9. Prevence krvácení z nedostatku vitaminu K (krvácivé nemoci novorozenců) – doporučený postup

Autor

M. Hanzl

Oponenti

Výbor České neonatologické společnosti ČLS JEP

I. Úvod, definice problému

Krvácení novorozenců z nedostatku vitaminu K

• Charakteristickým znakem je neočekávané krvácení většinou zcela zdravě se jevících novorozenců a kojenců.
• Období klinické manifestace sahá od 1. dne do 12. týdne života (časná, klasická a pozdní forma), zcela výjimečně i později.
• Etiologie přechodného deficitu vitaminu K je multifaktoriální (nedostatečný transplacentární transport, nízký obsah vitaminu K v mateřském mléce a nedostatečná endogenní syntéza střevní flórou v prvých týdnech života jsou považovány za hlavní příčiny tohoto deficitu).

Klasifikace podle doby manifestace krvácení z nedostatku vitaminu K

• časná forma – manifestace 1. den, není s jistotou preventabilní poporodní aplikací K vitamin [14], výskyt této formy je poměrně vzácný;
• klasická forma – manifestace 2. den až 2 týdny věku, celková incidence časné a pozdní formy se uvádí 0,25–1,7 %;
• pozdní forma – manifestace ve stáří 2–12 týdnů – incidence 4,4–7,2/100 000 [3, 4] hlavně krvácení intrakraniální (60 %).

Postihuje především plně kojené děti, u kterých není zabezpečena dodávka vitaminu K alespoň 1 μg/den.

Klinické projevy a riziko jednotlivých forem krvácení

• U časné a klasické formy dominuje krvácení do GIT, méně často krvácení z pupečníku a po venepunkci, vzácně intrakraniální krvácení.
• U pozdní formy převládá intrakraniální krvácení v různých lokalizacích.

Především náhle vzniklé intraparenchymové krvácení(pozor v diferenciální diagnóze na vrozené cévní anomálie) se závažnou neurologickou symtomatologií a následky!

II. Možnosti prevence krvácení z nedostatku vitaminu K

Časná a klasická forma

Především klasická forma se považuje od 60. let minulého století za dobře preventabilní podáním vitaminu K po narození parenterálně (i.m.) nebo perorálně. Tato strategie se postupně stala standardem ošetřování novorozenců ve vyspělých zemích.

V současné době se považuje za prokázané, že perorální i parenterální profylaxe jsou srovnatelně efektivní v prevenci klasické formy. U pozdní formy je preventabilita jednorázové perorální dávky nedostatečná!

POZOR! Platí, jen pokud novorozence neřadíme do skupiny novorozenců se zvýšeným rizikem krvácivé nemoci! V tom případě volíme vždy parenterální aplikaci K vitaminu.

Novorozenci se zvýšeným rizikem krvácivé nemoci, u kterých volíme k profylaxi vždy parenterální formu (i.m. nebo i.v., v individuálních případech možno přejít na p.o.)

• Nedonošení.
• Novorozenci matek s rizikovou antiepileptickou a antikoaguační terapií (carbamazepin, phenytoin, barbituráty, warfarin).
• Jaterní onemocnění, především s cholestatickými rysy.
• Pooperační stavy – např. tenké střevo.
• Závažnější prolongované žloutenky neobjasněné etiologie, např. podezření na deficit alfa-1 AT.
• Jakékoliv podezření na malabsorpci – závažná porucha růstu, anamnestické podezření atd.
• Standard rodiny ze sociálně zdravotního hlediska.

Pozdní forma

Jednorázové i.m. podání vitaminu K po porodu NEBO p.o.bolus po porodu s následnými opakovanými dávkami lx týdně do 12.týdne věku – u kojených, ne živených mateřským mlékem (MM) – banka MM.

Zajištění denního příjmu vitaminu K, který neklesá pod hranici 1 mg denně (formule, či substituce malých denních dávek, nebo 1x týdně).

III. Doporučená profylaxe krvácení z nedostatku vitaminu K 

Doporučení pro donošené novorozence

A:  1 mg vitaminu K1 i.m. (phytometadion) Kanavit 1 mg = 0,1 ml

• aplikováno nejlépe mimo bezprostřední poporodní adaptaci (mezi 2.–6. hodinou po porodu),
• dávku není nutno opakovat.

NEBO

B:  2 mg vitaminu K1 p.o., (phytometadion) Kanavit gtt, 1 kapka = 1 mg

• ve stejném časovém intervalu od porodu,
• nehodí se pro novorozence se zvýšeným rizikem krvácivé nemoci,
• u plně kojených nutno l× týdně opakovat p.o. dávku l mg do stáří 10–12 týdnů věku,
• při důvodném podezření na malabsorpci (např. cholestatický ikterus) je vhodné přejít na jednorázovou i.m. aplikaci.

DOPORUČENÍ PRO NEDONOŠENÉ NOVOROZENCE

Pod 32. týden gestačního věku

A: 0,2 mg/kg i.v. 1× týdně, po dosažení plné enterální výživy možno přejít na p.o. profylaxi 0,5–1 mg 1× týdně do 12 týdnů kalendářního věku,

B:  0,3 mg/kg i.m., není třeba opakovat.

Po 32. týdnu gestačního věku

A: 0,3 mg i.v. opakovat po týdnu, po dosažení plné enterální výživy možno pokračovat p.o. 1 mg 1× týdně do 12. týdne kalendářního věku,

B:  0,5 mg i.m., dávku není třeba opakovat.

Poznámka

1. U profylaxe pamatovat na nutnost individálního přístupu (změna strategie a cesty aplikace vitaminu K při později zjištěném zvýšeném riziku krvácivé nemoci, zohlednění sociálních faktorů ovlivňujících péči v rodině).
2. Při pochybnostech o příjmu vitaminu K u dokrmovaného dítěte (denní příjem K vitaminu alespoň 1 μg) raději volit suplementaci K vitaminem.