Stres a copingové strategie u nedobrovolně bezdětných žen a mužů v léčbě in vitro fertilizace

Souhrn

Cíl: Popsat strategie zvládání stresu (coping) a prožívaný stres v souvislosti s neplodností u mužů a žen podstupujících léčbu in vitro fertilizace (IVF). Zjistit, zda jsou mezi ženami a muži rozdíly v prožívání a zároveň vytipovat adaptivní a neadaptivní strategie pro zvládání neplodnosti. Soubor a metoda: Korelační studie, 162 pacientů s primární neplodností (99 žen a 63 mužů), kteří podstupovali léčbu IVF v Sanus Pardubice, vyplnilo psychologické dotazníky Fertility Problem Inventory a COPE Inventory. Výsledky: Mezi muži a ženami nebyl nalezen statisticky významný rozdíl v míře prožívaného stresu. Nejčastěji užívali muži i ženy copingové strategie pozitivní reinterpretace, plánování a akceptace, muži užívali signifikantně častěji než ženy strategii zdrženlivost, potlačení a plánování, ženy užívaly signifikantně častěji než muži strategie využívání emoční sociální opory a náboženský coping. U žen i mužů signifikantně korelovala s celkovou mírou prožívaného stresu strategie popření v pozitivním směru, strategie pozitivní reinterpretace a akceptace v negativním směru. Závěr: Nedobrovolně bezdětné ženy a muži v léčbě IVF prožívají podobný stres, užívají ale mírně odlišné copingové strategie. Pro muže i ženy se jako adaptivní copingové strategie ukazují pozitivní reinterpretace a akceptace, jako neadaptivní popření.

Klíčová slova:

stres – léčba IVF – copingové strategie – genderové rozdíly

Úvod

Situace nedobrovolné bezdětnosti, podobně jako její léčba pomocí umělého oplodnění (IVF – in vitro fertilizace), představuje pro celý pár značnou psychickou zátěž – stres [1]. Řada výzkumných studií se v poslední době zaměřuje na zkoumání stresu v těch oblastech života, jichž se tato situace nejvíce dotýká. Zejména se mapuje stres prožívaný v oblasti partnerství [2,3], v oblasti sexuálního života [4,5], stres v oblasti sociálních vztahů [6] a stres z nenaplněné potřeby rodičovství či z představy bezdětného života [2]. Z některých výzkumů vyplývá, že ženy jsou zasaženy stresem v souvislosti s neplodností více než muži [7,8]. Naším cílem bylo prozkoumat toto téma i pro české prostředí; jak ženy a muži v léčbě IVF prožívají stres spojený s nedobrovolnou bezdětností a zda a jaké jsou mezi nimi rozdíly v tomto prožívání.

Vedle prožívaného stresu nás zajímaly také způsoby zvládání stresu (copingové strategie), jakými se neplodné páry se svou situací nejčastěji vyrovnávají. Míra prožívané zátěže a její zvládání je variabilní jak individuálně, tak je také do značné míry ovlivňována i kulturním prostředím [9]. S jinými reakcemi a pojetím neplodnosti se musí vyrovnávat lidé např. v Íránu [10], Číně nebo Vietnamu [11] a jinak ženy v západní Evropě [12]. Zajímalo nás tedy, jakými způsoby se vyrovnávají se situací nedobrovolné bezdětnosti české ženy a muži, kteří podstupují léčbu neplodnosti IVF.

Copingové strategie užívané ke zvládání neplodnosti mohou souviset s tím, jak nakonec daný jedinec svou situaci prožívá. Řada výzkumů proto také hledá, které copingové strategie souvisí s nižším stresem [13] či s vyšší kvalitou života [14,15] nebo partnerskou spokojeností [16]. S jistou opatrností lze pak tyto strategie totiž označit za adaptivní, či neadaptivní pro zvládání situace neplodnosti a její léčby IVF. Posledním cílem této studie bylo tedy sledování souvislostí mezi copingovými strategiemi a prožívaným stresem a hledání adaptivních, či neadaptivních způsobů zvládání.

 

Hypotézy

V návaznosti na zjištění výše uvedených studií jsme formulovali následující hypotézy.

1.
Existuje statisticky významný rozdíl v míře prožívaného stresu z neplodnosti mezi muži a ženami.

2.
Muži a ženy volí v průměru rozdílné copingové strategie ke zvládání stresu plynoucího z neplodnosti.

3.
Mezi mírou stresu plynoucího z neplodnosti a copingovými strategiemi, které jedinec využívá, existuje statistická závislost.

Metoda

Soubor

Soubor tvoří ženy a muži, kteří podstupovali léčbu neplodnosti formou umělého oplodnění v centru asistované reprodukce Sanus v Pardubicích. Osloveno bylo celkem 133 párů. Celkový soubor nakonec tvořilo 99 žen (74 % z oslovených) a 63 mužů (47 % z oslovených), celkem 162 účastníků. Z toho u 63 párů vyplnili inventáře oba partneři a ze zbývajících 36 párů je odevzdala pouze žena. Příčina neplodnosti byla na straně ženy ve 35 %, na straně muže v 31 %, u obou z páru ve 29 %, idiopatická příčina v 5 %. Nejvyšší dosažené vzdělání bylo u mužů vysokoškolské u 27 %, středoškolské u 49 %, vyučeno u 24 %. U žen bylo vzdělání vysokoškolské u 49 %, středoškolské u 36 %, vyučeno u 15 %. Průměrná délka neplodnosti u párů byla 2,6 let, průměrný věk žen 31,8 let a průměrný věk mužů 34,2 let.

 

Použité metody

Fertility Problem Inventory – FPI [17,18] je inventář pro měření stresu souvisejícího s neplodností. Skládá se celkem ze 46 položek rozdělených do pěti subškál, kterými jsou:

1. stres v oblasti sociální;

2. stres v oblasti sexuální;

3. stres v oblasti partnerství;

4. škála odmítání bezdětného života;

5. škála potřeby rodičovství.

 

Součtem všech subškál se pak počítá celkový stres týkající se neplodnosti.

Respondent zaškrtává u každého z nabízeného tvrzení inventáře na šestibodové stupnici. Čím vyšší je hodnota, tím vyšší je míra prožívaného stresu. Psychometrické výzkumy v anglicky i neanglicky mluvících zemích potvrdily jeho dostatečnou validitu i reliabilitu [8].

Cope Inventory (COPE – Coping Orientation to Problems Experienced) [19,20] je inventář měřící strategie zvládání stresu (úvodní instrukci jsme specifikovali na zvládání stresu kolem neplodnosti a její léčby). Obsahuje 15 škál (COPE 1–15) po čtyřech položkách. Vyšší skóre bodů znamená častější užívání dané strategie.

 

Procedura

Výzkum probíhal v centru asistované reprodukce v Pardubicích mezi lety 2017 a 2022. K účasti byly pozvány všechny páry s primární infertilitou, které podstupovaly léčbu IVF. Do výzkumu nebyli pozváni ti, kteří podstupovali léčbu s dárcovskými gametami. Každý z léčeného páru (žena i muž) dostal samostatně k vyplnění psychologické inventáře FPI a COPE a zároveň informovaný souhlas. Výzkum byl schválen Etickou komisí při Prvním privátním chirurgickém centru SANUS Hradec Králové. Pacienti vyplňovali inventáře několik dní před odběrem oocytů.

 

Statistická analýza

Data byla analyzována v programu R 4.1.3 s pomocí balíčků psych [21], lme4 [22] a emmeans [23].

Výsledky škál inventáře COPE byly převedeny na relativní skóre. Relativní skóre vyjadřuje přínos každé stupnice zvládání vzhledem ke všem stupnicím dohromady, čímž se eliminuje zkreslení způsobené rozdílným stylem odpovědí mužů a žen [24]. Ženy mají totiž tendenci v těchto typech výzkumu [25] při hodnocení copingových stylů odpovídat souhlasně častěji než muži. V naší studii je průměrné hrubé skóre škál COPE u žen 9,18, zatímco u mužů 8,41 (t (160) = 4,60; p < 0,001; Cohenovo d = 0,74).

Pro srovnání průměrných skóre u mužů a žen byl použit lineární model se smíšenými efekty. Tento postup byl zvolen z důvodu, že se do výzkumu řada účastníků zapojila v párech, a nelze tedy očekávat, že je splněna podmínka nezávislosti jednotlivých pozorování. Při srovnání mužů a žen byl do statistického modelu vedle pevného faktoru pohlaví zahrnut i náhodný faktor číslo páru. K ověření statistické významnosti faktoru pohlaví byla použita Waldova statistika t. Míra účinku byla kvantifikována s pomocí Cohenova D modifikovaného pro použití v rámci modelů se smíšenými efekty. Jedná se o rozdíl mezi průměrným skórem mužů a žen vyděleným odmocninou součtu reziduálního rozptylu a rozptylu náhodného faktoru číslo páru (pro odvození takto definované směrodatné odchylky viz Snijders et al. [26]).

Síla závislosti mezi škálami inventáře COPE a FPI byla kvantifikována s pomocí Spearmanova korelačního koeficientu. Pro srovnání korelačních koeficientů u skupiny mužů a žen byl použit test popsaný v Steiger [27].

Korelační struktura zachycená prostřednictvím rozsáhlé tabulky koeficientů nemusí být pro čtenáře přehledná. Tutéž informaci proto zobrazujeme vedle tabulky i graficky. Matici korelačních koeficientů jsme převedli odečtením od čísla 2 na matici vzdáleností a jednotlivé škály s pomocí mnohorozměrného škálování promítli do dvourozměrného prostoru. Pro redukci dimenzionality byl využit algoritmus popsaný v Gower [28].

Výsledky

Srovnání prožívaného stresu (FPI) a copingových strategií (COPE) u mužů a žen

Při porovnání hrubých skóre jednotlivých škál inventáře FPI nebyl pozorován žádný statisticky významný rozdíl v míře prožívaného stresu mezi muži a ženami. První hypotézu tedy můžeme zamítnout. Největší rozdíl (přibližně čtvrt směrodatné odchylky) byl nalezen na škále potřeba rodičovství, kde ženy skórovaly v průměru výše. Podrobné výsledky znázorňuje obr. 1.

Vedle porovnání hrubých skóre škál inventáře FPI jsme celou proceduru zopakovali i pro relativní skóre škál inventáře COPE. Signifikantní rozdíly v relativních copingových skóre u mužů a žen jsme pozorovali celkem na osmi škálách inventáře COPE. Tyto rozdíly jsou nejpatrnější na škále vyhledávání emoční sociální opory, kde skórují ženy výš než muži téměř o jednu celou směrodatnou odchylku, a na škále zdrženlivost, kde vyšších hodnot dosahují naopak muži. Muži ve srovnání se ženami dále uvádějí signifikantně častější využívání strategií potlačení konkurenčních aktivit a plánování. Ženy pak častěji využívají náboženský coping, hledání instrumentální sociální opory, mentální vzdání se a neangažovanost chování. Při aplikaci Bonferroniho korekce pro mnohonásobné testování rozdíl u posledních tří jmenovaných škál však již nedosahuje požadované statistické významnosti. Druhou stanovenou hypotézu tedy můžeme přijmout. Skupinové průměry relativních copingových skóre s konfidenčními intervaly a výsledky statistických testů znázorňuje obr. 2.

Vztah prožívaného stresu a zvolených copingových strategií

Souvislosti mezi škálami FPI a jednotlivými copingovými strategiemi zachycuje tab. 1. Z celkového počtu 15 copingových strategií jich 9 signifikantně koreluje s celkovou mírou stresu z neplodnosti – tři v negativním a šest v pozitivním směru. Na hladině významnosti 0,1 % (p < 0,001) s celkovou mírou stresu signifikantně koreluje strategie popření v pozitivním směru, strategie pozitivní reinterpretace a akceptace v negativním směru. Třetí hypotézu můžeme přijmout.

Korelační koeficienty v tab. 1 jsou získány z celého souboru, bez ohledu na to, zda jde o muže, či ženy. Při výpočtu korelačních koeficientů zvlášť pro muže a ženy a porovnání pomocí statistického testu [27] jsme nalezli pouze u jediné dvojice korelačních koeficientů signifikantní rozdíl (p = 0,04). Tento výsledek naznačuje srovnatelnou korelační strukturu u obou podsouborů.

Vztah škál FPI a COPE znázorňuje též obr. 3. Z grafu vzniklého pomocí mnohorozměrného škálování 3 je patrné, které copingové strategie jsou nejtěsněji spojeny s přítomností stresu z neplodnosti. Nejtěsnější vazbu zejména vůči sexuálnímu stresu a stresu v partnerství pozorujeme u strategie popření, případně neangažovanosti chování, u jedinců silně prožívajících potřebu rodičovství a odmítajících bezdětnost pak narážíme na zaměření na emoce a náboženský coping. Mezi další strategie provázející vysokou míru stresu z neplodnosti patří mentální neangažovanost, užívání návykových látek a potlačení konkurenčních aktivit.

Naopak u jedinců, kteří prožívají nejmenší míru stresu z neplodnosti, se nejčastěji setkáváme s humorem, akceptací a pozitivní reinterpretací situace.

Vztah prožívaného stresu k dalším proměnným

Kromě korelací mezi použitými inventáři jsme prozkoumali souvislost prožívaného stresu a dalších proměnných, jmenovitě věku, délky neplodnosti, pokusu léčby IVF, který partneři podstupovali, a u koho byla nalezena příčina neplodnosti. Síla vtahu byla kvantifikována v případě kvantitativních proměnných s pomocí Spearmanova korelačního koeficientu, v nominálním případě proměnné nositel příčiny (úrovně muž, žena, oba, neznámá) byl použit Kruskalův-Wallisův test. Analýza byla provedena zvlášť u mužů a žen. U žádné proměnné nebyl nalezen signifikantní vztah, korelační koeficienty a p-hodnoty shrnuje tab. 2.

 

Diskuze

Prožívaný stres u žen a mužů podstupujících léčbu IVF

Do výzkumu jsme pozvali celé páry, které vstupovaly do léčby IVF, zúčastnilo se ho ale nakonec méně mužů než žen. Podobné zkušenosti se objevují napříč řadou studií v oblasti neplodnosti [29,30]. Nižší ochota mužů vyjadřovat se k potížím s plodností se obvykle vysvětluje buď citlivostí tématu, neochotou mužů mluvit o osobních věcech a o emocích, nebo celkově vysokou stigmatizací tématu [31].

Pro zkoumání prožívaného stresu v souvislosti s infertilitou jsme využili inventář FPI, který je v podobných studiích velmi rozšířený [7,11]. Zjišťuje prožívání v pěti různých oblastech, které jsou neplodností nejvíce ohroženy. Při porovnávání těchto jednotlivých oblastí mezi sebou se nám ukázalo, že ženy i muži prožívají největší stres ve škálách potřeby rodičovství a odmítání bezdětnosti. V těchto dvou škálách jsou vyjádřeny pocity, že rodičovství je hlavním smyslem a náplní života (např.: „Být rodičem je pro mne mnohem důležitější cíl než dobrá kariéra.“) a obavy z toho, že život bez dítěte nemůže být prožit šťastně („Bezdětné páry nemohou být stejně šťastné jako ty, které děti mají.“). Zdá se, že neplodností je u žen a mužů nejvíce ohrožen jakýsi hlavní cíl a smysl života jak osobního („Co si pamatuji, vždy jsem chtěl/a být rodičem.“), tak partnerského („Pro mé manželství je dítě nezbytné.“). Shodné výsledky přinesly i zahraniční výzkumy [7,8,11].

Třetí nejvíce stresující oblastí v porovnání s ostatními škálami je škála prožívaného stresu v partnerství. Jde o vyjádření nesouladu, pocitů nepochopení ze strany druhého partnera a vyjádřené obavy o budoucnost vztahu. Naměřené hodnoty ve škále partnerského stresu a sociálního stresu jsou v našem výzkumu téměř identické, podobně se jejich vzájemné pořadí střídá i ve výše zmíněných zahraničních výzkumech. Ve shodě s těmito výzkumy se ukazuje i v naší studii jako nejméně stresující oblast sexuality, která obsahuje položky vyjadřující ztrátu potěšení ze sexuality, starosti provázející sexuální styk a pocity snížení sexuální atraktivity. Zdá se, že sexualita je pro páry nejméně stresující, když ji porovnáváme s ostatními oblastmi, které s neplodností souvisejí.

Naše výsledky ukazují, že ženy i muži prožívají situaci neplodnosti podobným způsobem. Na celkový prožívaný stres z neplodnosti nemělo u žen ani u mužů vliv, kolikátý pokus léčby IVF podstupovali, u koho byla nalezena příčina neplodnosti ani jejich věk a délka neplodnosti. Zároveň se v naší studii oproti některým zahraničním studiím [7,8,25] neukázalo, že by se ženy v souvislosti s neplodností stresovaly signifikantně více než muži. Domníváme se, že mužské prožívání neplodnosti má patrně svá specifika, jak ukazují i kvalitativní studie [32], ale míra prožívaného stresu se jeví v našem výzkumu podobná.

 

Strategie zvládání stresu u žen a mužů podstupujících léčbu IVF

Dalším z cílů naší práce bylo prozkoumat copingové strategie žen a mužů podstupujících umělé oplodnění.

Při srovnání relativních skóre u jednotlivých strategií (měřených inventářem COPE) se ukázalo, že ženy se nejčastěji vyrovnávají s neplodností pomocí strategie pozitivní reinterpretace, plánování a akceptace. Podobné výsledky přinesly i zahraniční studie [25,29].

Nejméně často ženy využívaly ke zvládání neplodnosti strategie náboženský coping (byť tuto strategii využívají signifikantně častěji než muži), neangažovanost chování a užívání návykových látek [15]. V naší studii se ukázalo, že tyto strategie se vyskytují nejméně často i u mužů.

Muži se podle výsledků našeho výzkumu nejčastěji vyrovnávají s neplodností a její léčbou pomocí strategií plánování, pozitivní reinterpretace a akceptace, tedy pomocí podobných strategií jako jejich partnerky. Oproti ženám ale muži signifikantně častěji využívají strategie plánování a zdrženlivost („Krotím se, abych nevyvedl něco zbrklého.“ „Nic nedělám, dokud nenastane příznivější situace.“) a potlačení konkurenčních aktivit („Nedovoluji, aby jiné myšlenky nebo aktivity odváděly moji pozornost od problému.“ „Ostatní činnosti ponechávám stranou, abych se na to mohl soustředit.“). Signifikantně méně oproti ženám využívají muži strategii vyhledávání emocionální sociální opory a náboženský coping. Tyto poznatky odpovídají i klinickým zkušenostem, kdy se ukazuje, že muži se při vyrovnávání s neplodností snaží zaměřovat především na problém a jeho řešení a držet své emoce pod kontrolou, zatímco ženy potřebují daleko více sdílet své prožívání se svým okolím a nacházet v něm oporu [25].

 

Copingové strategie a jejich souvislosti s prožívaným stresem u žen a mužů podstupujících léčbu IVF

Vztahy mezi copingovými strategiemi a celkovým prožívaným stresem jsme zkoumali pomocí Spearmanových korelačních koeficientů. Ukázalo se, že čím více ženy i muži využívají copingové strategie pozitivní reinterpretace a akceptace, tím nižší stres v souvislosti s neplodností prožívají. Tento náš výsledek je shodný s jinými studiemi, kde se strategie pozitivní reinterpretace pojí s nižším prožíváním stresu v souvislosti s neplodností nebo s vyšším prožíváním životní spokojenosti [15,33,34]. Obě zmíněné strategie (pozitivní reinterpretace, akceptace) můžeme tedy s jistou opatrností označit za adaptivní pro zvládání situace neplodnosti a její léčby. Tyto strategie se projevují tím, že pacienti chtějí danou situaci a její problémy vzít vážně a učit se s ní žít. Získanou zkušenost se pak snaží využít i ke svému osobnímu růstu a hledají i něco dobrého na tom, co se jim děje. V klinické praxi by bylo proto dobré tyto copingové strategie u pacientů posilovat.

Naopak se zvýšením celkového stresu u žen i mužů signifikantně souvisela copingová strategie popření. Tento výsledek nalezneme i v řadě zahraničních studií [33,34]. Jde o strategii, která se vyznačuje odmítáním věřit, že problém skutečně existuje; pacienti mají snahu jednat tak, jako kdyby problém nebyl skutečný („Předstírám, jako by se to vlastně ani nedělo.“ „Říkám sám sobě, že to není pravda.“). Tato strategie se ukazuje jako neadaptivní pro zvládání situace neplodnosti pro muže i ženy.

 

Implikace do klinické praxe

Ukazuje se, že muži jsou situací nedobrovolné bezdětnosti zasaženi podobně jako jejich partnerky a vnitřně prožívají podobný stres. Ženy a muži se však snaží zvládat prožívaný stres trochu odlišnými způsoby, ženy jsou orientovány více na emoční podporu, muži se snaží spíše plánovat a své emoce kontrolovat. Péče o psychické prožívání by tak měla být zaměřena na oba partnery, kteří podstupují IVF, a zároveň zohledňovat i jejich odlišnosti. Jako vhodné se jeví u žen i u mužů podporovat adaptivní strategie zvládání stresu – pozitivní reinterpretaci a akceptaci, naopak nepodporovat popření.

 

Závěr

V naší výzkumné studii se ukázalo, že mezi ženami a muži není signifikantní rozdíl v prožívání stresu v souvislosti s neplodností. Nejvyšší stres prožívají muži i ženy ve škálách potřeba rodičovství a odmítání bezdětného života, které vyjadřují ztrátu životního smyslu či cíle, pokud by dítě nakonec neměli.

V užívání copingových strategií nacházíme u žen a mužů řadu podobností. Nejčastěji se vyrovnávají s neplodností pomocí strategií pozitivní reinterpretace, plánování a akceptace. Muži oproti ženám signifikantně častěji využívají strategii plánování, zdrženlivost a potlačení konkurenčních aktivit, ženy oproti mužům zase využívají signifikantně častěji strategii vyhledávání emocionální sociální opory a náboženský coping.

Za adaptivní strategie (související s nižším stresem) pro ženy i muže můžeme označit strategie pozitivní reinterpretace a akceptace. Jako neadaptivní se naopak ukazuje strategie popření.