Sexuální funkce žen se sestupem pánevních orgánů

Souhrn

Sexualita ženy je komplexním jevem, na kterém se podílí řada faktorů. Mezi nejdůležitější z nich patří věk a zdravotní stav, nicméně nezanedbatelný vliv mají i další aspekty. Vzhledem k tomu, že udávaná prevalence sestupu pánevních orgánů v ženské populaci přesahuje 50 %, nelze jeho dopad na sexuální funkce opomenout. Předložený článek prezentuje systematický přehled prací týkajících se problematiky vlivu sestupu pánevních orgánů na sexuální funkce žen. Poruchy sexuálních funkcí jsou u žen se sestupem časté, bez ohledu na jeho stadium či postižený kompartment. Terapie estrogeny nemá na sexualitu žen se sestupem žádný vliv, naopak rehabilitace může přinést určité zlepšení. Nebyl prokázán negativní vliv pesaroterapie na sexuální funkce. Chirurgická terapie s použitím nativní tkáně sexuální funkce obecně spíše zlepšuje. Výjimkou je však zadní poševní plastika, která je často spojována s dyspareunií. Nebyla nalezena korelace mezi pooperační délkou pochvy a změnou sexuálních funkcí. Dopad použití vaginálních implantátů v řešení sestupu na sexualitu žen zůstává nejednoznačný. Naopak sakrokolpopexe jednoznačně sexuální funkce zlepšuje.

Klíčová slova:

sestup pánevních orgánů – rehabilitace – sexuální funkce – body image – sakrokolpopexe – vaginální implantát – vaginální operace

Úvod

Sexualita žen je velmi komplexním jevem, který je závislý na mnoha různých faktorech. Mezi faktory negativně ovlivňující sexuální aktivitu žen patří vyšší věk a špatný zdravotní stav [1–4], ale také psychologické, behaviorální a vztahové aspekty [5]. Nelze opomenout ani rozdíly kulturní a etnické [6,7]. Z pohledu urogynekologie je pak zajímavý zejména dopad poruch pánevního dna na sexualitu žen. Mezi nejčastější projevy dysfunkčního pánevního dna patří sestup pánevních orgánů (POP – pelvic organ prolapse), který se vyskytuje až u 65 % žen [8]. V souvislosti se sexuálním životem se u žen s POP nejčastěji objevuje dyspareunie, pokles libida, snížená schopnost dosáhnout orgazmus či vaginální suchost [9]. Sestupem pánevních orgánů však není ovlivněna pouze sexualita ženy, nýbrž tento stav může negativním způsobem ovlivnit i sexuální chování jejího partnera [10]. Zcela zásadní je otázka dopadu různých terapeutických přístupů v řešení POP na výslednou sexualitu ženy a její partnerský život. Léčbu upravujeme vždy pacientce individuálně tak, aby odpovídala jejím požadavkům. Mezi konzervativní možnosti terapie patří lokální aplikace estrogenů, rehabilitace pánevního dna a zavedení pesaru. V případně neúspěchu nebo odmítnutí konzervativního postupu pacientkou lze zvolit léčbu operační. Ta skýtá poměrně široké portfolio různých výkonů, avšak stejně různé jsou i dopady jednotlivých operačních technik na sexualitu žen po operaci. Cílem práce je přinést ucelený přehled o problematice vlivu sestupu pánevních orgánů na sexuální funkce žen a jejich ovlivnění různými terapeutických postupy.

 

Metodika

Byl proveden systematický přehled prací publikovaných do června 2024 v českém nebo anglickém jazyce. K vyhledávání byly využity databáze PubMed (MEDLINE) a Google Scholar. Zadána byla nejdříve konkrétnější fráze „sexual function and pelvic organ prolapse“ a poté ještě obecnější fráze „sexual function and women“. Do analýzy byly zahrnuty originální práce, přehledové práce a metaanalýzy s dostupným fulltextem v anglickém a českém jazyce. Po redukci duplicitních záznamů zůstalo ke konečné analýze celkem 117 abstrakt, z nichž bylo 69 vybráno k bližšímu zkoumání. Na základě referencí z analyzovaných článků bylo do analýzy přidáno ještě 13 studií. Definitivnímu rozboru bylo podrobeno 82 článků, ze kterých bylo použito celkem 49 prací.

 

Sexuální funkce u žen se sestupem pánevních orgánů

Poruchy sexuálních funkcí (SF) se vyskytují až u 77,4 % žen s POP [11]. Roger et al. zjistili, že ženy trpící POP a/nebo inkontinencí moči mají nižší frekvenci sexuální aktivity a častěji si stěžují na dyspareunii a vaginální suchost [3]. Signifikantně nižší kvalita SF byla prokázána u pacientek s POP, i když se výzkum zaměřil pouze na sexuálně aktivní ženy [12]. Další práce sledovala 1 267 sexuálně aktivních žen, z nichž 342 (27 %) trpělo POP se stadiem ≥ II dle POPQ klasifikace. Ženy se sestupem se častěji vyhýbaly pohlavnímu styku a dosáhly také nižšího skóre v oblasti sexuální touhy a vzrušení [13]. Nedostatek libida, sexuálního vzrušení během pohlavního styku, ale také potíže s dosažením orgazmu u žen s POP prokázal i tým autorů Özel et al. [14].

 

Sexuální funkce a topografie POP

Studie Weber et al. z roku 1995 zjistila, že vyšší stupeň prolapsu predikuje narušení sexuální aktivity, ale neovlivňuje frekvenci pohlavního styku či sexuálního uspokojení žen [15]. O dekádu později publikovaná práce potvrdila negativní vliv vyššího stupně prolapsu na sexuální vztahy žen, ačkoli ani zde nebyla prokázaná závislost frekvence pohlavního styku či míry sexuálního uspokojení na stupni POP [16]. Lowenstein et al. hodnotili SF prostřednictvím dotazníku PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire) mezi ženami s POP II. a III./IV. stupně, ale mezi skupinami nebyl zjištěn signifikantní rozdíl a ani celkové PISQ-12 skóre nekorelovalo se sestupem pánevních orgánů v jednotlivých kompartmentech [17]. Práce hodnotící SF u turecké populace žen s POP také neprokázala zhoršení SF v závislosti na sestupujícím kompartmentu [18]. Shodné výsledky přinesla i recentní studie zkoumající ženy s POP po porodu [19]. Výsledky těchto studií naznačují, že určujícím faktorem pro kvalitu SF žen není stupeň sestupu či sestupující kompartment, nýbrž symptomatická povaha prolapsu. Právě subjektivní vnímání sestupu je spojeno s horší sexualitou žen [18,20].

 

Body image a její vliv na jejich sexuální funkce

Tělesný vzhled je důležitým aspektem sexuálního života a tělesné sebepojetí neboli „body image“ může ovlivnit SF jedince. Bylo prokázáno, že ženy s pozitivním body image dosahují lepších výsledků v hodnocení SF než ty, které se vnímají negativně [20]. Pozitivní korelace mezi body image a SF platí také pro postmenopauzální ženy [21]. Ve studiích, které sledovaly ženy s POP, často horší SF souvisely s negativním vnímáním vlastního těla a genitálií [17,22,23]. Jelovsek a Barber srovnávali body image u žen s POP ve stadiu ≥ III a žen s POP ≤ I a zjistili, že ženy s vyšším stupněm POP hodnotí své tělo negativněji a cítí se méně atraktivní [24]. Naopak jiné studie nenalezly přímou úměru mezi body image a stupněm POP. Brazilská studie zjistila, že horší SF korelují s horším sebevnímáním žen, ale vliv POP na body image prokázán nebyl. Stupeň POP podle závěrů studie neovlivňuje ani body image, ani SF [22]. Práce Loweinstein et al. také ukázala korelaci mezi horší body image a horší sexualitou žen, ačkoli body image nebyla závislá na stupni POP [17]. Vliv POP na sebevnímání žen tedy zůstává nejasný.

 

Konzervativní terapie POP a sexuální funkce

Mezi konzervativní možnosti léčby sestupu pánevních orgánů u žen řadíme zejména rehabilitaci pánevního dna, zavedení pesaru a případně lokální estrogenní terapii.

 

Estrogenní terapie

Studie publikovaná v roce 2022 srovnávala vliv lokální estrogenní terapie na SF postmenopauzálních žen s POP III. Pacientky byly randomizovány k lokální aplikaci estrogenů, nebo placeba po dobu 6 týdnů před plánovanou operací, ale rozdíl mezi SF skupinami žen nebyl zjištěn [25]. Celik et al. zkoumali vliv estrogenní substituční terapie (ERT) na SF sexuálně aktivních postmenopauzálních žen podstupujících abdominální (AH) nebo vaginálního hysterektomii (VH) po dobu 6 měsíců od operace. V každé skupině (AH i VH) část žen užívala estrogenní terapii. Pooperačně došlo ke zhoršení SF u všech skupin žen, s výjimkou žen po VH užívajících estrogenní terapii. Pozitivní vliv estrogenní terapie na SF v pooperačním období nebyl prokázán, ale potenciálně by mohla zabránit zhoršení SF u žen po VH [26]. Estrogenní terapie pravděpodobně neovlivňuje SF žen s POP.

 

Rehabilitace pánevního dna

Posilování pánevního dna (PFMT – pelvic floor muscle training) je účinnou terapeutickou metodou v redukci symptomů, které se pojí s POP, a mělo by být součástí konzervativní terapie [27]. Dopadem PFMT na SF žen se zabývá jen velmi málo prací. Norská randomizovaná studie srovnávající ženy po 6 měsících PFMT s kontrolní skupinou neprokázala rozdíly v míře spokojenosti s frekvencí pohlavního styku. U některých žen z PFMT skupiny však došlo ke zlepšení v určitých oblastech SF jako zvýšená kontrola a síla pánevního dna, sebevědomí, pocit „pevnější“ pochvy, zvýšení libida a zlepšení orgazmů [28]. Také u žen trpících sestupem pánevních orgánů po porodu se prokázalo, že ženy, které pravidelně cvičily pánevní dno, měly lepší SF měřené PISQ-12 dotazníkem ve srovnání s těmi, které pravidelně necvičily [19]. PFMT tedy může některým ženám přinést benefit v určitých oblastech jejich sexuálního života.

 

Pesaroterapie

V roce 2015 byla publikována studie, která sledovala nové uživatelky pesaru po dobu 3 měsíců od zavedení. Během sledování klesl počet sexuálně aktivních žen z 54 na 42 %, ale celkové hodnocení SF se během sledování u žen nezměnilo. Mírné zhoršení nastalo pouze v doméně týkající se sexuálního partnera. Spokojenost s pesarem byla spojena se zlepšením SF ve více oblastech. Většina žen (70 %) si před stykem pesar vyjímala, přičemž více než polovina z nich tak činila z ohleduplnosti k partnerovi [29]. Systematická přehledová práce ukázala, že u sexuálně aktivních žen, které nepřerušily léčbu pesarem, nedochází ke zhoršení SF a může u nich dojít dokonce k jejich zlepšení. Dopad na SF se však může lišit v závislosti na typu pesaru, druhu pohlavního styku a na tom, zda je pesar před stykem vyjmut. Konzervativní terapie POP pesarem tedy SF nezhoršuje.

Chirurgická léčba POP a sexuální funkce

Existuje široká škála operačních přístupů užívaných v léčbě POP žen. Dopad operačního řešení na SF se tak může v závislosti od délky sledování žen a operačního postupu lišit.

 

Klasická vaginální operativa – native tissue reapair (NTR)

Existuje mnoho studií zabývajících se vlivem NTR na SF žen se sestupem. Weber et al. sledovali SF u žen po NTR operacích pro POP, inkontinenci nebo obojí a zjistili, že u většiny žen se SF nezměnily nebo zlepšily [30]. Naopak v další studii nebylo zlepšení SF u žen s POP v 6měsíčním období po NTR prokázáno a ke zlepšení SF došlo pouze u žen, které podstoupily operační korekci POP v kombinací s korekcí inkontinence [31]. V rozporu s tím jsou výsledky studie dánských autorů, kde již nebyly antiinkontinentní výkony prováděny, a i tak došlo ke zlepšení SF u všech typů NTR operací [32]. Metaanalýza z roku 2015 zabývající se přední a/nebo zadní plastikou s vaginální hysterektomií, nebo bez ní ukázala, že NTR významně zlepšují SF žen a snižují výskyt dyspareunie, přičemž šance na zlepšení SF byla až 4,8krát vyšší než riziko jejich zhoršení. Všechny studie z této metaanalýzy, které používaly k hodnocení SF validované dotazníky, zároveň prokázaly celkové zlepšení SF po NTR [33]. Také australská studie sledující ženy 6 a 12 měsíců po NTR potvrdila zlepšení SF [34]. Zlepšení SF bylo prokázáno již 3 měsíce po přední a/nebo zadní plastice hned v několika doménách SF, jako je touha, vzrušení, lubrikace či schopnost dosáhnout orgazmu a sexuálního uspokojení, ačkoli došlo ke zhoršení dyspareunie [35]. Dua et al. zjistili, že u žen, které podstoupily přední plastiku poševní, došlo ke zlepšení SF a dyspareunie, zatímco po zadní plastice se míra dyspareunie nezměnila [36]. Většina studií se shoduje, že nedochází ke zhoršení SF po klasických NTR operacích.

 

Zadní plastika, plikace levátoru

Dyspareunie i de novo dyspareunie jsou často spojeny s provedením zadní plastiky či perineoplastiky. Studie Haase a Skibsted z roku 1988 zaznamenala zhoršení SF jen u 1 % žen podstupujících NTR, přičemž u všech z nich se vyskytla dyspareunie v souvislosti se zadní poševní plastikou [37]. Další studie zjistila dyspareunii u 26 % žen po zadní plastice, a dokonce u 38 % po zadní plastice s konkomitantní Burchovou kolposuspenzí [30]. Sexuální dysfunkce a častější výskyt dyspareunie po zadní plastice, se kterou byla rutinně prováděna i plikace levátoru, reportují i jiné práce [34,38]. Azar et al. poukazují na častější dyspareunii po poševních plastikách (přední, zadní nebo oboje), rozdíl míry dyspareunie mezi jednotlivými typy operací však autoři neuvádí [35]. Naopak jiné studie nezaznamenaly zvýšenou míru dyspareunie po zadní plastice, zde však plikace levátoru nebyla součástí operace [32,36]. Zadní plastika je častěji spojena s dyspareunií, zejména pokud je její součástí plikace levátoru.

 

Vaginální operace s použitím implantátů – transvaginal mesh repair

V posledních 15 letech byla věnovaná pozornost vlivu operační korekce POP s využitím syntetických implantátů (TVM – transvaginal mesh) na SF, ačkoli výsledky jsou rozporuplné. Ke zhoršení SF, zejména v oblasti dyspareunie a lubrikace, dochází podle některých zdrojů až u dvou třetin žen a až u třetiny sexuálně aktivních žen po menopauze [39,40]. Další práce pak poukazují nejen na zhoršení dyspareunie, nejčastěji v důsledku vaginální suchosti, ale také na negativní emoční reakce při pohlavním styku [41,42]. Naopak Sentilhes et al. změnu SF po TVM neprokázali [43]. Lze však nalézt i práce prokazující zlepšení SF, i když míra dyspareunie u některých pacientek vzrostla. Přesto často pacientky zůstaly sexuálně aktivní a operace neovlivnila jejich schopnost dosáhnout orgazmu [44]. Dočasné zhoršení SF v 3měsíčním horizontu od operace prokázali i Hoda et al., avšak poté došlo ke zmírnění dyspareunie a po 2 letech k celkovému zlepšení SF [45]. Také práce českých autorů ukazují na zlepšení SF po TVM. Čadková a Huvar prokázali zlepšení SF u žen po TVM i NTR [46]. El Haddad et al. zaznamenali zlepšení kvality života žen po TVM předního kompartmentu bez negativního vlivu na SF a s nízkou mírou de novo dyspareunie [47]. Práce Tvarožek et al. také potvrdila zlepšení SF u většiny sexuálně aktivních žen podstupujících TVM pro recidivující cystokélu [48]. Systematické přehledy a metaanalýzy porovnávající TVM a NTR nezjistily významné rozdíly v sexuální aktivitě ani ve výskytu dyspareunií mezi těmito skupinami. Ani nejnovější přehled z Cochranovy databáze nepotvrdil rozdíl ve výskytu de novo dyspareunie mezi TVM a NTR [49,50]. Výsledky prací zůstávají nejednoznačné, i když systematické práce a metaanalýzy neprokazují rozdíl v sexualitě žen po TVM ve srovnání s NTR.

 

Sakrokolpopexe (SKP)

Prakticky všechny studie zabývající se dopadem SKP ukazují na zlepšení sexuality. Bylo prokázáno statisticky významné zlepšení SF 12 měsíců od operace, a to ve všech doménách s výjimkou touhy. Ačkoli se prevalence dyspareunie snížila z 21,8 na 16,4 % (p < 0,05), došlo po operaci k poklesu sexuálně aktivních žen [51]. Zlepšení SF 12 měsíců po SKP dokládá i další práce, avšak zde byl po operaci zaznamenán i výrazný nárůst sexuálně aktivních žen [52]. Najib et al. dokonce uvádí, že až 76,1 % původně sexuálně neaktivních žen bylo schopno obnovit sexuální aktivitu po SKP [53]. Několik studií se zabývalo také srovnáním SKP a TVM. Studie Gupta et al. ukázala zlepšení SF u obou skupin, bez rozdílů v dyspareunii či sexuální aktivitě [54]. Novější výzkum z roku 2021 také potvrdil zlepšení SF u žen po TVM i SKP ve 2letém horizontu, nicméně SKP vedla k vyšší míře obnovení sexuální aktivity. Autoři proto doporučují abdominální přístup ženám, které chtějí zachovat nebo obnovit sexuální aktivitu [55]. Sakrokolpopexe má jednoznačně pozitivní vliv na sexuální funkce.

 

Délka pochvy a sexuální funkce

Několik studií se zaměřilo na vliv délky pochvy na sexualitu žen. Bylo prokázáno, že zkrácení pochvy po laparotomické hysterektomii nemá vliv na SF [56]. Podobné výsledky byly zaznamenány i u žen po vaginálních operacích kvůli POP (McCallova kuldoplastika a sakrospinózní fixace), kde také došlo ke zkrácení pochvy, avšak bez vlivu na SF [57]. Žádnou korelaci mezi délkou pochvy a změnou SF nenalezla ani studie Weber et al. [30]. Také studie porovnávající SKP a TVM neprokázala vliv délky pochvy na SF, navzdory výraznějšímu zkrácení pochvy po TVM ve srovnání se SKP [58]. Pouze jedna studie prokázala asociaci mezi delší pochvou a lepšími SF, studie však nehodnotila délku pochvy po operaci, ale přirozenou délku pochvy u žen s asymptomatickým POP I–II při zachované děloze [11]. Zdá se tedy, že délka pochvy po operaci nehraje významnou roli v sexualitě žen.

 

Závěr

Sexuální funkce u žen jsou ovlivněny velkým množstvím faktorů. Sexuální dysfunkce jsou u žen s POP velmi časté. Nezávisí na stadiu prolapsu či postiženém kompartmentu, ale na tíži symptomů spojených s prolapsem. Vztah mezi SF a body image u žen s POP zůstává nejasný. Estrogenní terapie jak v lokální, tak ve formě systémové substituční terapie nemá na SF žen s POP žádný vliv. Rehabilitace pánevního dna však může některým ženám přinést benefit v určitých oblastech jejich sexuálního života. Konzervativní terapie POP pesarem sexuální funkce nezhoršuje. Chirurgická terapie může mít na SF; žen s POP různý dopad v závislosti na operačním postupu a délce sledování pacientek. Obecně lze říci, že operační korekce POP pomocí NRT ve většině případů SF zlepšuje. Výjimkou je pouze zadní poševní plastika, která byla ve vícero pracích spojena s dyspareunií, avšak zejména tam, kde byla součástí operace plikace levátoru. Závěry studií zkoumající dopad TVM na kvalitu sexuálního života jsou značně rozporuplné. Recentní systematické review a metaanalýzy však nezjistily signifikantní rozdíl v prevalenci dyspareunie či sexuální aktivity mezi TVM a NTR. Prakticky všechny práce zabývající se sakrokolpopexí shodně prokázaly její pozitivní vliv na sexuální funkce a většina prokázala i zvýšení podílu sexuálně aktivních žen. Také výskyt dyspareunie je u SKP výrazně nižší v porovnání s vaginálním přístupem. V námi analyzovaných studiích nebyla nalezena žádná korelace mezi pooperační délkou pochvy a změnou SF.