Postižení vývoje dětí s nízkou porodní hmotnostíve 24 měsících korigovaného věku, narozených v České republice v letech 2000–2009

Stáhnout PDF English info

Developmental impairment of children with very low and extremely low birth weight at 24 months corrected age, born in the Czech Republic in 2000–2009

Objective:
To evaluate the incidence of neonatal morbidity (NM), and developmental impairments (DIs) of very low (VLBW) and extremely low birth weight (ELBW) infants born in 2000–2009.

Design:
Epidemiological study.

Setting:
Outpatient clinics for children with perinatal risk at the regional neonatal centers.

Methods:
Data on live born, specific neonatal mortality (SNM) and NM data were taken from the database the database of Institute of Health Information and Statistics of Czech Republic (IHIS CR). The incidence of DIs (cerebral palsy – CP, developmental delay – DD, growth retardation and sensory impairment) was evaluated at 24 months corrected age. Each cohort included newborn infants born always in the two-year periods.. Comparison of the incidence of DIs according to the birth-weight or to gestational age was performed in children born in 2009.

Results:
1. NM – in VLBW newborns, CNS morbidity and early indections decreased slightly (i.e. by 7 and 5%), other forms remained unchanged. In ELBW infants, CNS morbidity declined by 13.9% (p<0.05), early infections only by 5% (NS). – 2. DIs: – in VLBW infants, cerebral morbidity and early infections were reduced slightly (i.e. by 7 and 5% resp.). In ELBW category, CP decreased by 12%, and visual impairment by 9% (p<0.05). – 3. The occurrence of DIs by birth weight or gestational age did not differ, only in children <1000 g, in comparison with the group of <28 wks, was delayed growth increased by 6% (NS). – 4. In 2000-2007, SNM rate and also number of disabled children declined continuously. During period 2008–2009, in contrast to the previous 8 years, incidence of impaired children in both categories increased slightly (by 3%, and 1%, resp., NS).

Conclusion:
During the study period, SNM declined continuously, especially in the ELBW category. We managed to partially reduce NM (CNS and early infection), the problem remained late infection. In the period 2000–2007, incidence of DIs decreased, singificantly in case of CP and visual impairment in ELBW children. Surprisingly in the last two years 2008–2009, there appeared in both categories an increase in the proportion of children with disabilities. It is a worrying finding, which should be re-evaluated.

Key words:
very low and extremely low birth weight newborns, neonatal morbidity, developmental impairment.

Autoři: P. Zoban; I. Borek; T. Cvejnová; E. Dortová; B. Fišárková; J. Hálek; M. Hanzl; P. Hitka; J. Lukášková; H. Martanová; M. Píšová; R. Poláčková; B. Tesařová; B. Zlatohlávková
Působiště autorů: Pracovní skupina České neonatologické společnosti pro sledování pozdní morbidity
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2012; 77(6): 572-578

Souhrn

Cíl studie:
Zhodnotit výskyt neonatální (NM) a pozdní morbidity (PM) dětí s velmi nízkou (VNPH) a extrémně nízkou porodní hmotností (ENPH) narozených v letech 2000–2009.

Typ studie:
Epidemiologická studie.

Název a sídlo pracoviště:
Ambulance pro rizikové děti neonatologických center ČR.

Metodika:
Data o živorodnosti, specifické novorozenecké úmrtnosti (SNÚ) a NM byla převzata z databáze ÚZIS ČR. Výskyt PM (dětská mozková obrna – DMO, vývojové retardace – VR, opoždění růstu a senzorických poškození) byl hodnocen ve 24 měsících korigovaného věku. Kohorty tvořily vždy dva ročníky dětí. Porovnání výskytu PM podle porodní hmotnosti/gestačního věku bylo provedeno u dětí narozených v roce 2009.

Výsledky:
1. NM: v kategorii s VNPH mírně klesly morbidita CNS a časné infekce (7 %, 5 %), ostatní formy zůstaly beze změn. V kategorii s ENPH došlo k významnému poklesu morbidity CNS o 13,9 % (p < 0,05) a časné infekce o 5 % (NS). – 2. PM: u dětí s VNPH se snížila jen DMO o 7 % (NS). U dětí s ENPH došlo k poklesu DMO o 12 %, a postižení zraku o 9 % (p < 0,05). – 3. Výskyt PM podle porodní hmotnosti resp. gestačního stáří se nelišil, jen v kategorii < 1000 g bylo opoždění růstu proti kategorii < 28 týdnů o 6 % vyšší (NS). – 4. V letech 2000–2007 klesaly SNÚ i podíl postižených dětí. V období let 2008–2009, na rozdíl od předchozích 8 let, se podíl postižených dětí lehce zvýšil (VNPH +3 %,ENPH 1 %, NS).

Závěr:
Během sledovaného 10letého období kontinuálně klesala SNÚ, zejména v kategorii s ELBW. Podařilo se částečně snížit NM (CNS a časné infekce), problémem zůstaly pozdní infekce. Výskyt PM se v období let 2000–2007 snižoval, významně u DMO a postižení zraku dětí s ENPH. V letech 2008–2009 se v obou kategoriích překvapivě objevil nárůst podílu postižených dětí. Jde o varující zjištění, kterému je třeba věnovat pozornost.

Klíčová slova:
novorozenci s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností, neonatální morbidita, vývojové postižení.

ÚVOD

Na XXIX. celostátní konferenci sekce perinatální medicíny v Českých Budějovicích jsme referovali o aktuálních problémech pozdní novorozenecké morbidity, a to za období let 2000 až 2009. Nově hodnoceným souborem jsou děti s porodní hmotností pod 1500 g, narozené v letech 2008–2009.

Při globálním pohledu na celé období 2000–2009 se podle ČSÚ perinatální mortalita snížila ze 4,4/1000 porodů v roce 2000 na 3,56/1000 porodů v roce 2009. Novorozenecká úmrtnost za stejné období klesla z 2,09 na 1,64/1000 živě narozených [16, 19]. Novorozenci s hmotností < 1500 g se v roce 2000 podíleli na celkové živorodnosti 0,8 %, v roce 2009 to bylo 1,1 % (nárůst 0,3 %) (obr. 1). Specifická živorodnost novorozenců < 1000 g, resp. s porodní hmotností 1000–1499 g, vyjádřená v absolutních počtech, v letech 2000–2009 výrazně stoupla, specifická NÚ (SNÚ) se naopak významně snížila (obr. 2). Poslední dva roky (2008–2009) jsou charakteristické kulminací, resp. začínajícím poklesem natality (vrchol v roce 2008 byl 119 842, s poklesem v roce 2009 na 118 677) [18, 19].

**Obr. 1. Struktura novorozenecké populace podle porodní hmotnosti**

**Obr. 2. Specifická živorodost a novorozenecká úmrtnost**

Cílem tohoto článku je seznámit odbornou veřejnost s obsahem sdělení z Českých Budějovic o tom, jak v popsaném období vypadala incidence závažné neonatální morbidity (NM), východiska pro snižování pozdní morbidity (PM), a jak se dařilo zachovat vlastní kvalitu života přeživších dětí s velmi nízkou (VNPH) a extrémně nízkou porodní hmotností (ENPH).

SOUBORY, METODIKA A HODNOCENÍ

Od roku 1997 probíhá v ČR cílený sběr dat PM dětí s VNPH a ENPH. Závěry analýz údajů o PM a faktorech, které se podílejí na jejích změnách, nabývajína významu a spolehlivosti až na základě longitudinálního hodnocení, v tomto případě provedeného za 10 let (2000–2009).

Cíle dlouhodobého sledování a sběru dat:

Zhodnotit vliv porodnické a neonatologické péče na SNÚ a výskyt NM.
Posoudit dlouhodobý trend incidence nejčastějších forem PM, limitujících kvalitu života postižených dětí.
Porovnat výskyt PM ve vztahu k porodní hmotnosti, resp. ke gestačnímu stáří.
Zjistit, jak vypadá dlouhodobý trend SNÚ a počtu hendikepovaných dětí ve věku 24 měsíců korigovaného věku.

SNÚ a NM: údaje o SNÚ a o výskytu příslušných forem NM, které mohou být v příčinném vztahu k PM, byly převzaty z registrů ÚZIS ČR [16–19]. Šlo o postižení a onemocnění, jakými jsou:

a) cerebrální morbidita (tj. peri-/intraventrikulární krvácení ≥ III. st., posthemoragický hydrocefalus, ventrikulomegalie, cystická periventrikulární leukomalacie) [10, 20];
b) časné a pozdní infekce (diagnostikované do, resp. po 48 hodinách života) [2, 11];
c) bronchopulmonální dysplazie (BPD₃₆ – závislost na O₂ ve 36 týdnech postkoncepčního stáří) [20, 24];
d) prevence/léčba BPD kortikoidy [4, 6];
e) léčená tepenná dučej (PDA) [7];
f) nekrotizující enterokolitida (NEC) [15];
g) retinopatie nedonošených dětí (ROP) ≥ 3+.st. [9, 20].

PM: data o PM byla získána během follow-up v ambulancích pro sledování perinatálně ohrožených dětí při neonatologických odděleních perinatologických center.

Pozornost se soustředila na nejčastější formy PM, jakými jsou:

a) dětská mozková obrna (DMO);
b) retardace vývoje (VR);
c) opoždění růstu (< 3. percentil pro danou dětskou kategorii);
d) postižení zraku (tj. těžká slabozrakost, zbytky zraku, praktická slepota/slepota) a sluchu (ztráta sluchu na lepším uchu o ≥ 40 dB v pásmu 0,5–4 kHz).

Soubory

Abychom získali dostatečně robustní soubory, sloučili jsme vždy 2 ročníky dětí dohromady. V rámci 10leté periody jsme tak vytvořili dvakrát 5 kohort novorozenců, resp. dětí s VNPH a ENPH.

Incidenci PM podle porodní hmotnosti nebo gestačního stáří jsme porovnali u dětí, narozených v roce 2009. Srovnávali jsme vždy kategorie s VNPH a s gestačním stářím od 28. do 31. týdne gravidity („velmi nízká gestace“ – VNG), resp. s ENPH a s gestačním stářím méně než 28 týdnů („extrémně nízká gestace“ – ENG).

Výskyt novorozenecké morbidity jsme vztahovali k celkovému počtu živě narozených dané kategorie, v případě pozdní morbidity k celkovému počtu propuštěných dětí s VNPH/ENPH, resp. s VNG/ENG.Ke statistickému hodnocení byl použit χ² test.

VÝSLEDKY

Novorozenecká morbidita

(tab. 1)

Tabulka 1a ukazuje změny výskytu NM u novorozenců s VNPH. Během 10 let se snížila cerebrální morbidita a časné infekce, a to o 7, resp. o 6 % (nesignifikantní, NS). Snížení postnatálního podávání kortikosteroidů (KS-BPD o 3 %) neovlivnilo výskyt BPD₃₆. Nepodařilo se snížit výskyt pozdních (nozokomiálních) infekcí, mírně stouply počty novorozenců s léčenou PDA. Tabulka 1b poskytuje údaje o NM novorozenců s ENPH. Zde je vidět významný pokles cerebrální morbidity o 13,9 %, snížení časné infekce činilo jen 5 %. Ani zde restrikce systémových kortikosteroidů neovlivnila výskyt BPD₃₆. Frekvence pozdních infekcí mírně stoupla (o 4 %), výskyt NEC se pohyboval mezi 7 a 11 %. Ve srovnání s novorozenci s VNPH zřetelně stoupla incidence léčené PDA (+11 %, p < 0,05) a naopak významně klesl výskyt ROP ≥ 3+ st. (o 9 %, p < 0,05).

Pozdní morbidita postihující kvalitu života

(obr. 3)

**Obr. 3. Výskyt pozdní morbidity ve 24 měsících korigovaného věku**

Obrázek 3a ukazuje změny ve výskytu hendikepů, ke kterým došlo za 10 let u dětí s VNPH. DMO klesla o 7 % (NS), VR a opoždění růstu se neměnily a pohybovaly se mezi 4–5 %. Výskyt senzorických postižení byl celkově nízký, postižení zraku kleslo ze 2 na 0,5 %, poruchy sluchu se vyskytovaly u 0,5 % přeživších dětí. Na obrázku 3b jsou údaje o PM u dětí s ENPH. Pokles DMO byl významný a dosáhl 12 %, VR se ale snížila jen o 3 % (NS). Opoždění růstu stagnovalo mezi 11–12 %, významně kleslo postižení zraku (-9 %, p < 0,05), poruchy sluchu naopak nepatrně stouply (+1 %).

Incidence pozdní morbidity podle porodní hmotnosti/gestačního stáří je na obr. 4. Výskyt PM se u kategorií s VNPH a VLGA nelišil (obr. 4a). Při porovnání kategorií ENPH a ELGA byl nález stejný, pouze výskyt opoždění růstu v kategorii ENPH byl o něco vyšší a činil 6 % (NS, obr. 4b).

**Obr. 4. Výskyt pozdní morbidity podle porodní hmotnosti a gestačního stáří**

Pokles SNÚ a pozdní morbidita jsou na obr. 5. Do roku 2007 se u obou kategorií dětí plynule snižovala jak SNÚ, tak počty hendikepovaných dětí. Změna nastala v období let 2008–2009, kdy sice SNÚ dále klesla, ale současně se objevil lehký vzestup postižených dětí (s VNPH o 3 %, s ENPH o 1 %). Narostly také „ztráty dat“ (u dětí s VNPH o 7 %, s ENPH o 1 %). Výsledkem byl 9% pokles počtu zdravých dětí s VNPH a 2% pokles počtu zdravých dětí s ENPH. Uvedené změny nejsou statisticky významné.

**Obr. 5. Pokles SNÚ a vliv na pozdní morbiditu**

DISKUSE

Během první dekády 21. století se u nás zvýšil počet novorozenců s nízkou porodní hmotností z 5,8 % v roce 2000 na 7,7 % v roce 2009 [16, 19]. O nárůst se zasloužila především kategorie s porodní hmotností 1500–2499 g. Podíl novorozenců s porodní hmotností pod 1500 g se ve stejném období zvýšil o 0,3 %. Novorozenci pod 1000 g se na zvýšení téměř nepodíleli.

Specifická živorodnost novorozenců s VNPH a ENPH, vyjádřená absolutními počty, výrazně vzrostla. Současně se snížila SNÚ, zejména v kategorii pod 1000 g, kde úhrnný pokles dosáhl až 14 %. Výsledkem byl významný nárůst přežívajících dětí s porodní hmotností pod 1500 g. Podobný trend uvádějí i jiné země s vyspělou perinatologickou a neonatologickou péčí [9]. Nicméně je známo, že právě tito novorozenci jsou nejvíce ohroženi na kvalitě svého dalšího vývoje [12, 26].

Na zvýšeném riziku nevratných vývojových poruch se kromě těžké nezralosti podílí koincidence závažné NM, zejména perinatální postižení CNS (periventrikulární krvácení, leukomalatické změny, ventrikulomegalie), časné a pozdní infekce [2, 21] a BPD [20, 24]. Zlepšovat vyhlídky nejmenších dětí na zdravý vývoj znamená snižovat NM. Jak se nám to dařilo, vyplývá z tabulky 1. K určitému zlepšení skutečně došlo. Především se snížila cerebrální morbidita, výrazně u novorozenců s ENPH. Přesto rezervy ke zlepšení, při srovnání s nejlepšími publikovanými údaji, zde jsou, především v kategorii pod 1000 g [6]. Rovněž se podařilo, byť statisticky nevýznamně, snížit výskyt časných novorozeneckých infekcí. Pozitivní roli zde sehrává zavedený screening GBS infekce a lépe prováděná antibiotická profylaxe. Signifikantní je pokles závažné ROP (o 9 %), nejčastější příčiny těžkého postižení zraku, včetně slepoty, u přežívajících dětí s porodní hmotností pod 1000 g nebo porozených před 28. týdnem těhotenství. Cílená redukce preventivního nebo terapeutického podávání systémových kortikosteroidů, bohužel, snížení incidence BPD ve 36 postkoncepčních týdnech nepřinesla. Podobná zjištění konstatují i jiní autoři [4]. Nepodařilo se ovlivnit výskyt pozdních (nozokomiálních) infekcí, včetně katetrových sepsí. Podíl na jejich setrvalém výskytu má zvyšující se přežívání těžce nezralých novorozenců, kteří vyžadují dlouhodobou parenterální výživu a zavedení žilního katétru [5]. Závažným problémem novorozenců s ENPH je neklesající výskyt NEC a narůst případů otevřené tepenné dučeje, vyžadující léčbu. V této souvislosti se v posledních letech objevují sdělení, nabádající k uvážlivějšímu přístupu k indikacím podvazu PDA [6, 7]. Na základě uvedených dat o NM je třeba přiznat, že naše snahy o její snížení vyzněly jen napůl a že stejný díl práce nás čeká. Prioritou je snížit incidenci pozdní infekce a současně udržet klesající trend výskytu cerebrální morbidity. Obtížným úkolem bude nalézt účinná řešení, jak zlepšit prognózu dlouhodobého vývoje novorozenců s porodní hmotnostípod 750 g [3].

Z hlediska snah snižovat PM je povzbuzujícím zjištěním, že zvýšené přežívání dětí pod 1500 g nevedlo k nárůstu trvalých hendikepů ve 24 měsících jejich korigovaného věku. Naopak, z dokumentujících obrázků je vidět pokles DMO, a to v obou hmotnostních kategoriích, významný u dětí s ENPH. Potěšitelný je vyrovnaný a nízký výskyt VR a růstového opoždění u dětí s VNPH. Deficity senzorických funkcí jsou proti publikovaným datům vesměs nižší [1, 9, 23]. U dětí pod 1000 g se dosáhlo významného snížení závažného poškození zraku. Přesto postižení typu DMO nebo VR jsou nadále aktuální výzvou. Problémem sui generis je opoždění růstu dětí pod 1000 g. Hlavní příčinou je koincidence prematurity a nitroděložní retardace růstu. Nemalý podíl na zpomalení růstu však může mít i tzv. extrauterinní růstová retardace, způsobená nedostatečnou postnatální výživou, která je přitom z uvedených faktorů nejsnáze ovlivnitelná [13].

V posledních letech roste počet studií, hodnotících incidenci poruch dlouhodobého vývoje perinatálně ohrožených dětí podle gestačního stáří [11, 22]. Proto jsme u dětí narozených v roce 2009 porovnali výskyt PM jak podle porodní hmotnosti, tak podle gestačního stáří. K našemu překvapení byly rozdíly minimální a nevýznamné. Největší, statisticky nevýznamný, byl o 6 % vyšší výskyt opoždění růstu u dětí s ENPH proti dětem s ENG. Vysvětlením může být vyšší zastoupení hypotrofických plodů.

ZÁVĚR

Závěrem lze říci, že s dosaženými výsledky můžeme být celkem spokojeni. Klesá SNÚ, částečně se snížila NM, klesající trend vývoje ukazuje i PM. Z obrázku 5 je vidět, že v období let 2000–2007 tomu tak skutečně bylo. Tento příznivý trend se však v posledních dvou letech 2008 a 2009 zastavil. SNÚ sice dále klesla, ale na rozdíl od předchozích let se v obou kategoriích překvapivě objevil nárůst počtu postižených, resp. snížení počtu zdravých dětí, zřetelněji v kategorii 1000–1499 g. Podobná zjištění se v literatuře již objevila [8, 14]. Jde o varovné „návěští“ možné stagnace, nebo dokonce zhoršení dosavadního příznivého trendu poklesu PM, kterému je třeba věnovat náležitou pozornost. Odpověď, zda jde o jev přechodný, nebo přetrvávající poskytnou údaje od dětí, narozených v roce 2010.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Petr Zoban, CSc.

Novorozenecké oddělení

Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN v Motole

V úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: petr.zoban@lfmotol.cuni.cz

Zdroje

1. Ancel, PY. Severe sensorineural impairment in very premature infants: epidemiological aspects. J Gynecol Obstet Biol Reprod, 2004, 33 (6 Pt 1), p. 461–474.

2. Bassler, D., Stoll, BJ., Schmidt, B., et al. Using a count of neonatal morbidities to predict poor outcome in extremely low birth weight infants: added role of neonatal infection. Pediatrics, 2009, 123, 1, p. 313–318.

3. Claas, MJ., Bruinse, HW., Koopman, C., et al. Two-year neurodevelopmental outcome of preterm born children ≤750 g at birth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2011, 96: F169-F177.doi:10.1136/adc.2009.174433

4. Cheong, JL., Anderson, P., Roberts, G., et al. Postnatal corticosteroids and neurodevelopmental outcomes in extremely low birthweight or extremely preterm infants: 15-year experience in Victoria, Australia. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed (2012). Doi:10.1136/fetalneonatal-2011-301355.

5. Kilbride, HW., Wirtschafter, DD., Powers, RJ., Sheehan, MB. Implementation of Evidence-Based Potentially Better Practices to Decrease Nosocomial Infections. Pediatrics, 2003, 111(4), p. 519–533.

6. Kobaly, K., Schluchter, M., Minich, N., et al. Outcomes of extremely low birth weight (<1 kg) and extremely low gestational age (<28 weeks) infants with bronchopulmonary dysplasia: effects of practice changes in 2000 to 2003. Pediatrics, 2008, 121, 1, p. 73–81.

7. Lemmers, PMA., Molenschot, MC., Evens, J., et al. Is cerebral oxygen supply compromised in preterm infants undergoing surgical closure for patent ductus arteriosus? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2010, 95: F429-F434. Doi:10.1136/adc.2009. 180117.

8. Maguire, CM., Walther, FJ., Paul, HT., et al. Follow-up outcomes at 1 and 2 years of infants born less than 32 weeks after newborn individualized developmental care and assessment program. Pediatrics, 2009, 132 (4), p. 1081–1087.

9. Milligan, DWA. Outcomes of children born very preterm in Europe. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2010, 95, 4, p. F234-F240.

10. Noguchi, KK., Walls, KC., Wozniak, DF., et al. Acute neonatal glucocorticoid exposure produces selective and rapid cerebellar neural progenitor cell apoptotic death. Cell Death Digger, 2008, 15, 10, p. 1582–1592. doi: 10.1038/cdd.2008.97

11. O’Shea, TM., Allred, EN., Dammann, O., et al. The ELGAN study of the brain and related disorders in extremely low gestational age newborns. Early Hum Dev, 2009, 85, 11, p. 710-25.

12. Peters, KL., Rosychluk, RJ., Hendson, L., et al. Improvement of short- and long-term outcomes for very low birth weight infants: Edmonton NIDCAP trial. Pediatrics, 2009, 124, 4, p. 1009–1020.

13. Pierrat, V., Marchand-Martin, L., Guemas, I., et al. Height at 2 and 5 years of age in children born very preterm: the EPIPAGE study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2011. doi: 10.1136/adc.2010.185470

14. Rattihalli, RR., Lamming, CR., Dorling, J., et al. Neonatal intensive care outcomes and resource utilisation of infants born 26 weeks in the former Trent region: 2001–2003 compared with 1991–1993. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2010.doi:10.1136/adc. 2010.192559

15. Rees, CM., Pierro, A., Eaton, S. Neurodevelopmental outcomes of neonates with medically and surgically treated necrotizing enterocolitis. Arch Dis Child Fetla Neonatal Ed. 2007, 92(3), p. F193-F198.

16. Rodička a novorozenec, ÚZIS 2000.

17. Rodička a novorozenec, ÚZIS 2001 až 2007.

18. Rodička a novorozenec, ÚZIS 2008.

19. Rodička a novorozenec, ÚZIS 2009.

20. Schmidt, B., Asztalos, EV., Roberts, RS., et al. Impact of bronchopulmonary dysplasia, brain injury, and severe retinopathy on the outcome of extremely low-birth-weight infants at 18 months: results from the trial of indomethacin prophylaxis in preterms. JAMA, 2003, 289, p. 1124–1129.

21. Schulzke, SM., Deshpande, GC., Patole, SK. Neurodevelopmental outcomes of very low-birth-weight infants with necrotizing enterokolitis: a systematic review of observational studies. Arch Pediatr Adolesc Med, 2007, 161(6), p. 583–590.

22. Stoll, BJ., Hansen, NI., Bell, EF., et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics, 2010, 126(3), p. 443–456. Epub 2010 Aug 23.

23. Synnes, AR., Anson, S., Baum, J., Usher, L. Incidence and pattern of hearing impairment in children with 800 g birthweight in British Columbia, Canad. Acta Pediatr, 2012, 101 (2): e48-54. doi. 10. 1111/j.1651-2227.2011.02437.x.Epub 2011 Sep 8

24. Van Marter, LJ., Kuban, KCK., Allred, E., et al. Does bronchopulmonary dysplasia contribute to the occurrence of cerebral palsy among infants born before 28 weeks of gestation? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2011, 96(1), p. F20-9. Epub 2010 aug.24

25. Wilson-Costello, D., Friedman, H., Minich, N., et al. Improved neurodevelopmental outcomes for extremely low birth weight infants in 2000–2002. Pediatrics, 2007, 119(1), p. 37–45.

26. Zoban, P., Borek, I., Budošová, H., a kol. Změny incidence postižení vývoje u dětí s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností ve 24 měsících korigovaného věku, narozených v letech 1997–2007. Čes Gynek, 2010, 75, 5, s. 455–461.