3. Dieťa drogovo závislej matky – doporučený postup

Autoři

H. Drobná, M. Čihař

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP a Slovenskej neonatologickej spoločnosti

I. Úvod, definícia problému a ciele

Psychoaktívne látky prestupujú transplacentárne a ovplyvňujú plod a novorodenca. Dieťa, ktoré sa narodí matke s abúsom psychotropných látok počas tehotenstva, má podľa druhu drogy poruchy popôrodnej adaptácie. Skupina psychotropných látok, kam patria opiáty (heroin, morfín, kodeín), opioidy (metadon, dolsin, fentanyl, pentazocin), alkohol, toluén a nikotín spôsobujú po pôrode u novorodenca vznik novorodeneckého abstinenčného syndrómu (NAS). Časť psychotropných látok pôsobí na plod a novorodenca ako štrukturálne a beha-viorálne teratogény (kokain, alkohol, toluén, benzodiazepíny, amfetamíny (pervitin), metamfetamíny (extáza).

Novorodenecký abstinenčný syndróm po narkotických drogách – opiátoch sa rozvíja v priebehu 72 hodín. Po metadone sa môže objaviť neskôr. Vzhľadom na veľmi vážne ohrozenie života musíme novorodenca observovať a podľa potreby aj liečiť.

Cieľ

Jednotné postupy pri starostlivosti o novorodencov drogovo závislých matiek podľa skupín psychoaktívnych látok.

• Anamnestické údaje od matky.
• Vyšetrenie novorodenca – kraniofaciálna dysmorfia, VVA.
• Observácia novorodenca.
• Identifikácia drogy, NAS, stanovenie obtiažnosti NAS.
• Liečba NAS.
• Dojčenie a drogy.
• Dispenzarizácia a sociálne zabezpečenie dieťaťa.

II. Novorodenec matky závislej od psychoaktívnych látok

Základnou, veľmi dôležitou informáciou je anamnéza matky.

O možnom abúse psychoaktívnych látok u matky uvažujeme, ak máme u novorodenca tieto komplikácie:

• nevysvetliteľné neurologické komplikácie, napr. intra-kraniálne krvácanie alebo leukomalácie, kŕče, dráždivosť, apnoické pauzy;
• klinické príznaky novorodeneckého abstinenčného syndrómu – hypertonus, irritabilita, tremor, zášklby, rigidita, poruchy spánku, porucha koordinácie sania a hltania – nenutritívne sanie, grckanie, zvracanie, hnačkovité stolice, časté kýchanie, zívanie;
• nevysvetliteľná intrauterínna rastová retardácia;
• prítomnosť kraniofaciálnej dysmorfie, VVA;
• iatrogénne vzniknutý NAS – po opakovanej aplikácii opiátov pri bolestivých chirurgických zákrokoch alebo vyšetreniach, alebo po ECMO.

Ochranné opatrenia

Pri prvom ošetrení a vyšetrení novorodenca treba dodržiavať protiepidemický bariérový režim.

Pri vyšetreniach, odberoch biologického materiálu, pri manipulácii s ním, kontaminovanými materiálmi a odpadom treba prísne dodržať všetky hygienické zásady.

Pri všetkých týchto činnostiach používať rukavice, buď hrubé alebo dvojo tenkých.

Potrebné vyšetrenia

Nalepiť vrecko na moč – moč odoslať na toxikologické vyšetrenie.

Odoslať krv na sérologické vyšetrenie – pečeňové testy, HBsAg, HCV, BWR, HIV/AIDS.

Odobrať tampóny – tampón z nosa, tampón z ucha, event. obsah žalúdka na kultiváciu.

Ďaľšie vyšetrenia podľa klinického stavu a anamnestických údajov od matky.

Narkotické drogy – (ópium, heroin, morfín, kodein–Dio-lan, chlorid pethidinia–Dolsin, chlorid metadonia–Metadon a ďaľšie)

Ak si aplikovala matka počas gravidity narkotické drogy, pri primárnej reanimácii nemôžeme použiť Naloxon alebo Nalorfin, pretože môžeme vyvolať akútny abstinenčný syndróm u novorodenca s vážnym ohrozením života.

Pri narkotických drogách a po inhalačných látkach (toluén) môžeme hodnotiť klinický stav dieťaťa podľa Finneganovej skórovacieho systému pre NAS. Začíname 2 hodiny po narodení a podľa hodnotenia stavu pokračujeme v 2 alebo 4hodinových intervaloch. Ak máme hodnotenie8 a menej bodov, hodnotíme novorodenca každé 4 hodiny, ak viac ako 8 bodov, každé 2 hodiny. Liečbu aplikujeme podľa výsledku skóre.

III. Liečba

Podporná liečba

Aplikujeme ju u všetkých novorodencov, kde je podozrenie na abúsus akýchkoľvek psychoaktívnych látok. Dieťa uložíme na observačný box a vylúčime všetky rušivé momenty z prostredia, dodržiavame termoneutrálne prostredie, chránime dieťa pred nadmernou manipuláciou, stimuláciou (hluk, silné svetlo) realizujeme šetrný spôsob ošetrovania. Dieťa uložíme na mäkkú podložku (flanel, kožušina, vodné lôžko). V prípade potreby dieťa prekladáme na JIS alebo JIRS.

Dieťa si vyžaduje kľud, šero, ticho, voľné balenie, mäkkú podložku, cumlík, perorálne tekutiny a monitorovanie vitálnych funkcií. Akékoľvek dráždivé vplyvy môžu vyprovokovať u predisponovaného dieťaťa kŕče.

U novorodenca monitorujeme dýchanie, akciu srdca, teplotu a sledujeme jeho správanie.

Liečba farmakologická

Podľa odporúčaní Council of Europe, Group Pompidou 1997 [11] a American Academy of Pediatrics – Committee on Drugs, 1998 [12], po narkotických drogách po ohodnotení Finneganovej skórovacím systémom a podľa hmotnosti dieťaťa začíname liečbu NAS opiátmi.

Najlepšie skúsenosti máme s vodným roztokom morfínu v riedení 0,4 mg /ml. Môžu sa pridať aj neópiové preparáty, ako je fenobarbital, benzodiazepíny, chlorpromazín a ďaľšie. Najčastejšie kombinujeme morfínový roztok s fenobarbitalom. Po ukončení liečby u dráždivých detí môžeme pokračovať fenobarbitalom. Riadime sa klinickým stavom dieťaťa. Podľa toho dávky upravujeme.

Vodný morfínový roztok – 0,4 mg/ml

Dávkovanie podľa Finneganovej skóre v kvapkách

Skóre:

       6–9..................1 gtt/kg každých 6 hod p.os

      10–13................2 gtt/kg každých 6 hod p.os

      14–18................3 gtt/kg každých 6 hod p.os

      19 a viac............4 gtt/kg každých 6 hod p.os

Donosení novorodenci:

1–2 gtt/kg každých 4–6 hodín, podľa intenzity klinických príznakov zvyšovať o 1 gtt každých 6 hodín.

Nezrelí novorodenci:

1 gtt/kg, každých 6 hod a zvyšovať o 1/2 gtt každých 6 hodín.

Dávkovanie v ml

Skóre:

      8–10...................0,2–0,6 ml/kg/deň,

      každé 4 – 6 hod p.os

      11–13.................0,8–1,2 ml/kg/deň,

      každé 4 – 6 hod p.os

      14–18.................1,6–1,8 ml/kg/deň,

      každé 4 – 6 hod p.os

      19–22.................2,4 ml/kg/deň,

      každé 4 – 6 hod p.os

Ak je dieťa stabilizované, môžeme dávku znižovať o 10 % denne. Liečbu ukončujeme pri poklese na dávku 0,5 ml/kg/deň.

Pri podávaní fenobarbitalu sa odporúča sledovať plazmatické hladiny barbiturátov.

Pri abúse kokainu – observácia, liečba je podporná, dráždivosť tlmíme fenobarbitalom 5 mg/kg/deň, pri kŕčoch fenobarbital 10–20 mg/kg/deň, pri dávke pod 10 mg/kg môžeme dávku opakovať po 10 až 15 minútach.

Pri abúse amfetamínov (pervitin) a metamfetamínov (extáza) – observácia, liečba je podporná, podľa potreby symptomatická.

Pri aplikácii toluénu – observácia, liečba je podporná, podľa klinického obrazu fenobarbital, pri acidóze bikarbonáty.

Pri aplikácii kanabinoidov (marihuana, hašiš) – observácia, liečba je podporná, ak je prítomná dráždivosť, fenobarbital.

Benzodiazepíny – observácia, liečba je podporná, podľa klinického obrazu fenobarbital.

Barbituráty – observácia, liečba je podporná, podľa klinického obrazu fenobarbital.

Alkohol – observácia, liečba je podporná, podľa potreby symptomatická.

Nikotín – observácia, liečba je podporná, podľa potreby symptomatická.

IV. Dojčenie

Všetky psychoaktívne látky prestupujú do ženského mlieka.

Pri kokaine je dojčenie kontraindikované.

Pri metadone sa odporúča dojčenie do dennej dávky 60 mg/deň u matky.

Pri narkotických drogách, ak sa matka lieči, je pravidelne kontrolovaná a má podporu, je po zvážení dojčenie možné.

Alkohol znižuje tvorbu mlieka, spôsobuje letargiu dojčených detí.

Nikotín znižuje tvorbu prolaktínu a tým znižuje množstvo mlieka.

Toluén, kanabinoidy sú rozpustné v tukoch, preto sa môžu v ženskom mlieku kumulovať.

Benzodiazepíny, barbituráty – tlmia dieťa, kumulujú sa v organisme dieťaťa a predlžujú ikterus.

Americká pediatrická akadémia neodporúča dojčenie pri abúse heroinu, morfínu, ópia, kodeínu, kokaínu, nikotínu, amfetamínoch, kanabinoidoch a fencyklidíne.

Pri polydrogovej závislosti, pri aplikácii pouličných drog, v kombinácii závislosť a HCV alebo HBV, alebo HIV pozitivita dojčenie neodporúčame.

Matku treba zaradiť do liečebnej starostlivosti psychiatrovi alebo do centra drogových závislostí!

V. Prepustenie novorodenca

Sociálna sestra preverí sociálnu situáciu matky a možnosti, kto sa bude o dieťa starať, kam pôjde bývať matka s dieťaťom a či bude mať matke kto pomôcť.

Podľa preverenia možností rozhodneme, ako sa vyrieši odchod novorodenca z oddelenia a kde bude dieťa umiestnené. O situácii musí byť informovaný zmluvný detský lekár.

Drogová závislosť v gravidite je problematika, ktorá vyžaduje multidisciplinárny prístup. Je potrebná spolupráca pôrodníkov, neonatológov, psychiatrov, anesteziológov a sociálnych pracovníkov.

Literatúra

z ktorej bolo čerpané, je u autora.

prof. MUDr. Helena Drobná, Ph.D.

Subkatedra neonatológie

Primár Novorodeneckého oddelenia

FNsP, pracovisko Kramáre

Limbová

833 05 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: helena.drobna@kramare.fnspba.sk