Jak dál s naším porodnictvím?

Za období 2. poloviny 20. století a těch 12 let nového tisíciletí prodělalo české porodnictví obrovský kvalitativní vzestup. Po 2. světové válce patřilo bývalé Československo se svými porodnickými výsledky někam do dolní poloviny Evropy. Pak se ale začal realizovat Nedvědův plán, vznikla sít prenatálních poraden, porody se přesunuly z domácností do porodnic a byl vytvořen relativně kvalitní systém pre- a postgraduálního vzdělávání porodních asistentek a lékařů. Výsledky na sebe nenechaly dlouho čekat a Československá republika se mohla již v 60. letech pyšnit perinatálními výsledky srovnatelnými s vyvinutými evropskými státy. V 60. letech přišel technický boom porodnických diagnostických metod, které nadále zlepšovaly úroveň porodnictví. Přes velké obtíže s jejich získáváním, vynalézaví čeští porodníci a manažeři zdravotnických zařízení postupem času různými cestičkami tyto přístroje obstarali, a přestože jsme kulhali za západní Evropou, byla většině našich těhotných žen a rodiček tato diagnostika k dispozici. V 70. letech si část porodníků v čele s Frederikem Leboyerem uvědomila, že těhotenství a porod neznamená jenom bez patologií provést ženu a její plod těhotenstvím a porodit živého a zdravého novorozence při zachování života a zdraví matky. Těhotenství a porod má i jiné dimenze, a to zejména psychologicko-sociální. Ani tady čeští porodníci a porodní asistentky úplně nezaspali dobu. Je to především zásluhou znojemských porodníků, že se stala přítomnost otce u porodu v podstatě samozřejmostí, stejně tak jako méně běžný porod do vody. Neonatologové se „chytili za nos“ a zjistili, že poporodní oddělení matky od dítěte nechrání ani jednoho ani druhého od infekce, ale působí nenapravitelné psychické škody u obou. Díky aktivitám nestora české perinatální medicíny prof. Štembery jsme prosadili evropské unikum, a to centralizaci rizikových a patologických těhotenství a porodů do třístupňového systému. Celostátní realizace transportu in utero měla obrovský vliv na snižování perinatální morbidity a mortality. Po změně režimu v 90. letech se nám otevřely brány poznání současného porodnictví vyspělých západních zemí. Nutno podotknout, že jsme často překvapeni, že nemusíme závidět my jim, nýbrž, aniž si to naši západní kolegové uvědomují, oni nám. Ve většině z 94 českých porodnic jsou umožněny téměř všechny alternativní metody porodu, které ženě a jejím blízkým, pokud je to možné, zpříjemňují prožitek porodu. I přes problémy s financováním našeho porodnictví a neonatologie se nám stále daří dosahovat takových perinatálních výsledků, které nás udržují na světové špičce.

Dosud tedy slova chvály. A mohli bychom si myslet, že je vše v pořádku a že v podstatě nemusíme nic zlepšovat nebo vymýšlet nové. Bohudík si to všichni nemyslíme a je naštěstí hojně porodníků, porodních asistentek i laických kruhů, které poukazují na to, že je v našem porodnictví stále hodně co zlepšovat. Je to jak v oblasti čistě somatické medicíny, tak zejména v oblasti psychologické. Ač se to na první pohled nezdá, nejsou zcela ideální vztahy ani mezi dvěma pilíři porodnické péče, a to mezi porodníky a porodními asistentkami, týká se to zejména agilní hlasité menšiny těch porodních asistentek, které by rády získaly více místa na slunci v péči o těhotnou ženu.

A teď podrobněji k jednotlivým problematickým okruhům. Tím, že se naše porodnictví stalo součástí porodnictví rozvinutých států, slavíme nejenom výše uvedené úspěchy, ale trpíme také stejnými nemocemi porodnictví. Nevím, zdali nás to všechny ještě trápí, anebo jsme hrozivý vzestup frekvence císařských řezů, kdy se téměř každé čtvrté dítě v ČR rodí císařským řezem, vzali jako nezměnitelný fakt. Pokud jde o extrakční vaginální operace, jsme někde na chvostu vyspělých států. To nás znepokojuje, protože víme, že nepostupující porod ve druhé době porodní je u nás často nahrazován Kritellerovou expresí. Kolik porodů je spontánních a kolik je medikamentózních, vlastně ani nevíme. Nikdo nespočítá, kolik žen dostalo k vyvolání nebo k posílení děložních kontrakcí buď prostaglandiny, nebo infuzi s oxytocinem. V myslích porodníků je stále zakořeněna myšlenka, že ženě se musí nějakým způsobem za porodu pomoci, ať už tlumením bolestivých děložních kontrakcí, zkracováním porodních dob, a pokud ty neodpovídají normám doporučeného postupu, hledá se důvod, jak těhotenství co nejrychleji a nejefektivněji ukončit. V našich podmínkách to bývá rychlá indikace provedení císařského řezu. Nakonec se našim porodníkům nemůžeme ani moc divit. Vždyť, pokud se to nestalo jemu osobně, tak ví ze svého blízkého i vzdáleného okolí o častých stížnostech a nekonečných soudních sporech, pokud není výsledek porodu ideální z pohledu klientky nebo jejího okolí. Ročně se řeší tisíce těchto kauz, a i když to nevím určitě, troufám si z vlastní zkušenosti znalce tvrdit, že si nikdy rodička nestěžuje na to, že byl proveden císařský řez, ale velmi často na to, že proveden nebyl. Tak proč váhat s jeho provedením, nota bene, když jsme na tom stejně jako naši kolegové v západní Evropě, a dokonce lépe než v latinskoamerických zemích nebo třeba v Turecku. Odborné kruhy i laická veřejnost si tyto skutečnosti uvědomují a nutno podotknout, že se snaží hledat účinné řešení. Nicméně všichni dobře víme, že se to nedaří zatím na světě nikomu.

V květnu proběhl v Paříži Evropský perinatologický sjezd, na kterém bylo konstatováno, že 30 % císařských řezů jde na vrub neindikované a nadměrné aktivitě lékařů. Něco takového tušíme, ale takto statisticky zpracováno jsme to ještě neslyšeli.

Ani psychologický přístup k rodičce a jejím blízkým za porodu v mnoha z našich porodnicích není na žádoucí úrovni. Nelze házet všechny naše porodnice do jednoho pytle, nicméně podle různých internetových diskusí, o jejichž výpovědnosti si můžeme myslet cokoli, víme, že stále ještě přetrvává porodnické příkaznictví: „My víme, co je pro Vás nejlepší a nejlíp uděláte, když se budete našimi radami řídit.“ Rodička stále často bývá objektem porodu bez větší možnosti do jeho průběhu zasahovat než subjektem porodu, který si svůj porod řídí, a porodní asistentka jejím rádcem a lékař řeší vzniklé komplikace.

No a teď k vztahům mezi porodními asistentkami a lékaři. Evoluce se nevyhnula ani našemu porodnictví a věřím tomu, že ty tam jsou doby, kdy byla porodní asistentka uklizečkou na porodním sále a maximálně pomáhala lékaři s vedením porodu. Po dobrých zkušenostech našich západních sousedů, jsme u nás zavedli vysokoškolské studium porodních asistentek. Věřím tomu, že z většiny těchto vysokých škol vycházejí vzdělané porodní asistentky, byť bez potřebné praxe, kterou získávají na svých prvních pracovištích. Bohužel zákonem určený postgraduální systém vzdělávání nepočítá s nějakou formou atestace, běžné u lékařů, ale je založen na obskurním systému kreditů, s kterými se různě manipuluje. Tak jako kvazi totalita naší ekonomicky aktivní populace jsou i porodní asistentky ve spojení se světem, jak internetem, tak i jinými médii, a nové trendy porodnictví jim nejsou cizí. Většina porodních asistentek, ať už pracují v poradnách pro těhotné, nebo v porodnicích je se svým profesionálním postavením a kompetencemi spokojena. V praxi to vypadá asi tak, že vyšetření v prenatální poradně provádí porodní asistentka a lékař pouze ordinuje vyšetření, předepisuje léky a provádí specializovaná vyšetření typu ultrazvuku nebo hodnocení kardiotokografie. I na mnoha porodních sálech platí pravidlo, že fyziologický porod je práce porodní asistentky, a teprve, když vznikne problém, nastupuje se svými kompetencemi porodník. Přestože se zdá tato situace přijatelná, jde vývoj porodnictví dál a je mnoho problémů k vyřešení, které naše porodnictví čeká. Nejagilnější v pojmenovávání a hledání řešení je „malá“ skupina porodních asistentek a na ně navázaných laických uskupení, které velmi rámcově řečeno hledají řešení těchto problémů zvýšením kompetencí porodních asistentek, tak jak je tomu v mnoha západoevropských státech.

Tyto skupiny jsou natolik hlasité, že se ministr zdravotnictví rozhodl řešit problematiku současného porodnictví zřízením ministerské komise pro porodnictví, kde jsou zastoupeni odborníci, jejichž aktivity se různým způsobem dotýkají porodnictví a neonatologie. Této komisi byl svěřen úkol najít konsenzus z představ jednotlivých účastníků této komise a vytvořit společný dokument, se kterým by souhlasili všichni členové komise a který by smysluplně posunul naše porodnictví kupředu tak, aby nedošlo k ohrožení dosažených výborných výsledků českého porodnictví.

Již z první schůzky vyplynulo, že názory zejména lékařů na jedné straně a radikálních porodních asistentek a jejich stoupenkyň na straně druhé jsou chronicky tak odlišné, že najít shodu mezi nimi se zdá být nemožné. Snad proto se již druhé schůzky lékaři nezúčastnili. Jsem toho názoru, že v tvorbě konsenzuálního materiálu musíme postupovat od bodů, ve kterých je možné najít shodu k bodům, kde najít shodu bude velmi obtížné. Takže čím začít?

Z toho, co bylo výše řečeno, vyplývá, že jak porodním asistentkám, tak lékařům schází v pre- i postgraduálním vzdělávání jak teoretické, tak praktické znalosti porodnické psychologie. Ve většině učebnic a soupisu přednášek je porodnictví hrubě řečeno charakterizováno dělohou, plodem, porodními cestami a novorozencem. To, že žena má zejména v těhotenství, za porodu a v šestinedělí zcela specifickou psychiku, je víceméně opomíjeno. Na tomto se jistě shodnou jak porodníci, tak porodní asistentky a změnit studijní plány v tomto smyslu by nemělo být velkým problémem. Také jsme si všichni víceméně vědomi faktu, že lékařské vstupy do normálně probíhajícího porodu nemají jen pozitivní účinky. Jak porodní asistentky, tak mnoho lékařů si začíná uvědomovat, že koncepce přirozeného porodu, kdy se nechává porodu volný průběh a zasahuje se pouze v případě vzniku patologií, může zamezit mnoha medicínsky neodůvodněným zákrokům. Všichni víme, že náš zlatý standard diagnostiky nitroděložního stavu plodu, kardiotokografie, je metoda, která sice zachrání život a zdraví určitého počtu dětí, nicméně svými falešně pozitivními výsledky se dramaticky podílí na nárůstu zbytečných císařských řezů. Pokusy odfiltrovat tyto falešně pozitivní kardiotokografické výsledky zavedením do praxe intrapartální fetální pulzní oxymetrie nebo ST analýzy nevedly ke kýženému úspěchu. Pulzní oxymetry se přestaly vyrábět a ST analýza je vhodná spíše pro sledování chronických patologických stavů než akutně vzniklých např. pupečníkových komplikací. Takže jak dál? Kardiotokografii nepřestaneme jistě do budoucna používat a snad se vymyslí buď skórovací systém, který by eliminoval velkou část falešně pozitivních výsledků, nebo komplementární metoda, která by tyto případy odfiltrovala. S porodními asistentkami se tedy pravděpodobně shodneme na oněch deseti bodech přirozeného porodu v porodnici, které jistě posunou naše porodnictví dál.

Dostáváme se ke kontroverznějším bodům, a to, jaké je místo porodní asistentky v péči o těhotnou, rodičku a nedělku. Radikální porodní asistentky vidí vzor pro naše porodnictví v komunitní roli porodní asistentky. To je model, který funguje v některých západních zemích, jako je Anglie nebo Holandsko, ale již déle než 50 let nemá tradici v českých zemích. Na rozdíl od jiných vyspělých zemí je součástí primární péče o naše pacienty kromě praktického lékaře a stomatologa i pediatr a gynekolog. Ten je garantem jak preventivní, tak i částečně kurativní péče o naše ženy, těhotné i netěhotné. S ním pracuje v ordinaci většinou porodní asistentka, která podle zvyklostí toho kterého pracoviště, zastává velkou část péče o těhotnou. Bylo by v našich podmínkách krokem kupředu vytvářet duplicitní systém péče o ženu, a to na jedné straně komunitní systém porodních asistentek a na druhé straně praxí prověřený systém lékařských gynekologicko-porodnických ambulancí? Na tomto bodu se s radikálními porodními asistentkami budou lékaři těžko domlouvat. Argumentů je přehršel. Jak už bylo výše řečeno, o fyziologickou těhotnou se v ambulanci gynekologa stejně stará porodní asistentka. Která těhotná žena, zaregistrovaná u ambulantního gynekologa se rozhodne být sledována v těhotenství samostatně pracující komunitní asistentkou, jež nemá kompetence napsat žádanku o vyšetření, recept, provést ultrazvuk a další součásti prenatální péče, které jsou v kompetenci gynekologa? Zatím nejsou zákonné předpoklady pro změnu našeho porodnického systému. Ten by musel zařadit porodní asistentku mezi pracovníky zajišťující primární péči.

I za stávajícího stavu mají porodní asistentky široké pole působnosti v prenatání péči. Vždyť velká většina prenatální péče je prováděna porodními aistentkami. Příprava na porod, nejrůznějších formy těhotenského cvičení, plavání, muzikoterapie, terapie tancem a další způsoby relaxace, které ženě usnadní porod, je také v kompetenci porodních asistentek. A klokánek našeho porodnictví, období šestinedělí, je až na akutní porodnické stavy, v gesci porodních asistentek. Neznám gynekologa, který by proti těmto aktivitám měl jakékoli námitky. Nicméně vše se točí kolem peněž a v době všudypřítomných škrtů, včetně těch týkajících se zdravotnictví, si dovedu špatně představit financování těchto aktivit z veřejného zdravotního pojištění. Tato centra prenatální edukace a přípravy na porod jsou v mém chápání porodní domy bez porodů. Nebylo by vhodnější místo často improvizovaných porodů v porodních domech rodit přirozeně ve vstřícných podmínkách s empatickým personálem v porodnicích, jak je tomu u nás v Jihlavě? Nicméně ani porod v porodním domě ve vzdálenosti do 15 minut od standardního porodního sálu, který je zajištěn smlouvou se zdravotnickým zařízením, není nutno z našeho uvažování vyloučit. Ovšem v době, kdy z důvodu rapidního poklesu porodnosti bude docházet k uzavírání nemocnic, které odvedou méně než 500 porodů za rok, je otvírání nových zařízení poněkud zvláštní. Nicméně si nemyslím, že takováto diverzifikace porodní péče by byla zcela zbytečná.

A teď ještě k těm nejvíce kontroverzním porodům v domácnosti. Jde o oblast vysoké mediální zajímavosti a novináři se nás většinou neptají, jaké si myslíme, že jsou smysluplné změny v našem porodnictví, ale co si myslíme a kdy budou porody v domácnosti. Myslím si, že i s radikálními porodními asistentkami nacházejí porodníci i neonatologové konsenzus v tom, že pokud dojde k zavedení pravidel přirozeného porodu v porodnici, nebudou mít ženy důvod k obavám z porodu v porodnici a nebudou chtít podstupovat rizika spojená s porodem v domácnosti. Když si vygooglujeme home delivery, tak nám naskočí tisíce odkazů, ve kterých si jak zastánce, tak odpůrce domácích porodů najde vždy své argumenty, jimiž může přesvědčovat toho druhého. Randomizovanou, dvojitou slepou prospektivní studii týkající se porodů v domácnosti není možné postavit a také nikdy nebyla provedena. Vždy šlo o určité selektované skupiny a jednalo se o práce observační. Ať připustíme, že porod v domácnosti může být pro naprosto zdravou ženu vcelku bezpečný, existují dva zcela nepředvídatelné stavy, které jsou v domácnosti neřešitelné. Jde o akutní hypoxii plodu za porodu, kdy se o jeho život a zdraví hraje řádově v minutách a jde o děložní atonii, kdy vykrvácení ženy může být otázkou také několika minut. Toto jsou argumenty, na základě kterých žádný porodník v současné době pro porod ženy v domácnosti nezvedne ruku. Takže jak pomoci těm několika ženám, které zcela odmítají porod v porodnici? Právo zvolit si místo porodu má každá žena, nicméně kromě rychlé záchranné pomoci není v současné legislativě zakomponováno její právo mít doma při porodu porodní asistentku nebo porodníka. Také si nedovedu představit, že by ředitel nemocnice nařídil porodníkovi jít zajistit porod ženy v domácnosti. To stejné platí pro nemocniční porodní asistentku. Pokud by se ale ministerstvo zdravotnictví a pojišťovny vskutku rozhodly pro „zdravotnický servis“ pro domácí porody, přebíralo by tím automaticky zodpovědnost za výsledky těchto porodů, a to si v současné době nedokážu představit.

Pokud se nám vskutku podaří konsenzuální materiál pracovní skupiny pro porodnictví vytvořit, bude obsahovat jen závěry možné a přijatelné pro všechny zainteresované skupiny. Nebude to materiál dlouhodobý, ale řídit se podle něho můžeme třeba rok a za rok se opět může skupina sejít, zhodnotit, co se podařilo, a co ne, a stanovit si další cíle.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

Předseda Pracovní skupiny pro porodnictví

Ministerstva zdravotnictví ČR

Palackého nám. 4

128 00 Praha 2