Těžké krvácení rok po provedeném císařském řezu při perzistující inkretní placentě

Placenta accreta je diagnóza, se kterou se budou gynekologové setkávat v budoucnu pravděpodobně častěji, než tomu bylo dříve. Důvodem je stále vzrůstající počet prováděných císařských řezů, což je jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů. Následující kazuistika ukazuje, že akrétní placenta, která není primárně řešena hysterektomií, se může projevit komplikacemi i za poměrně dlouhou dobu. V tomto případě se manifestovala rok pro provedeném císařském řezu silným krvácením, které si vyžádalo provedení akutní hysterektomie.

Klíčová slova:
placenta increta, děložní krvácení.

ÚVOD

Placenta accreta/increta/percreta je méně častou, o to však závažnější porodnickou komplikací, která, nepoznaná a neřešená zavčas, může mít pro rodičku fatální následky v důsledku profuzního krvácení ve třetí době porodní či v časném šestinedělí. Její incidence je podle různých zdrojů uváděna v rozmezí 1:1667 – 1:67 000 [3], v poslední době má spíše vzrůstající tendenci související především s narůstajícím počtem císařských řezů.

ETIOPATOGENEZE

Placenta accreta je definována jako abnormální fixace celé nebo části placentární tkáně k děložní stěně [3]. Histologicky zde nacházíme částečné nebo úplné chybění decidua basalis. V případě placenta increta dochází již k prorůstání placentárních klků do myometria, placenta percreta je potom nejzávažnějším stupněm tohoto prorůstání, které může zasahovat přes celou děložní stěnu až do okolních orgánů [4].

K poruchám inzerce placenty dochází především v místech s porušenou decidualizací děložní dutiny, jako jsou oblasti po předchozím císařském řezu či jiných operacích na děloze, dále porušenou decidualizaci mohou vykazovat dělohy postižené opakovanými infekty či opakovanými nitroděložními výkony. Asi v 50 % zaznamenáme v případě výskytu akretní placenty rovněž její patologické uložení – placentu praevii [3].

DIAGNOSTIKA A TERAPIE

V dnešní době je snaha stanovit diagnózu patologické inzerce placenty již v časnějších stadiích gravidity a vlastní porod tomu přizpůsobit, neboť diagnóza stanovená až peripartálně na základě nemožnosti vybavení placenty a následujícího masivního krvácení může vyústit ve velmi dramatickou porodnickou situaci. Využívá se především ultrazvukové diagnostiky, eventuálně doplněné o magnetickou rezonanci. V ultrazvukovém obraze nenalézáme normální hypoechogenní zóny myometria, nacházíme zeslabení nebo narušení hyperechogenního rozhraní mezi děložní serózou a močovým měchýřem [4].

V případě jasně stanovené diagnózy prepartálně je třeba rodičku pečlivě poučit o všech rizicích a navrhnout adekvátní postup, který bude nejspíše spočívat v provedení plánovaného císařského řezu s následnou hysterektomií. U vícerodiček je toto jistě zlatý standard, složitější je situace u mladých prvorodiček, kdy je snaha alespoň u lehčích případů placenty accrety o konzervativní řešení, které může spočívat např. v podvazu vnitřních ilických cév a vytětí části děložní stěny postižené patologickou inzercí [3].

Následující kazuistika je ojedinělá v tom, jaká doba uběhla od provedeného císařského řezu ke klinické manifestaci perzistujících zbytků placenty v děložní stěně. V tomto případě uplynul přibližně jeden rok.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Dvacetiosmiletá pacientka je přivezena RZS ve večerních hodinách na naše oddělení pro silné zakrvácení. Anamnesticky jde o pacientku po 3 porodech, z nichž druhý a třetí byl veden císařským řezem na pražském pracovišti (důvod se nepodařilo zjistit) podle pacientky bez komplikací. Poslední byl proveden před rokem. Pacientka ještě stále kojí, během laktace několik měsíců užívala gestagenní hormonální antikoncepci, kterou před 2 měsíci vysadila. Nyní po řádně proběhlých menses opět začala silně krvácet, bolesti neguje.

Stav po perforaci žaludečního vředu ve 12 letech, jinak anamnéza bezvýznamná.

Při příjmu je pacientka orientovaná, celkově se cítí dobře, v zrcadlech krvácení středně silné z děložního hrdla. Palpačně je děloha v AVF, normální velikosti, okolí volné, nebolestivé. Transvaginální sonografie popisuje dělohu v AVF, normální velikosti, v oblasti přední stěny děložní jsou patrné nepravidelné četné lakuny v místě předpokládané předchozí hysterotomické rány, prostupující myometrium. Děložní sliznice je nízká.

Laboratoř: Hgb 130, Leu 11,1, Plt 362, CRP méně než 5, HCG titr negativní.

Pacientka je do výsledků laboratoře zajištěna hemostyptiky, infuzní terapií, monitorována tlakově a pulzově, kde je plně kompenzována. Krvácení ustává, laboratoř je v normě, dále pouze slabě špiní, proto bylo rozhodnuto o provedení hysteroskopie a kyretáže na další den k ověření nálezu na děloze.

Ve 4.35 ráno následujícího dne pacientka začíná opět velmi silně krvácet v koagulech, rozvíjí se prekolapsový stav. Podán byl intravenózně plazmaexpander, objednány transfuzní jednotky a plazma a rozhodujeme se k okamžité operační intervenci.

Nejprve provádíme pokus o terapeutickou kyretáž, při které získáváme nekrotické hmoty klinicky nejasného původu, ale krvácení se zastavit nedaří. Peroperační laboratoř: Hgb 58!!, Leu 6,4, Plt 16,9, AT III 47 %, fibrinogen 0,62, Při palpaci přes děložní hrdlo je vysloveno podezření na defekt v přední děložní stěně, proto se rozhodujeme k provedení akutní laparotomie. Po otevření břišní dutiny zjišťujeme dělohu normální velikosti i tvaru, v oblasti pod plikou močového měchýře je přední děložní stěna prokrvácená, ztenčená, ale bez kompletní dehiscence. Vzhledem ke gestační anamnéze a již velkým krevním ztrátám se rozhodujeme k provedení hysterektomie. Provádíme standardní abdominální hysterektomii bez technických obtíží, výkon je bez komplikací. Peroperačně jsou hrazeny krevní ztráty krevními převody, podáním plazmy, hrazen AT III. Na konci výkonu Hgb 79, Leu 19,9, Plt 195, D-dimery 180 μg/l, EGT negativní, fibrinogen 1,17.

Po rozříznutí dělohy zjišťujeme přední děložní stěnu ztenčenou, prokrvácenou a infiltrovanou bělavými septy, vyslovujeme podezření na perzistující inkretní placentu rok po provedeném císařském řezu. Následně je podezření potvrzeno histologickým nálezem.

mikro: v řadě řezů z těla děložního je dutina vyplněna většinou nekrotickými částmi placenty, kde histologicky zachovalé vitální normální placentární klky bez proliferace trofoblastu prorůstají hluboko za endomyometrální hranici do myometria. V některých partiích jsou zachyceny zbytky vmezeřené deciduy (obr. 1).

Pacientka pooperačně ve stabilizovaném stavu předána k pooperačnímu sledování na jednotku intenzivní péče, kde pokračováno v podávání krevních převodů, substituci AT III, zajištěna ATB. Po dvou dnech pobytu na JIP pacientka přeložena zpět na standardní oddělení ve stabilizovaném stavu. Z oddělení dimitována 10. pooperační den v dobrém zdravotním stavu.

ZÁVĚR

Naše kazuistika ukazuje na důležitost anamnézy u pacientky přijímané s krvácením nejasného původu, která může ošetřujícího lékaře navést správným směrem. Krvácení z přetrvávající inkretní placenty v hysterotomické ráně rok po provedeném císařském řezu je jistě příčina ojedinělá a ani autor tohoto sdělení neměl tuto diagnózu v rozhodovacím algoritmu na předním místě. Zpětně vzato ultrazvukový nález odpovídal následné diagnóze, nejprve se však uvažovalo např. o trofoblastické nemoci, kterou však v podstatě vyloučila negativita HCG.

MUDr. Štěpán Urbánek

gynekologicko-porodnické oddělení

Oblastní nemocnice Kladno, a. s. 

Vančurova 1548

272 01 Kladno