretry nad páskou. Páska musí být opatrně uvolněna z okolních tkání v rozsahu asi 1,5 cm na každé straně od středu přední stěny poševní. Poté je páska zřasena a sešita neresorbovatelnými stehy (Ethibound excel 2-0). Efektem tohoto výkonu je zkrácení pásky asi o 1–1,5 cm. Později jsme použili pro zkrácení techniku vystřižení střední části pásky. Počáteční kroky tohoto výkonu jsou stejné, ale po uvolnění pásky z okolní tkáně musí být páska koagulována bipolární koagulací v místě, kde bude prostřižena, což umožní dobrou fixaci stehů při její následné sutuře nevstřebatelnými stehy. Bez koagulace pásky se stehy při dotahování z pásky vytrhnou a není možné pásku sešít. Operace končí suturou vaginální incize resorbovatelným šicím materiálem. Všechny pacientky, které byly operovány TVT-S metodou, podepsaly před výkonem informovaný souhlas s touto operací a tato studie je součástí řešeného grantu, který byl schválen etickou komisí VFN.

Statistické vyhodnocení výsledků

Veškerá data byla zpracována a statistická analýza byla provedena ve statistickém prostředí R, verze 2.5.1. Spojitá měření byla shrnuta jako průměr se standardní odchylkou a jako medián, kategoriální data byla shrnuta v absolutních a relativních četnostech. K porovnání změn v důsledku operace a výsledků u různých skupin pacientek byl podle situace použit párový, nebo dvouvýběrový t-test nebo Wilcoxonův test. Všechny testy byly prováděny na 5% hladině významnosti.

VÝSLEDKY

Demografická data jsou shrnuta v tabulce 1. U všech osmi reoperovaných pacientek byl únik moči potvrzen objektivně kašlacím testem a PWT. Předoperační a pooperační měření jsou shrnuta v tabulce 2. Šest pacientek, z nichž u tří bylo provedeno zkrácení pásky vystřižením a u zbývajících tří zřasením, bylo po operaci bez obtíží. Kašlací test a PWT byl po operaci negativní a dotazník ICIQ-UI SF tento výsledek potvrdil, tzn. nebyl zaznamenán únik moči.

U dvou pacientek přetrvával mírný únik moči: kašlací test byl pozitivní (stupeň 1), výsledky PWT testu byly +4 a +8 g, což bylo i v souladu s výsledky ICIQ – UI SF dotazníků, které vyhodnotily únik moči jako mírný a nepravidelný (malé množství moči uniká jednou za týden či méně často – celkové skóre bylo 3 a 4).

Reoperace je úspěšná (tzn. pacientkám moč neuniká) podle PWT a kašlacího testu u 75 % a podle dotazníku ICIQ-UI SF též u 75 % pacientek. Z osmi pacientek jich šest vyhodnotilo dotazník PISQ12. U žen, které uvedly před operací únik moči během styku a které proto omezovaly sexuální styk, pomohla reopreace tento problém vyřešit. Jiné parametry však reoperace v tomto dotazníku neovlivnila. Reoperace nezměnila hodnoty MUCP v klidu, ale statisticky významně je zvýšila v průběhu kašle. MUCP se zvýšil z hodnoty přibližně – 40 cm H₂O na hodnoty mediánu 0 cm H₂O. Zatímco před operací byly hodnoty MUCP během kašle negativní u všech pacientek, po operaci byla tato hodnota negativní pouze u jedné pacientky, u které také přetrvával mírný únik moči. Pokud srovnáme pozici středu uretry a hrdla močového měchýře v klidu a během Valsalvova manévru před a po reoperaci, pozice středu uretry je mírně změněna v klidu, kdy je blíže k os pubis, zatímco mobilita a směr pohybu celé uretry v průběhu Valsalvova manévru nejsou reoperací statisticky významně změněny. Páska je po operaci signifikantně výše a blíže k os pubis (přibližně o 3 až 4 mm v obou směrech); v klidu je páska blíže ke středu uretry, která má tendenci se v průběhu Valsalvova manévru podélně ohnout kolem pásky, což napomáhá jejímu uzávěru a zamezení úniku moči [obr. 4]. U žádné pacientky jsme nezaznamenali močovou retenci či problémy s močením. Jedna pacientka měla v pochvě nad plikovanou páskou malý defekt ve stěně poševní v rozsahu asi 2 mm.

DISKUSE

Páskové operace mají při srovnání s klasickými anti-inkontinentními operacemi řadu výhod, jsou rychlejší, mohou být prováděny v lokální anestezii a pobyt pacientky v nemocnici a následná pracovní neschopností jsou kratší. Nová pásková operační metoda TVT-S má několik výhod: jde o bezpečnou metodu, při které je do organismu pacientky umístěno jen minimální množství cizorodého materiálu (polypropylenová páska je 8 cm dlouhá) a s tím souvisí i minimální preparace tkání – traumatizace organismu, důsledkem je pak i malá pooperační bolestivost. Nejčastější pooperační komplikací tohoto výkonu je přetrvávající stresová incontinence moči [21]. U předchozích páskových operacích (TVT, TOT, TVT-O) většina chirurgů řešila tuto komplikaci umístěním nové pásky či zkrácením pásky jejím zřasením [22, 23, 24].

V naší studii bylo osm žen, u kterých po operaci TVT S přetrvával únik, moči jenž byl řešen reoperací – zkrácením pásky, a to buď zřasením, nebo jejím vytětím. Nejprve jsme prováděli zřasení pásky, ale nevýhodou této metody bylo vytvoření silné vrstvy cizorodého materiálu (páska je přeložena, tzn. je ve třech vrstvách) pod uretrou, což může způsobit erozi vaginální stěny. V našem souboru byla u jedné pacientky zaznamenána vaginální eroze v rozsahu asi 2 mm. K léčbě byla použita intravaginální aplikace anti-mikrobiální a estrogenní masti. Při větším rozsahu eroze je doporučováno vytětí protrudující polypropylenové pásky [25]. Nyní však používáme při reoperaci pouze techniku vytětí pásky. Během této operace je část pásky, která je pod uretrou, vyťata a konce jsou pak sešity nevstřebatelnými stehy (Ethibond 2-0). Pod uretrou je pak pouze jedna vrstva pásky. Tento postup je jednoduchý, bezpečný a má dobrý léčebný efekt u reoperace, která řeší přetrvávající únik moči po operaci TVT-S.

Předpokladem dobrého léčebného efektu reoperace je i dostatečná laterální fixace pásky.

ZÁVĚR

Přetrvávající únik moči po operaci TVT-S je nejčastější komplikací po tomto výkonu, který může být řešen buď aplikací nové pásky, či dotažením pásky původní. V naší práci jsme popsali úspěšné řešení tohoto problému zkrácením pásky. Z našich výsledků vyplývá, že tato metoda je jednoduchá, efektivní a i levnější než aplikace nové pásky.

Práce byla vypracována s podporou IGA MZ ČR, grant NR/9216-3

Zkratky

ICIQ-UI SF – The International Consultation on Incontinence Questionnaire – Short Form

ISD – Intrinsic Sphincter Deficiency

MUCP – Maximum Urethral Closure Pressure

PDS – Poly-P-Dioxanon

POP-Q – Pelvic Organ Prolapse Quantitative

PISQ12 – Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire

PWT – Pad - Weighting Test

QoL – Quality of Life

TOT – Transobturator Tape

TVT – Tension-Free Vaginal Tape

TVT-S – Tension-Free Vaginal Tape Secure

SUI – Stress Urinary Incontinence

UZ – ultrazvuk

Prof. MUDr. Alois Martan, DrSc.

Gynekologicko-porodnická klinika

VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2