Nákladová efektivita screeningu duševního zdraví v těhotenství

Souhrn

Cíl: Poskytnout přehled recentní literatury zabývající se nákladovou efektivitou screeningu duševního zdraví žen v období těhotenství. Výsledky: V databázích bylo vyhledáno 1 988 publikací, z nichž čtyři byly zařazeny do systematického review. Modely péče se screeningem jsou nákladově efektivní v porovnání se standardní péčí bez screeningu. Vícestupňové screeningové modely jsou efektivnější než jednostupňové. Na efektivitu má vliv množství falešně pozitivních případů, které ve vícestupňových modelech klesá. Závěr: Screening duševního zdraví v těhotenství se zdá být nákladově efektivní. Doporučujeme jeho využití v rámci komplexní zdravotní péče o těhotné ženy u nás.

Klíčová slova:

prenatální screening – duševní zdraví – nákladová efektivita – prenatální péče

Úvod

Těhotenství a šestinedělí jsou obdobími, ve kterých jsou ženy vystaveny riziku rozvoje duševních obtíží [1–3]. Depresivní a úzkostné poruchy jsou těmi nejčastějšími, s uváděnou prevalencí 9–20 % [4,5]. Duševním obtížím v těhotenství ale bývá věnováno méně pozornosti než po porodu [6] a řada žen zůstává bez diagnózy a adekvátní péče [7]. Včasné řešení těchto obtíží je přitom zásadní. Studie např. ukázaly, že deprese může vést ke komplikacím v těhotenství (preeklampsie, spontánní potrat) i ve vývoji plodu a dítěte (pomalý nitroděložní růst, abnormality placenty, nízká porodní hmotnost, předčasný porod a častá hospitalizace na novorozenecké jednotce) [8–10].

Komplexní péče o duševní zdraví zahrnuje screening, posouzení závažnosti obtíží, napojení na specializovanou péči, zahájení léčby, monitorování symptomů a případnou úpravu léčby až do ústupu symptomů [11]. Integrace rutinního screeningu do stávajícího systému zdravotní péče o těhotné umožňuje včasnou identifikaci žen v riziku a poskytuje možnost intervenovat dříve, než se obtíže rozvinou do závažných forem [11]. Důležitost screeningu je zdůrazňována významnými zdravotnickými organizacemi, jako je Světová zdravotnická organizace (WHO – World Health Organization) [12], Americká společnost porodníků a gynekologů (ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists) [13], Národní institut pro zdraví a klinickou kvalitu (NICE – National Institute for Health and Care Excellence) [14] či Americká pediatrická akademie (AAP – American Academy of Pediatrics) [15], kteří doporučují jeho rutinní zavedení do systému zdravotní péče. V české přehledové práci [16] došli autoři k závěru, že hlavní metodou prevence rozvoje duševních obtíží je především aktivní vyhledávání žen v riziku a poskytnutí následné péče.

V ČR probíhá implementace těchto doporučení zatím zejména na úrovni jednotlivých zdravotnických zařízení.

Screening duševního zdraví v těhotenství má zpravidla podobu krátkého sebeposuzovacího dotazníku mapujícího přítomnost depresivních a jiných symptomů [17]. Pro nastavení hranice, od které je stav ženy považován za rizikový, jsou využívány údaje o senzitivitě a specificitě daného nástroje. Screeningové nástroje jsou typické vysokou senzitivitou, jelikož jejich cílem je zachycení co největšího množství skutečně pozitivních případů i za cenu vyššího množství falešně pozitivních [18]. Mezi nejčastěji používané nástroje patří Edinburská škála poporodní deprese (EPDS), Patient Health Questionnaire (PHQ) či The Whooley Questions (dále jako Whooleyho otázky). Pro více informací odkazujeme čtenáře na další odbornou literaturu [17,19].

Při inovaci rutinní zdravotní péče je nicméně třeba zvážit také nákladovou efektivitu nové intervence. Nákladová efektivita se zaměřuje na poměr nákladů vynaložených na zdravotní péči a jejích zdravotních přínosů. Ty jsou měřeny buď v přirozených jednotkách, jako je počet případů či úmrtí, nebo ve standardizovaných jednotkách, jako jsou QALYs (quality-adjusted life years), které berou v potaz délku i kvalitu života. Pro následné celkové hodnocení nákladové efektivity se nejčastěji používá Incremental cost-effectiveness ratio (ICER), který porovnává rozdíl v nákladech a přínosech dvou intervencí [20]. Rozhodnutí o nákladové efektivitě je ovlivněno mnoha faktory, včetně tzv. willingness-to-pay (WTP), tedy částky, kterou je společnost ochotna zaplatit za zlepšení kvality života o jednu jednotku [21].

V případě zavádění screeningu duševního zdraví v těhotenství do stávajícího systému zdravotní péče je tedy třeba zodpovědět otázku, zda jsou přínosy screeningu dostatečně významné na to, aby ospravedlnily náklady spojené s jeho zavedením a prováděním. V tomto článku proto přinášíme přehled recentní literatury věnující se nákladové efektivitě screeningu duševního zdraví v období těhotenství.

 

Metoda

Provedli jsme systematické review původních vědeckých prací zabývajících se nákladovou efektivitou screeningu duševních obtíží v těhotenství. Původní vědecké práce jsme vyhledali v databázích PubMed, Scopus a Web of Science za použití klíče, který uvádíme v tab. 1. Práce byly posuzovány dvěma nezávislými hodnotiteli, v případě nesouladu byla práce posouzena třetím nezávislým hodnotitelem. Graf 1 ukazuje postup při zařazování studií do našeho přehledu.

Výsledky

Celkem byly do přehledu zařazeny čtyři studie, které shrnuje tab. 2.

V čínské studii Yang et al. [22] byly modelovány a porovnávány dvě strategie: standardní péče bez použití screeningu a péče s použitím screeningu celkem třikrát při těhotenských prohlídkách a jednou po porodu. Varianta péče se screeningem zahrnovala využití nástrojů EPDS nebo PHQ pro záchyt symptomů deprese. V případě pozitivního výsledku byla žena odkázána na specializovanou formu péče. Standardní péče byla založena na běžném zdravotním sledování bez jakýchkoli nástrojů pro monitorování duševního stavu. V tomto případě se předpokládalo, že se ke specializované péči dostanou ženy až se závažnějšími symptomy deprese, které ji samy musí aktivně vyhledat. Finanční náklady tak zahrnovaly náklady na standardní zdravotní péči, v případě péče se screeningem i náklady na screeningové testy a dále náklady na konzultace a léčbu případných duševních obtíží, vč. psychofarmakologické léčby. Hodnota WTP byla stanovena na základě jednoho násobku HDP na hlavu, a to 80 976 juanů (tedy přibližně 268 700 Kč). Analýza ukázala, že péče s použitím screeningu byla nákladově efektivní v porovnání s běžnou péčí bez screeningu. Průměrná cena za provedení screeningu představovala 129,54 juanů za ženu (přibližně 430 Kč), zatímco průměrná cena standardní péče 171,80 juanů (přibližně 570 Kč). Varianta péče se screeningem znamenala průměrný zisk 0,85 QALYs, zatímco varianta péče bez screeningu zisk 0,83 QALYs. Podle autorů studie je pro tyto výsledky zásadní, že screeningové testy dokázaly zachytit i mírnější duševní obtíže včas, a díky tomu mohla být dříve zahájena psychologická intervence. Tím se snížila potřebná délka i intenzita léčby, a tedy i její finanční náklady.

Britská studie Littlewood et al. [23] vytvořila analytický model, v němž porovnávala standardní péči se čtyřmi variantami screeningových nástrojů pro zachycení depresivních příznaků v těhotenství:

1. samotné Whooleyho otázky;

2. samotné EPDS;

3. dvoustupňovou variantu Whooleyho otázek, na které v případě pozitivního výsledku navazovalo kontrolní EPDS;

4. Whooleyho otázky, na které v případě pozitivního výsledku navazovalo kontrolní PHQ-9.

 

Dvoustupňový screening obecně spočívá v administrování prvního nástroje vyznačujícího se větší senzitivitou, za účelem zachycení co nejvyššího množství žen v riziku duševních obtíží. Následně je ženám s pozitivním výsledkem administrován druhý nástroj za účelem vyřazení tzv. falešně pozitivních. Zmíněné nástroje byly porovnány se standardní péčí bez screeningu, kde detekce duševních obtíží probíhá na základě běžného klinického hodnocení prováděného lékařem nebo zdravotní sestrou. V případě přítomnosti duševních obtíží je žena odkázána na specializovanou péči. Do celkových nákladů byly započítány náklady na provádění screeningu či na standardní péči a náklady na případnou následnou léčbu. Analýza probíhala pro různé WTP hodnoty, přičemž nejzásadnější je hodnota £20 000–30 000 na QALY (přibližně 595 000–893 000 Kč), což odpovídá doporučením NICE. S výjimkou samotných Whooleyho otázek byly varianty péče se screeningem nákladově efektivní v porovnání se standardní péčí. To je způsobeno především významně vyšším počtem falešně pozitivních případů, které generuje běžné posouzení lékařem oproti screeningovým nástrojům. Vůbec nejefektivnější byl dvoustupňový model screeningu Whooleyho otázek následovaných PHQ-9. Větší efektivitu dvoustupňového modelu vysvětlují autoři právě vyšší specificitou, a tedy schopností omezit množství falešně pozitivních případů. Náklady na následnou léčbu duševních obtíží jsou totiž vyšší než na pouhé provádění screeningu. Použitím dvoustupňového screeningu se tak snižuje riziko, že budou vynakládány prostředky na léčbu žen, které ji ve skutečnosti nepotřebují.

Podobně další britská studie Heslin et al. [24] analyzovala několik variant screeningu administrovaných při první těhotenské prohlídce:

1. samotné Whooleyho otázky;

2. samotné EPDS;

3. Whooleyho otázky následované v případě pozitivního výsledku kontrolní EPDS.

 

Tyto nástroje byly porovnány se standardní péčí bez screeningu, kde detekce duševních obtíží probíhá na základě rutinního klinického hodnocení porodními asistentkami. Do skupiny screenovaných žen byly započítány náklady na administraci screeningové metody a do skupiny žen bez screeningu byly započítány náklady na standardní péči. V obou přístupech pak byly započítány náklady na samotnou léčbu psychických obtíží, pokud byly zachyceny. WTP byla rovněž stanovena na £20 000–30 000 na QALY (přibližně 595 000–893 000 Kč) dle doporučení NICE. Oproti Littlewood et al. [23] výsledky ukázaly, že všechny tři screeningové přístupy byly nákladově efektivní ve srovnání se standardní péčí. Dvoustupňový model Whooleyho otázek následovaných EPDS vyžadoval nejnižší celkové náklady, zároveň však dosáhl i o něco nižších QALYs. Autoři vysvětlují tyto výsledky vyšším počtem falešně negativních případů ve dvoustupňovém modelu péče oproti jednostupňovým modelům. To opět vede k menšímu počtu žen, které podstoupí následnou léčbu. Tím dochází k ušetření finančních nákladů, ale zároveň i ke snížení QALYs, protože méně skutečně pozitivních žen je zachyceno a léčeno, a tedy je omezena možnost zlepšení jejich kvality života.

Australská studie Chambers et al. [25] porovnávala nákladovou efektivitu dvou skutečně realizovaných přístupů pro zachycení duševních obtíží. V Austrálii je používání screeningu pro zachycení duševních obtíží součástí standardní péče při těhotenských prohlídkách. V rámci této studie byl použit:

1.
Standardní přístup, kdy je ženě administrováno EPDS a dále je dotazována na vybrané psychosociální aspekty (např. finanční obtíže, nízká podpora okolí), přičemž porodní asistentka vyhodnocuje přítomnost rizikových faktorů a případně doporučí pacientku k následné péči, nebo

2.
Alternativní přístup, kdy je ženě administrováno EPDS a ANRQ-R (standardizovaný psychosociální dotazník) a riziko, a tedy i případné doporučení k následné péči je vyhodnocováno na základě nastavených cut-off skóre pro oba tyto nástroje.

 

V obou případech následně probíhá i setkání tzv. triáž komise, kde dochází k posouzení skutečné potřeby následné péče pro ženu. Do celkových nákladů tak byly zahrnuty náklady na administrování obou přístupů porodními asistentkami a případné náklady na setkání triáž komise. Naopak nebyly zahrnuty náklady na následnou léčbu. Celkem 3 673 žen obdrželo standardní péči a 3 132 žen alternativní péči. Podle analýzy byly průměrné náklady na alternativní péči nepatrně nižší než na standardní péči. Zároveň alternativní péče vedla k většímu počtu skutečně pozitivních případů a menšímu počtu falešně pozitivních případů. V tomto případě výsledky znamenají, že využití předem daných cut-off skóre screeningových nástrojů jako ukazatele psychosociálních obtíží ušetřilo náklady potřebné na další klinické zhodnocení stavu pacientky, jelikož se k němu dostalo méně žen, které ve skutečnosti další odbornou péči nepotřebovaly.

Diskuze

Duševní obtíže jsou relativně častou komplikací těhotenství, která však může mít zásadní dopady na matku i na celý rodinný systém [26,27]. Významnou roli ve zmírnění těchto dopadů hraje včasný záchyt obtíží. K tomu může sloužit univerzální screening. V naší práci jsme proto poskytli přehled zahraničních studií zkoumajících nákladovou efektivitu různých screeningových modelů pro záchyt duševních obtíží v těhotenství.

Výše popsané studie svědčí ve prospěch péče s použitím screeningu. Přestože odlišné načasování, způsob administrace screeningu i obsah standardní péče v zahrnutých studiích znemožňuje jejich přímé porovnání, všechny vyhodnocují péči s využitím screeningového nástroje jako nákladově efektivní.

Je důležité poznamenat, že tři ze čtyř studií [23–25] porovnávaly standardní formu péče, ve které zhodnocení duševního stavu ženy a případné odkázání na další specializovanou péči již v určité formě probíhá, jen k tomu není využíván standardizovaný screeningový nástroj. Výsledky ukazují, že použití screeningu je efektivnější než pouhé hodnocení zdravotníkem, a to především díky menšímu počtu falešně pozitivních případů. Dvě studie [23,24] analyzovaly také tzv. vícestupňový model, tedy opakovanou administraci screeningu s ohledem na dřívější výsledek. Tato varianta péče se ukázala být ještě nákladově efektivnější než jednostupňový model. První administrovaný screening se vyznačuje vyšší senzitivitou, tedy cílí na identifikaci většiny žen s duševními obtížemi, a to i za cenu falešně pozitivních případů. Druhý screening, vyznačující se vyšší specificitou, pak umožní redukci těchto případů. Tím se snižuje riziko, že budou vynakládány prostředky na léčbu žen, které ji ve skutečnosti nepotřebují. V ČR však aktuálně chybí standardizované postupy pro péči o duševní zdraví těhotných žen. K posouzení duševního stavu ženy při zdravotních prohlídkách standardně nedochází a v případě potřeby musí žena odbornou pomoc vyhledat sama. To je i případ studie Yang et al. [22], která ukázala, že zavedení screeningu vede k dřívějšímu záchytu duševních obtíží a zahájení léčby, a tedy i ke snížení celkových nákladů, které by jinak byly vynaloženy na delší a nákladnější léčbu žen v závažnějším stavu.

Významnou roli v závěrech těchto zjištění hrála tzv. ochota platit (WTP). Čím výše bude stanovena prahová hodnota WTP, tím bude screening oproti standardní péči nákladově efektivnější. Znamená to, že čím více jsme ochotni připlatit za lepší úroveň zdraví, tím efektivnější bude administrace screeningu.

Závěry přehledového článku je třeba interpretovat s ohledem na jeho limity. Každá zahrnutá studie individuálně nakládala s volbou prahové hodnoty WTP i nákladů na péči, které budou zahrnuty do analýzy. Celosvětově existuje zatím jen velmi málo studií věnujících se nákladové efektivitě screeningu duševního zdraví v těhotenství, což omezuje závěry tohoto přehledu. Tato práce je patrně prvním systematickým přehledem na toto téma.

 

Závěr

Screening duševního zdraví v těhotenství je nákladově efektivní v porovnání se standardní péčí bez screeningu. Současně dvoustupňové screeningové modely jsou efektivnější v porovnání s jednostupňovými. S rostoucí ochotou platit (WTP) se zvyšuje nákladová efektivita screeningových modelů. Doporučujeme, aby se screening duševního zdraví stal po úspěšném otestování v českém prostředí standardní součástí zdravotní péče o těhotné u nás. Ke zlepšení komplexní péče o ženu je třeba multioborové spolupráce.