Vaginismus – koho zajímá?

Souhrn

Cíl studie: Vaginismus je způsoben mimovolním spasmem svaloviny obklopující poševní stěnu, při kterém není možné uskutečnit komfortní pohlavní styk. Vzhledem k významnému psychogennímu podílu je toto téma lékaři opomíjeno a je velmi citlivou záležitostí pro pacientky samotné. Přinášíme souhrn literatury zabývající se vaginismem, přibližujeme možnosti diagnostiky, terapie a diskutujeme o vztahu této dysfunkce k reprodukci.

Typ studie: Přehledový článek.

Materiál a metodika: Využity byly recentní odborné články indexované v Pubmed, Medline, Web of Science, konzultace českých odborníků a diskusní fóra pacientek.

Výsledky: Vaginismus má vliv na kvalitu života, ve vážnějších formách může být důvodem tzv. nekonzumovaného manželství, podkladem sterility a může vést k rozchodu partnerského páru. Při adekvátním přístupu a léčbě je většinou řešitelný.

Závěr: Existují ženy, pro něž je vaginismus závažným problémem, který nejsou schopny zvládnout samy bez odborné pomoci. Prohloubení znalostí odborníků v této oblasti je pro úspěch léčby zásadní.

Klíčová slova:

vaginismus – dilatace pochvy – vaginismus a reprodukce

ÚVOD

Vaginismus byl poprvé popsán v roce 1862 jako nekontrolovaná kontrakce svaloviny okolo poševní stěny, Basson jej popisuje jako neschopnost ženy dosáhnout vaginální penetrace, přestože je to jejím přáním [1]. Bolestivý až nemožný je nejen pohlavní styk, ale také zavedení tamponu, prstu i gynekologické vyšetření [1, 19, 24].

Problematika vaginismu se nachází na pomezí oboru gynekologie a oborů zabývajících se duševním zdravím, proto má v MKN klasifikaci nemocí dvě diagnózy [17]. Gynekologická diagnóza vaginismu N94.2 (v oddílu Bolest a jiné stavy sdružené s ženskými pohlavními orgány a menstruačním cyklem) je způsobena mimovolním funkčním spasmem pochvy a svalstva pánevního dna, podkladem sexuologické diagnózy F52.5 (v oddílu Sexuální poruchy, které nejsou způsobeny organickou poruchou nebo nemocí) je strach a úzkost z penetrace [17, 19]. V uznávané klasifikaci Asociace amerických psychiatrů (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder – DSM-5) patří vaginismus do jedné skupiny s dyspareunií a vulvodynií, jedná se o „Genito-pelvic Pain/Penetration Disorder“ [19].

INCIDENCE A ETIOPATOGENEZE

Incidence vaginismu se uvádí mezi 1–7 %, v české populaci uvedlo s vaginismem zkušenost 0,55 % žen [19, 34]. Přesná incidence však není známá, jelikož ženy problémy tohoto charakteru drží v tajnosti a ze strany lékařů jsou potíže mnohdy bagatelizovány [14, 31, 34]. Vaginismus je popisován napříč kulturami. Podle autorů z Blízkého východu je mnohem častější v prostředí, kde se vysoce cení zachované panenství, je prosazována striktní sexuální výchova a ignorace k příjemnému sexuálnímu prožitku žen [24].

Rizikovým faktorem pro vznik poruchy je bolestivý první sexuální kontakt s poraněním nebo krvácením, ale také zkušenost s  bolestivým gynekologickým vyšetřením, nepříjemným cévkováním nebo klystýrem. Ženy postižené vaginismem se často domnívají, že je jejich pochva příliš úzká. Svou roli mohou mít i přílišné obavy z nechtěného těhotenství nebo případného nakažení sexuálně přenosnou nemocí. Ženy s vaginismem mají často negativní postoj ke své sexualitě, což může být důsledkem přísného vedení v rodině, náboženského přesvědčení či představy, že sexuální styk je něco špatného [19]. Zvažován je vliv sexuálního zneužívání v dětství, Reissing a kol. uvádějí, že u žen s vaginismem jsou zkušenosti se sexuálním zneužitím dvakrát častější než u zbytku populace [26].

V recentní práci Kadir a kol. udávají, že etiologie vaginismu je komplexní [9]. Podle jejich názorů jde o lokální reakci v genitopelvické oblasti přímo řízenou vyššími mozkovými funkcemi CNS. Ústřední roli má centrum emocí amygdala, hipokampus a neokortex pak zodpovídají za vznik strachu, úzkostí a sexuálně zdrženlivého jednání. Rizikovými faktory vaginismu jsou úzkostná a obsedantně-kompulzivní porucha [9].

Experimentální potvrzení těchto nálezů přináší holandská autorka Ch. Borg, která prokázala, že mozková aktivita žen s vaginismem je při expozici sexuálním stimulům (zejména s detaily penetrace) stejná jako reakce na stimuly vyvolávající znechucení a odpor různého typu (např. tělesná poranění a infekce), které jsou podkladem následné obranné reakce [2, 3]. Tato práce potvrzuje možný původ psychogenních příčin vaginismu ve strachu z nákazy a tělesné kontaminace [3].

DIAGNÓZA A KLASIFIKACE

Při vyšetřování pacientky, která není schopna pohlavního styku pro bolestivost, je nejprve nutné vyloučit bolest na podkladě patologického nálezu. Při přesném vymezení pojmů dyspareunie a vaginismu nepanuje úplná shoda autorů, nicméně se přikláníme k názoru většiny, že vaginismus je problémem primárním, zatímco dyspareunie označuje podružný symptom patologie genitálního traktu [21]. Dyspareunie je charakteristická pro endometriózu, zánětlivá onemocnění vulvy, atrofii poševní sliznice, pooperační nebo poporodní zjizvení tkání, radioterapeutické ošetření genitálu, pánevní zánětlivou nemoc, adheze v břišní dutině, vzácnějšími nálezy jsou pak hymenální a kongenitální abnormality [13, 29]. Vulvodynie a vestibulodynie se liší lokalizací bolesti do oblasti vulvy a vestibula vaginy. Provokovaná vulvodynie je přítomná jen při doteku, jedná se o palčivou, řezavou bolest, vyšetřuje se dotykem vatové štětičky, tzv. Q-tip test, typicky se vyskytuje po již zaléčené kandidózní infekci. Generalizovaná vulvodynie je nepřestávající bolest zevního genitálu, která je charakteristická pro akutní zánětlivé onemocnění [10, 11].

Při vaginismu pacientky typicky udávají různou míru možnosti nebo spíše nemožnosti uskutečnit pohlavní styk, u vážnějších forem popisují snahy o penetraci jako pocit „bušení do zdi“ [20]. Obtíže často trvají mnoho let, existují i pacientky, které mají tento problém celý život [19, 32].

Při získávání anamnézy zjišťujeme, jak dlouho bolest trvá, zda je akutní nebo chronická, jaká je její lokalizace, intenzita a zda je již známa etiologie. Také se dotazujeme, jestli má psychogenní podklad, způsobuje strach, úzkost, depresi, pocit bezmocnosti, zda a jakým způsobem zasahuje do sexuálního života, pátráme po přidružených psychiatrických diagnózách, rodinném a kulturním pozadí [11].

Standardní gynekologické vyšetření není u vaginismu většinou možné. Provádíme aspekci zevního genitálu, k vyloučení provokované vulvodynie je vhodný Q-tip test, hodnotíme hymen, všímáme si jeho rigidity, pokud je to možné, provádíme palpační vyšetření poševního vchodu, při kterém je u vaginismu typický zvýšený tonus levátorů [25].

Vhodné je alespoň základní psycho-sexuální vyšetření pomocí dotazníku [20]. K všeobecnému zhodnocení sexuálních funkcí ženy slouží validovaný dotazník Female Sexual Function Index (FSFI) [27]. Pacientka v něm hodnotí míru své sexuální touhy, vzrušení, schopnost dosažení dostatečné lubrikace, orgasmus, bolestivost a celkovou spokojenost se svým sexuálním životem za poslední čtyři týdny [27]. K podrobnému vyšetření vaginismu a dyspareunie byl vytvořen speciální validovaný Vaginal Penetration Cognition Questionnaire (VPCQ) [13]. Obsahuje 40 otázek, které se vztahují k vnímání vaginální penetrace, sexuálnímu životu, ale také k hodnocení partnerského vztahu [13]. Pacik vytvořil jednoduchý dotazník, kde rozděluje potíže na pocit bolesti a úzkosti, pacientka hodnotí míru obtíží jednotlivých položek na stupnici od 1 do 10, čímž poskytuje vyšetřujícímu přehlednou a rychlou informaci o svém stavu (tab. 1) [19]. U pacientek, které udávají skóre 10 u většiny položek, je zřejmé, že jde o vážný stupeň. Opakované vyplnění dotazníku vede k objektivnímu zjišťování efektu léčby [19].

Vaginismus se rozděluje na primární a sekundární. Při primárním žena nikdy neměla bezbolestivý pohlavní styk, při sekundárním vaginismu byl pohlavní styk komfortní a až následně se stal bolestivým [19].

Vaginismus je klasifikován do 5 stupňů podle schopnosti pacientky nechat se vaginálně vyšetřit (tab. 2) [14, 20]. Míra závažnosti zásadně ovlivňuje úspěšnost a délku léčby, pacientky ve skupině 1 a 2, u kterých je vaginální vyšetření možné, jsou mnohem dříve schopny dosáhnout uspokojivého pohlavního styku než ženy ve skupině 3–5, kde terapie trvá déle a vyžaduje kombinaci přístupů [21].

Pro zajímavost uvádíme opakující se chybné komunikační fráze, se kterými se pacientky setkaly při snaze řešit své potíže. Uváděny jsou v českých i zahraničních diskusních fórech, ale i v odborné literatuře [7, 8, 20] Použití těchto frází jen prohloubí pocit beznaděje a nepochopení potíží. Mezi nejčastější patří: „Dejte si předtím láhev vína“, „Je to jen ve Vaší hlavě“, „Časem se to zlepší“, „Tak si vemte lubrikant“, „Nemůžete se prostě uvolnit?“, „Asi máte problém ve vztahu“, „Nelze Vás vyšetřit, chováte se jako malá“, „Jak chcete otěhotnět, když se nenecháte ani vyšetřit, jak potom porodíte, vždyť Vás manžel s takovouhle brzo opustí“ [7, 8, 20].

TERAPIE

Při léčbě vaginismu se nabízí několik přístupů, které je vhodné kombinovat. Mezi nejpoužívanější patří nácvik dilatace pochvy pomocí poševních dilatátorů, fyzioterapie struktur pánevního dna, psychoterapie, sexuologická konzultace, alternativou je progresivní dilatace pochvy v celkové anestezii a aplikace botulotoxinu do oblasti poševního vchodu. U mírnějších forem je dostačující citlivý přístup a nácvik poševní dilatace, u vážnějších forem je vhodná multioborová spolupráce a případné využití alternativních postupů při vaginálním dilatování [20].

NÁCVIK POŠEVNÍ DILATACE POMOCÍ SADY POŠEVNÍCH DILATÁTORŮ

V souhrnu několika randomizovaných studií, které se zabývaly efektivitou léčby pomocí vaginálních dilatátorů, je přibližně u dvou třetin pacientek dosaženo alespoň nějakého cíle, schopnosti vaginální penetrace, otěhotnění, bohužel ne vždy bezbolestného pohlavního styku [16, 20]. Klinici upozorňují, že prosté doporučení pořídit si sadu dilatátorů se u pacientek míjí účinkem [16]. Podstatný je citlivý a otevřený přístup. Je důležité pacientce vysvětlit, aby si navykla na postupné doteky a tlak v oblasti genitálu [16]. Dilatátory bývají vyrobeny z různých materiálů, mohou být plastové, silikonové nebo skleněné, vhodné je použití lubrikantu (obr. 1). Doporučená délka cvičení je jedna hodina ráno a jedna večer nebo dvě hodiny večer. Konzultace je vhodná po prvním takovém cvičení a při jakémkoliv cvičení, kdy dojde k potížím. Při takovém nácviku je doba potřebná k dosažení možnosti pohlavního styku a schopnosti vaginálního vyšetření udávána okolo šesti měsíců, po dobu dalšího půl roku je doporučená délka cvičení 30–60 minut denně [20]. Při užívání vaginálních dilatátorů je vhodné souběžné dilatování prstem, pacientku a jejího partnera vedeme k trpělivosti, při prvních pokusech o pohlavní styk doporučujeme velmi pozvolný postup [16, 20].

FYZIOTERAPIE PÁNEVNÍHO DNA

Schopnost uvědomit si a relaxovat jednotlivé struktury pánevního dna pomáhá v postupu při vaginálním dilatování. Pacientku je vhodné odeslat k fyzioterapeutovi, který se na práci s pánevním dnem specializuje [20]. Žena se zde naučí relaxovat struktury levátorů, svalů v oblasti poševního introitu, pozornost je rovněž věnována relaxaci konečníku, využívány jsou techniky Mojžíšové. Osvědčily se metody s přímou manuální palpací struktur pánevního dna. Cílem je detekovat přesná místa spouštění spasmů svaloviny, tzv. myoskeletální trigger pointy, následná masáž těchto oblastí uvolňuje svalové napětí a bolestivost [28].

Existuje také možnost využít elektromyografický biofeedback, při kterém je do pochvy zavedena sonda se snímáním stupně napětí svalů pánevního dna, což vede k názornému uvědomění si napjatých struktur a poté k jejich snadnější relaxaci [30].

Fyzioterapie s biofeedbackem ve spojení s dilatátory je i v porovnání s alternativami nejúčinnějším způsobem léčby [33].

PROGRESIVNÍ DILATACE POCHVY A POŠEVNÍHO VCHODU V CELKOVÉ ANESTEZII, APLIKACE BOTULOTOXINU DO OBLASTI POŠEVNÍHO VCHODU

Alternativním přístupem u žen se závažným vaginismem klasifikace 3–5, které nesnesou inzerci dilatátoru ani prstu, je možnost aplikovat botulotoxin do oblasti poševního vchodu a provést dilataci pochvy v celkové anestezii [19]. Pacik popisuje svůj postup, kdy aplikuje v celkové anestezii botulotoxin do oblasti poševního vchodu u čísel 3–5 a 7–9 hodinových ručiček, přední a zadní poševní stěnu vynechává z důvodu případného rizika ovlivnění mikce a defekace [19]. Provádí souběžně opich poševního vchodu lokálním anestetikem a zavádí co nejširší poševní dilatátor. Po probuzení pacientky následuje nácvik zasouvání a vysouvání dilatátoru s efektem lokálního anestetika bez pocitu bolesti. Nakonec je do pochvy umístěn středně velký dilatátor, který má pacientka zavedený při odchodu domů a hlavně také v noci během spánku. Všechny nácviky dilatací doporučuje provádět i s partnerem [19]. Botulotoxin se vstřebá za 2–4 měsíce, pokud dojde jen k částečnému zlepšení, pak je možné celý postup opakovat. K úspěšné léčbě patří dostatečně dlouhé cvičení, stejně jako u samotných dilatátorů je nutné v prvních měsících pracovat minimálně dvě hodiny denně, až ke konci prvního roku se zkracuje doporučená doba na 15–30 minut za den. Je nutné pacientky i jejich partnery vybízet k trpělivosti. Úspěšnost svého postupu Pacik dokládá na souboru 241 pacientek s těžkým vaginismem, kdy bezbolestného pohlavního styku bylo dosaženo u více než 70 % žen během prvních tří měsíců, jen u 3 % pacientek nebylo dosaženo pohlavního styku ani po roce léčby a následných nácviků [19].

PSYCHOTERAPIE, SEXUOLOGICKÁ KONZULTACE, PÁROVÁ TERAPIE

Psychoterapie má dobré výsledky při snaze snížit strach z vaginální penetrace. Psychologický model bolesti je založen na základě strachu a vyhýbání se aktivitám, které bolest způsobují. Vědomé vyhýbání se těmto aktivitám však minimalizuje možnost vyzkoušet si, jestli tato činnost stále způsobuje bolest a cyklicky pak narůstá pocit strachu. Vaginální spasmus je ochrannou reakcí organismu na očekávanou bolest [6].

V průběhu kognitivně-behaviorální terapie (KBT) jsou zjišťovány a pojmenovávány důvody, které vedly u pacientky ke vzniku úzkosti z pohlavního styku, a následně se pracuje na jejich zvládnutí (např. na bolest zaměřená KBT, mindfulness). Tato terapie je zejména vhodná u žen, u kterých převažuje psychogenní složka nebo mají v anamnéze sexuální zneužití, je však doporučována jako podpůrná terapie i u organicky podmíněných forem vaginismu [32].

Sexuologická konzultace a párová sexuální terapie je přínosná pro zlepšení komunikace v páru a porozumění vzájemným sexuálním potřebám a libidu. Navíc může řešit často se vyskytující souběžný sexuální problém na straně partnera, např. předčasnou ejakulaci nebo erektilní dysfunkce [5].

LUBRIKANTY, ANESTETICKÉ KRÉMY

Samotné lubrikanty nevedou k odstranění potíží, ale jsou součástí komplexní léčby. Pokud pacientka necvičí při přirozeně zvýšeném zvlhčení pochvy za současné masturbace či vzrušení, použití lubrikantu, ideálně na silikonové bázi, je nezbytné pro pohodlné zavádění dilatátoru. Lubrikant pak snižuje riziko vzniku poranění, při kterém následný zánět a jeho léčba může nácvik dilatace oddálit či významně prodloužit [16].

SEDATIVA, ANXIOLYTIKA, ANTIDEPRESIVA

Samostatné podávání psychofarmak není ke zvládnutí vaginismu vhodné, ale může být součástí podpůrné léčby. Hypnotika jsou nabízena pacientkám, kterým je doporučováno noční zavedení dilatátoru [19].

HYMENEKTOMIE, EPIZIOTOMIE

Pokud je nemožné uskutečnit pohlavní styk z důvodu příliš rigidního hymenálního prstence, je řešením jeho mechanické rozvolnění, provedení hymenektomie [21].

Chirurgické rozšiřování poševního vchodu, provedení epiziotomie, je pro riziko dalšího jizvení a mutilace genitálu zcela obsolentní metodou, bohužel však existují zmínky, že v některých oblastech světa se stále provádí [19, 24].

VAGINISMUS A REPRODUKCE

Vaginismus má významný vliv na kvalitu života, sociodemografické parametry a má úzký vztah k reprodukčním výsledkům. Ve Švédsku byla provedena rozsáhlá studie analyzující 494 913 žen, které se narodily v letech 1973–1983 a byly sledovány v letech 2001–2009, jestli porodily, nebo zůstaly bezdětné [18]. Z celého souboru byl vaginismus diagnostikován u 2554 žen, tedy u 0,6 %. Pacientky s vaginismem byly v porovnání se zbytkem souboru častěji svobodné, měly vyšší úroveň vzdělání, ale přesto byly méně často zaměstnány, častěji se jednalo o kuřačky, měly významně méně dětí, porodily mnohem častěji císařským řezem z indikace matky, a pokud porodily vaginálně, měly závažnější porodní poranění [18]. Vaginismus může být podkladem tzv. nekonzumovaného manželství a následné sterility [23]. I přesto jsou popsány případy dlouholetých spokojených vztahů, kdy dochází pouze k nekoitálnímu styku a sperma bylo aplikováno do pochvy alternativním způsobem [22].

Část pacientek je léčena pomocí asistované reprodukce. Byla publikována kazuistická sdělení, ve kterých se podle závažnosti potíží lišil přístup k pacientkám. Odběr oocytů je prováděn tradičně u všech žen v celkové anestezii, u pacientek s vaginismem je možnost využít sedaci nebo celkovou anestezii také při provedení embryotransferu, raritně u závažné formy vaginismu byla nutná anestezie i při každém vaginálním ultrazvuku [4].

ZÁVĚR

Vaginismus je pro ženu nepříjemnou součástí života s přímým vlivem na partnerské soužití, celkovou spokojenost a schopnost reprodukce. V gynekologické rovině nebývá erudice dostatečná, vhodná je multioborová spolupráce soustředěná na komplexní biopsychosociální zhodnocení příčin poruchy. K dispozici jsou poté četné terapeutické metody, které zasahují do oboru gynekologie, fyzioterapie, sexuologie, psychoterapie a jsou-li vhodně aplikovány, dokážou pomoci téměř všem pacientkám. Nejčastějším postupem je kombinace vaginální dilatace, psychoedukace, desenzitizace a relaxačního cvičení spolu se sexuální edukací zaměřenou na snížení strachu z penetrace.

Práce byla podpořena projektem číslo LO1611 s názvem „Udržitelnost pro Národní ústav duševního zdraví“ za finanční podpory MŠMT v rámci programu NPU I.

MUDr. Jana Daňková Kučerová

Reprofit International Ostrava

Hornopolní 3322/34

702 00 Moravská Ostrava a Přívoz

e-mail: jana.dankova@reprofit.cz