Fytoestrogeny v menopauze: mechanismus účinku a výsledky léčby v sestavě 28 pacientek

Overview

Cíl studie:
Srovnání účinnosti léčby fytoestrogeny u menopauzálních žen se schopností metabolizace fytoestrogenů a bez ní. 

Typ studie:
Klinická studie. 

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnické oddělení, Klaudiánova nemocnice Mladá Boleslav. 

Metody:
Celkem 28 menopauzálním pacientkám byla podána tříměsíční léčba fytoestrogenovými přípravky v dávce 80 mg na den. Před léčbou a po ní byla zaznamenána močová koncentrace účinného metabolitu S-equolu metodou ELISA. Stejně tak byly zaznamenány hodnoty Kuppermanova indexu před léčbou a po léčbě. Pacientky po léčbě s koncentrací S-equolu větší než 1ng/ml byly považovány za producentky S-equolu, ostatní tvořily kontrolní skupinu. 

Výsledky:
Z celkového počtu 28 pacientek bylo 16 pacientek určeno jako producentky S-equolu, zbylých 12 jako non-producentky. Bazální hladiny S-equolu byly 0,34 ± 0,37 ng/ml ve skupině producentek a 0,29 ± 0,30 ng/ml ve skupině non-producentek. Po terapii se ve skupině producentek zvýšila močová koncentrace S-equolu na 10,67 ± 11,57 ng/ml (p = 0,002) a na 0,34 ± 0,30 ng /ml (p = 0,701) ve skupině non-producentek. Hodnota Kuppermanova indexu u producentek před terapií dosahovala 23,44 ± 11,57 bodu u non-producentek 17,25 ± 7,78 bodu. Po terapii se průměrná hodnota Kuppermanova indexu snížila u producentek na 14,44 ± 9,97 bodu (p = 0,003) a na 12,00 ± 7,18 bodu (p = 0,100) u non-producentek. Korelace mezi hodnotou zlepšení Kuppermanova indexu a močovou koncentrací S-equolu po terapii nebyla u producentek nalezena. Stejně tak nebyla nalezena korelace mezi vstupní a konečnou hodnotou močové koncentrace S-equolu ve skupině producentek. 

Závěr:
Efekt léčby fytoestrogeny byl u pacientek v menopauze schopných produkovat S-equol jednoznačně prokázán. Zavedená forma testování pacientek na produkci S-equolu společně s navrženou rozhodující hladinou koncentrace močového S-equolu po terapii 1 ng/ml dobře koresponduje s rozdělením pacientek na producentky a non-producentky S-equolu, a tím s lepším klinickým efektem podání fytoestrogenových preparátů.

Klíčová slova:
fytoestrogeny, equol, menopauza, klinická studie.

ÚVOD

Fytoestrogeny jsou látky rostlinného původu, jejichž metabolity mají schopnost vyvolat účinky typické pro endogenní estrogeny. Poprvé byly objeveny v roce 1946 v souvislosti s poruchami plodnosti australských ovcí pasených na jetelových loukách (Trifolium subterraneum, Fabaceae). Dále byly tyto látky studovány především v kontextu jejich negativních dopadů na fertilitu zvířat. Medicína se o fytoestrogeny začala zajímat v osmdesátých letech dvacátého století v souvislosti s provedením několika epidemiologických studií. Nižší výskyt menopauzálních obtíží u asijské populace je některými studiemi přičítán právě značné konzumaci sójových produktů, jednoho z hlavních zdrojů fytoestrogenů. Z recentních prací jmenujme studii Somekawyho a kol. [23].

Nejaktivnějšími fytoestrogeny jsou izoflavonoidy, především daidzein a genistein, přírodní látky vyskytující se hlavně v uštěninách. Bylo zjištěno, že izoflavonoidy mají potenciál redukovat výskyt klimakterických obtíží [14], snižují kardiovaskulární riziko [3], mají pozitivní vliv na kostní denzitu [2] a byl u nich pozorován také kanceroprotektivní efekt [4]. Na druhé straně jiné práce tyto efekty zpochybňují [11, 25]. Nejbohatšími zdroji izoflavonoidů jsou sója (Glycine max, Fabaceae) a červený jetel (Trifolium pratense, Fabaceae).

BIOCHEMIE A MECHANISMUS ÚČINKU FYTOESTROGENŮ

Izoflavonoidy jsou v idském těle dále metabolizovány [4]. Část z ich je v átrech konjugována s lukuronáty a sulfáty. Volné izoflavonoidy jsou dále dehydroxylovány, demetylovány a mění se aromatický kruh [21]. Všechny tyto transformace se odehrávají pravděpodobně v tlustém střevě. Nejdůležitější transformací je metabolická přeměna daidzeinu přes dihydrodaidzein na equol nebo O-desmethylangolensin prostřednictvím střevní mikroflóry [8]. Oproti O-desmethylangolensinu vykazuje equol značnou estrogenní aktivitu a je považován za nejsilnější známý fytoestrogen [1]. Equol byl poprvé izolován roku 1932 Marrianem a Haslewoodem z oči březích klisen jako kontaminant při izolaci hormonu hydroxyestrinu [12]. V idské moči byl equol poprvé izolován roku 1982 Axelsonem [1].

Estrogenní aktivita equolu může být vysvětlena strukturní podobností se 17-ß-estradiolem [18], díky které je umožněna vazba na estrogenové receptory (ER). Fytoestrogeny celkově vykazují vyšší afinitu k ER ß.

Na rozdíl od endogenních estrogenů působí fytoestrogeny pouze jako slabí agonisté, jejichž estrogenicita se projeví až v odmínkách nedostatku estrogenů endogenních, v postmenopauze.

Ačkoli téměř všechny živočišné druhy dokážou produkovat equol, u lidí to tak jednoznačné není. Publikované články ukazují, že pouze 30–60 % populace je schopno daidzein přeměnit na equol [19, 20, 10, 17]. Tato část populace je nazývána producenty equolu.

Produkce equolu závisí na přítomností equol-produkujících střevních bakterií. V dnešní době jsou v lidském střevu známy 2 rody těchto bakterií – Egghertella sp. a Adlercreutzia equolifaciens [13, 28]. Thaworkuno a kol. objevili v roce 2009 v krysím střevu nový rod equol-produkující bakterie – Asacharobacter celatus [27]. Equol je chirální látka, vyskytuje se ve 2 enantiomerních formách: R- a S-equol. Činností střevní mikroflóry vzniká vždy S-equol, R-equol byl připraven pouze synteticky [22]. S-equol vykazuje 13krát vyšší afinitu k ERß než R equol, proto má vyšší estrogenní aktivitu. R-equol preferuje pro svou vazbu ERα, který zprostředkovává vyšší estrogenní odezvu [15]. Na rozdíl od jiných látek takřka 50 % S-equolu cirkuluje v rvi ve volné nevázané formě. Oproti tomu, množství volného daidzeinu v rvi je menší než 20 % a estradiol cirkuluje v rvi ve volné formě pouze v éně než 5 %. Vzhledem k omu, že pouze volná frakce je schopna navázat se na příslušný receptor, může tento fakt také zapříčiňovat estrogenní aktivitu S equolu [16].

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Studie byla prováděna ve spolupráci s Endokrinologickým ústavem v Praze. Celkem bylo vyšetřeno 60 pacientek. Do studie bylo zařazeno 28 pacientek. Většina z 32 nezařazených pacientek nebyla ochotná platit vysoké sumy za fytoestrogenní léčbu, ostatní se zapomněly dostavit k druhému odběru vzorků či nebyly prokázány normální postmenopauzální hodnoty hormonů. Deset z pacientek zařazených do studie bylo pacientkami gynekologické ambulance Klaudiánovy nemocnice v Mladé Boleslavi. Všechny pacientky byly v klimakteriu a měly normální menopauzální hodnoty estradiolu, LH a FSH. Pacientkám byla změřena bazální hladina S-equolu v moči a poté podána tříměsíční kúra fytoestrogenových přípravků založených na extraktech ze sóji (Isoflavone cps.) či červeného jetele (Menoflavon). Denní dávka byla 80 mg izoflavonoidů. Po ukončení terapie byly opět stanoveny hladiny S-equolu v moči. Stanovení koncentrace S-equolu bylo provedeno metodou nepřímé kompetitivní imunoanalýzy (ELISA), vyvinutou pro účely této studie pracovníky Endokrinologického ústavu v Praze. Podrobnosti ohledně metodiky stanovení koncentrací S equolu byly již publikovány v práci Sosvorové a kol. [24]. Všechny pacientky měly normální stravovací návyky a podepsaly informovaný souhlas se vstupem do studie. Zároveň byl stanoven Kuppermanův index klimakterických obtíží [9] (tab. 1) před zahájením terapie a po jejím ukončení. Pacientky byly rozděleny na producentky a non-producentky S-equolu podle močové koncentrace S-equolu po terapii. Pacientky s hladinami koncentrace do 1 ng/ml byly považovány za non-producentky, pacientky s koncentracemi vyššími za producentky. Pro srovnání koncentrací S-equolu před terapií a po ní, stejně jako pro srovnání Kuppermanova indexu před terapií a po ní byly použity Studentovy t-testy. Pro výpočet závislosti mezi proměnnými byl použit Pearsonův korelační koeficient. Jako hladina statistické významnosti byla použita hodnota p = 0,05. Pro statistické zhodnocení byl použit program STATISTICA 10.0 (StatSoft ČR, s.r.o.).

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 28 pacientek bylo 16 pacientek určeno jako producentky S-equolu, zbylých 12 jako non-producentky. Bazální hladiny S-equolu byly 0,34 ± 0,37 ng/ml ve skupině producentek a 0,29 ± 0,30 ng/ml ve skupině non-producentek. Po terapii se ve skupině producentek zvýšila močová koncentrace S-equolu na 10,67 ± 11,57 ng/ml (p = 0,002) a na 0,34 ± 0,30 ng /ml (p = 0,701) ve skupině non-producentek. Hodnota Kuppermanova indexu u producentek před terapií dosahovala 23,44 ± 11,57 bodu u non-producentek 17,25 ± 7,78 bodu. Po terapii se průměrná hodnota Kuppermanova indexu snížila u producentek na 14,44 ± 9,97 bodu (p = 0,003) a na 12,00 ± 7,18 bodu (p = 0,100) u non-producentek. Průměrné zlepšení u producentek dosáhlo 9,00 ± 7,69 bodu. Výsledky jsou shrnuty v tabulce 2, signifikantní rozdíly jsou vyznačeny tučně. Korelace mezi hodnotou zlepšení Kuppermanova indexu a močovou koncentrací S-equolu po terapii nebyla u producentek nalezena, Pearsonův korelační koefcient byl r = 0,28, při p = 0,298. Stejně tak nebyla nalezena korelace mezi vstupní a konečnou hodnotou močové koncentrace S equolu ve skupině producentek, r = 0,10, při p = 0,737.

DISKUSE

Koncentrace močového S-equolu 1 ng/ml se ukázala jako vhodné kritérium pro rozdělení pacientek na producentky a non-producentky. Průměrný pokles Kuppermanova indexu ve skupině producentek byl 9 bodů, ve skupině non-producentek 5 bodů. Pokles ve skupině non-producentek lze přičítat placebo efektu, neboť koncentrace močového S-equolu byla před terapií i po terapii velmi podobná, statisticky signifikantní rozdíl zaznamenán nebyl. Na druhé straně je třeba uvážit existenci placebo efektu i ve skupině producentek, nicméně pokles Kuppermanova indexu ve skupině producentek byl téměř dvojnásobný v porovnání se skupinou non-producentek. Vzhledem k nestejným obtížím před terapií v obou skupinách (průměrný Kuppermanův index 23,44 vs 17,25) dává lepší představu relativní pokles Kuppermanova indexu, který ve skupině non-producentek dosáhl přibližně 30 %, ve skupině producentek přibližně 40 %. Efekt terapie fytoestrogeny je tedy zřejmý i na našem relativně malém vzorku pacientek. Naše výsledky dobře korespondují s placebem kontrolovanými dvojitě zaslepenými prospektivními studiemi z edávné doby [5, 6, 7], kde byl ve všech případech zaznamenán signifikantní pokles Kuppermanova indexu u pacientek léčených fytoestrogeny i u pacientek léčených placebem (v naší studii pokles ve skupině non-producentek, kterou lze vzhledem k neměněným hodnotám koncentrace močového S-equolu po terapii považovat za kontrolní skupinu, dosáhl pokles jen marginální signifikance na hladině p = 0,1). Pokles obtíží byl po podání fytoestrogenů ve všech výše uvedených studiích výraznější a všechny studie konstatují zejména významné zlepšení vazomotorických projevů menopauzy – návalů horka. Studie Heyericka a kol. [7] se zaměřila též na dávkování fytoestrogenů, nicméně nenachází žádnou závislost dávka-účinek. Tento výsledek opět zřetelně odpovídá výsledkům naší studie, kdy nebyla ve skupině producentek nalezena korelace mezi močovou koncentrací S-equolu před terapií a po ní, stejně jako u producentek nebyla nalezena korelace mezi močovou koncentrací S equolu po terapii a velikostí poklesu Kuppermanova indexu. Z koncentrace S-equolu při terapii tedy nelze soudit na velikost klinického efektu, stejně jako nelze predikovat výslednou koncentraci močového S-equolu po terapii. Nemá tedy hlubší smysl zabývat se otázkou dávkování fytoestrogenů ve vztahu k obtížím studovaným v rámci Kuppermanova dotazníku. Námi zvolená dávka 80 mg denně se ukázala jako dostatečná pro spolehlivé rozdělení pacientek na producentky a non-producentky a zároveň dostatečná pro průkaz klinického efektu podání fytoestrogenů ve skupině producentek S-equolu.

V naší studii jsme se zaměřili na hodnocení menopauzálních obtíží pacientek pomocí Kuppermanova indexu. Zcela stranou zůstaly stát obtíže spojené s osteoporózou. Efekt užívání fytoestrogenů na tyto obtíže je diskutabilní a studie zabývající se touto problematikou nepřináší jasnou odpověď, jak ukazuje metaanalýza Taku a kol. [26].

ZÁVĚR

Efekt léčby fytoestrogeny byl u pacientek v menopauze schopných produkovat S-equol jednoznačně prokázán. Zavedená forma testování pacientek na produkci S equolu společně s navrženou rozhodující hladinou koncentrace močového S-equolu po terapii 1 ng/ml dobře koresponduje s rozdělením pacientek na producentky a non-producentky S-equolu, a tím s lepším klinickým efektem podání fytoestrogenových preparátů.

Práce vznikla za podpory projektu GAČR 303/08/0958.

MUDr. V. Bičíková

Oblastní nemocnice Mladá Boleslav

oddělení gynekologicko-porodnické

Václava Klementa 147

293 50 Mladá Boleslav